Trauma Craniocerebral
Sem diagnóstico precoce de lesão craniocerebral, a sobrevivência e o prognóstico do paciente é pobre. A hipoxemia e a hipotensão podem aumentar a mortalidade em doentes com lesões craniocerebral.
As seguintes condições são potencialmente perigosas mas difíceis de diagnosticar e tratar nos cuidados primários. É importante tratar com o melhor da sua experiência e condição. Classificar e tratar a vítima de acordo com os seus ferimentos.
Lesão epidural aguda – sinais básicos.
Mudança de consciência para coma com rápida deterioração ;
Hemorragia da artéria meníngea média com rápido aumento da pressão intracraniana;
hemiparesia contralateral com pupila ipsilateral fixa.
Hematoma subdural agudo – coágulo no espaço subdural com grave contusão localizada de tecido cerebral. A causa é um rasgão da veia de ligação entre o córtex e a dura-máter.
O tratamento é cirúrgico e descompressão por perfuração o mais rápido possível
Os seguintes casos devem ser tratados de forma conservadora, uma vez que é pouco provável que a cirurgia melhore o resultado neste momento
fracturas da base do crânio – contusões nas pálpebras (olhos de panda) ou nódoas negras da mastoide (sinal de batalha), fugas de líquido cerebrospinal no ouvido e nariz;
Contusão cerebral – alterações transitórias na consciência;
Fractura craniana deprimida – pedaços partidos do crânio podem perfurar a dura-máter e o tecido cerebral.
Hematoma intracerebral – mais frequentemente visto como uma lesão aguda ou secundária a uma contusão cerebral.
As falhas mais comuns no diagnóstico e ressuscitação de lesões craniocerebral são
Falha na administração da ressuscitação inicial de forma atempada e não atribuição de prioridades;
Não identificação da lesão craniana subjacente;
Não realização de um exame neurológico básico do paciente;
Não reexaminar o paciente se a condição se deteriorar;
Gestão de lesão craniocerebral
Uma vez estabilizadas as vias aéreas, a respiração e a circulação (se for possível uma travagem cervical), é importante monitorizar e registar o estado neurológico do paciente, para além dos parâmetros dos sinais vitais. Pode ser realizada uma pontuação de coma em Glasgow:
Resposta de abertura dos olhos Pontuação Resposta verbal Pontuação Resposta motora Pontuação
Abertura automática dos olhos 4 Resposta correcta 5 Movimenta-se de acordo com as instruções 6
Abre os olhos em chamada 3 Resposta errada 4 A dor de apunhalamento pode ser localizada 5
Abre os olhos com ferrão 2 Conversa sem sentido 3 Evita ferrão 4
Não abre os olhos 1 Só consegue articular 2 Hiperextendências 3
Não consegue falar 1 Reacção de hiperextensão 2
Incapacidade de movimentação 1
Uma pontuação GCS de ≤8 indica lesão craniana grave;
GCS 9-12 indica lesão craniofacial moderada;
GCS 13-15 indica uma lesão craniocerebral ligeira.
A deterioração da lesão craniocerebral pode ser devida a hemorragia activa.
Pupilas desiguais ou dilatadas de ambos os lados indicam um aumento da pressão intracraniana.
Notar os três principais sinais de aumento da pressão intracraniana: dor de cabeça; vómitos; e edema papilífero do nervo óptico.
Em adultos com lesão craniocerebral, os danos no crânio ou tecido cerebral nunca são uma causa directa de hipotensão.
A sedação deve ser evitada em doentes com lesão craniocerebral. Isto porque a sedação não só interfere na determinação do estado de consciência, como também pode desencadear hipercapnia (a sedação pode causar respiração lenta e levar à retenção de CO2).
A reacção de Cushing é uma reacção específica a um aumento súbito da pressão intracraniana. Indica uma fase avançada da doença e um mau prognóstico. Os sinais clínicos incluem: pulso lento, respiração lenta e tensão arterial alta (duas lentas e uma alta).
As opções básicas de gestão para lesões craniocerebral graves incluem
Entubação endotraqueal, ventilação mecânica, hiperventilação (PCO2 a 4,5-5 Kpa). Isto irá reduzir temporariamente o volume de sangue intracraniano e reduzir a hipertensão intracraniana;
Sedação e, se necessário, inotrópicos;
consumo adequado de líquidos, mas não excessivo, e diuréticos;
Elevação da cabeça em 20%;
Prevenção de temperatura corporal elevada.
Lesão da medula espinal
A incidência de lesão nervosa em doentes com lesões múltiplas é muito mais elevada do que o esperado. As lesões mais comuns incluem danos nos nervos que inervam os dedos, danos no plexo braquial e danos na medula espinal.
É realizado um exame inicial para determinar a condição básica do paciente; ABCDE.
O doente com lesão medular deve ser examinado numa posição neutra (sem flexão, extensão ou rotação) e sem qualquer movimento espinal. Nesses pacientes: viragem axial, travagem apropriada (travagem linear, cinta cervical, saco de areia), posição neutra durante o transporte.
Se houver lesão vertebral (que pode mascarar lesão da medula espinal), notar: sensibilidade local, deformidade da coluna vertebral e lesão “step” posterior, edema (inchaço);
Manifestações clínicas de lesão da coluna cervical.
dispneia (respiração à base de diafragma – verificar a respiração paradoxal), hipotonia, perda de reflexos (verificar esfíncter rectal), hipotensão com bradicardia (mas sem hipovolemia)
Coluna cervical: Se disponível, todos os pacientes suspeitos de terem uma lesão da coluna cervical devem ter radiografias da coluna cervical anteroposterior e lateral para visualizar claramente a articulação atlantoaxial, para além das radiografias iniciais. Todas as sete vértebras cervicais devem ser apresentadas em radiografias cervicais anteroposteriores e laterais.
Traumatismo extremo
O exame inclui os seguintes itens.
Cor e temperatura da pele, pulsações arteriais terminais, localização de abrasões e hemorragias, presença de deformidades nos membros, movimentos activos e passivos ;
movimentos paradoxais e fricções ósseas; o nível de dor atingido pela lesão.
Objectivos de gestão de lesões extremas.
Assegurar o fluxo de sangue para tecidos distais, prevenir infecções e necroses cutâneas, prevenir lesões do nervo periférico.
Pontos especiais para lesões nas extremidades.
A hemorragia activa deve ser interrompida por pressão directa e não deve ser utilizado um torniquete. Isto acontece porque o torniquete pode ser inadvertidamente esquecido para ser libertado e isto pode causar danos isquémicos.
Fracturas abertas: Qualquer lesão nas proximidades da fractura deve ser considerada como uma lesão contaminada. Os princípios de gestão incluem: hemostasia, bandagem e imobilização, analgesia ;
A síndrome do compartimento fascial é uma série de síndromes causadas pelo aumento da pressão dentro do espaço fascial. O aumento da pressão dentro do espaço fascial pode comprimir os vasos sanguíneos e os nervos periféricos na área adjacente. Como resultado de uma perfusão sanguínea restrita e danos nos nervos periféricos, pode eventualmente resultar em necrose isquémica muscular e limitação funcional.
(i) Um historial de lesões como o esmagamento do membro afectado, com inchaço generalizado e dores fortes;
(ii) Aumento do tom dos membros e dores de pressão significativas;
(iii) Movimento muscular deficiente;
④Passive puxando a dor nos músculos do membro;
⑤ Disfunção do tronco nervoso do membro, com distúrbio sensorial anterior ao distúrbio motor.
O diagnóstico é confirmado pela presença de ②, ③ e ④ acima.
Gestão precoce: travagem, sem massagem, sem elevação do membro afectado
Gestão do membro ferido: fasciotomia precoce e descompressão. Descompressão adequada.
As consequências da síndrome do compartimento fascial são frequentemente subestimadas e devem ser tomadas com uma pitada de sal.
Indicações para descompressão por fasciotomia: história definitiva; mioglobina urinária (positiva) ou teste sanguíneo oculto de urina (positivo); envolvimento de mais do que um compartimento fascial no membro, bolhas, correspondentes défices motores.
Prevenção da insuficiência renal: correcção da desidratação e do choque; aplicação de fármacos alcalinos: preferencialmente bicarbonato de sódio; aplicação de diuréticos precoces: manitol, furosemida, etc. Hesperidina de sódio: para além de reduzir a pressão dos tecidos, o seu efeito anti-inflamatório é 7 vezes mais forte do que o da hidrocortisona.
Lesão do tecido hipóxico: A síndrome do compartimento fascial tem sobretudo um aumento da pressão intramuscular e um fluxo sanguíneo local deficiente, comummente visto em doentes com hematomas intramusculares, paredes de pedra, fracturas ou amputações. Se a pressão de perfusão (pressão arterial sistólica) for baixa, um ligeiro aumento da pressão intramuscular pode causar hipoperfusão. À temperatura corporal normal, quando a tensão arterial sistólica é de cerca de 80 mmHg, o fluxo sanguíneo dos membros e a perfusão começam a diminuir.
O membro isolado deve ser envolto em gaze esterilizada humedecida com soro fisiológico e armazenada num saco plástico esterilizado. Se não congelado, o tempo limite para a sua utilização é de 6 horas após o ferimento; se congelado, o tempo limite pode ser alargado para 18-20 horas após o ferimento.
As lesões de reperfusão são frequentemente graves: se a hipoxia local (alta pressão intramuscular, baixa pressão arterial) estiver presente durante mais de 2 horas, a reperfusão pode levar a danos vasculares extensos. É por isso que se efectua a descompressão precoce. As síndromes do compartimento fascial do antebraço e dos membros inferiores são particularmente perigosas.
Queimaduras
A gestão prioritária do doente queimado é a mesma que para outros doentes traumatizados
Procedimentos de exame: vias respiratórias, respiração (notar lesão por inalação e deterioração rápida das vias respiratórias), circulação (fluidos), exame neurológico (notar a presença de síndrome do compartimento fascial), exame geral (área de queimadura).
A fonte da queimadura é importante, por exemplo, fogo, água quente, parafina, parafina, etc. As queimaduras eléctricas são frequentemente mais graves depois de terem ocorrido. Lembre-se de que os danos cutâneos e musculares podem levar a uma insuficiência renal aguda.