A avaliação da perda óssea de recontorno do joelho é baseada em resultados radiográficos e no que se vê durante a cirurgia de revisão. Os princípios de tratamento variam de acordo com os critérios de encenação. Gross classifica a perda óssea como contida ou não contida, sendo que a primeira não envolve a borda cortical e trata pequenos defeitos apenas com cimento ósseo ou com parafusos; a segunda requer reparação com enxerto ósseo granular homogéneo dependendo da localização e tamanho da perda óssea, e a segunda com enxerto ósseo estrutural ou vários reforços personalizados (ilustrado). Para perdas ósseas limitadas, tais como um planalto tibial unilateral ou um único côndilo femoral, podem ser utilizados enxertos ósseos ou cunhas ajustáveis. Para grandes perdas ósseas da tíbia, podem ser utilizados sistemas convencionais de revisão, tais como almofadas espessas de polietileno e placas de compressão para reconstrução. Para defeitos superiores a 40mm, é necessário um enxerto ósseo estrutural ou uma reconstrução protética feita à medida. Para defeitos femorais maiores que 10mm, é necessário um enxerto ósseo. O Anderson Orthopaedic Research Institute (AORl) realizou uma tipologia baseada em radiografias frontais e laterais do joelho, com os seguintes critérios tipológicos e princípios de tratamento para cada tipo: Tipo 1 (F1 e T1, não envolvendo o osso do côndilo da haste), um pequeno defeito ósseo que não põe em perigo a estabilidade da prótese de revisão. A radiografia não mostra nenhuma subsidência da prótese, nenhuma osteólise sob a prótese, contorno femoral normal e linha articular, prótese tibial na cabeça da fíbula e côndilo da haste intacta acima. A gestão não requer cimento ósseo, reforço ou intervenção de implantes estruturais, mas se a remoção intra-operatória da prótese causar um pequeno defeito ósseo esponjoso, é necessário o tratamento com cimento ósseo ou enxerto ósseo. Tipo 2 (F2 e T2, perda óssea envolvendo a extremidade seca do côndilo), perda óssea na extremidade seca do côndilo. Ocorre frequentemente no côndilo femoral único ou (e) no planalto tibial e mostra sinais radiográficos de elevação na linha articular, desfocagem do perfil do côndilo femoral e densidade tibial reduzida com a prótese tibial ao nível ou abaixo do nível da cabeça fibular. O cimento ósseo, reforço e enxerto ósseo são necessários para restaurar os níveis normais da linha da articulação. Uma prótese de revisão com haste e reforço é preferível para aliviar o stress na interface osso-implante e pode ser suplementada com cimento ósseo, implantes autógenos ou homoenxertos. Em casos de perda óssea com granuloma, osso frouxo ou lesões osteoscleróticas marginais, a revisão requer desbridamento para osso esponjoso viável, excisão do osso necrótico ou esclerótico, preservação do osso esponjoso para cimento ou enxerto ósseo sempre que possível, e reforço para assegurar 50% de contacto com o osso hospedeiro para evitar a subsidência da prótese. Tipo 3 (F3 e T3, perda segmentar da extremidade condilar seca), onde a perda óssea envolve o côndilo femoral ou (e) parte do planalto tibial e pode ser acompanhada por avulsão bilateral dos ligamentos colaterais ou patelares. raio-x mostra o movimento do implante femoral para o nível supracondiliano, movimento ou subsidência da prótese tibial e perda da linha condilar. É frequentemente devido a osteólise grave, perda médica devido a múltiplas revisões, e fracturas supracondilianas protéticas articuladas. É necessário um reforço com mais de 1 cm de espessura ou um implante ósseo idêntico para preencher, juntamente com um implante de fixação protética adequado para substituir a perda óssea e/ou ligamento instável. O New York Hospital for Special Surgery (HSS) classifica a perda óssea nos seguintes 5 tipos: 1. perda óssea em cápsula, que ocorre frequentemente quando o cimento ósseo é utilizado para unir a prótese, o cimento ósseo penetra no osso circundante e é distribuído numa cápsula, quando a prótese é removida o cimento ósseo é removido juntamente com o osso circundante, formando uma perda óssea em cápsula; osteólise focal ou granuloma que cresce no osso pode causar perda óssea focal, que pode fundir-se numa cavidade. A perda óssea pode ser preenchida com cimento ósseo, osso removido intra-operatoriamente ou osso autólogo, com uma mistura de osso autólogo e homogéneo para grandes áreas. 2. perda óssea no planalto ou côndilo, geralmente causada por sobrecarga assimétrica com base no mau alinhamento articular, perda da tíbia em forma de cunha ou colapso do fémur distal. Para a perda de inclusão, é utilizado um enxerto ósseo granular autógeno ou homogéneo, com uma prótese de caule seleccionada para transferir a carga de pressão através da área de perda para a cavidade medular; para a perda de não inclusão, pode ser seleccionado um reforço em forma de cunha de tamanho apropriado e, se necessário, podem ser utilizados implantes ósseos homogéneos. 3. a perda óssea em forma de cavidade central é geralmente vista como perda óssea em forma de túnel após a remoção de uma prótese de caule. A margem cortical está intacta. Osso granulado e/ou osso co-integrado podem ser utilizados para reforçar o contacto entre a prótese de revisão e o osso hospedeiro, com reforços opcionais para a perda combinada em forma de cunha. 4. perfuração e fractura são comuns em múltiplas revisões, onde a remoção da prótese sobre uma base óssea fraca causa perfuração ou fractura do fémur distal ou da tíbia superior. No caso de perfuração, deve ser escolhida uma prótese de haste longa, com a ponta da haste a exceder a perfuração em mais de 3cm; em fracturas graves, é necessária fixação interna para manter a forma e posição normais do osso, e é escolhida uma prótese de caule de aço para transmitir a carga de pressão para a fractura, combinada com implantes ósseos autógenos ou homogéneos para reforçar a perfuração e a cicatrização da fractura. A perda segmentar do osso é comum devido a múltiplas revisões que causam danos vasculares, resultando na perda isquémica de um grande pedaço de osso; mais isquemia óssea causada por uma fractura supracondiliana do fémur após TKA, resultando no colapso de um grande pedaço de osso e mau alinhamento. É necessário o mesmo implante ósseo, intervenção de implante por medida ou ajustável; se combinado com uma perda dos ligamentos de suporte, é necessário um implante restritivo ou dispositivo de dobradiça para restaurar a estabilidade da articulação. Os defeitos ósseos são extremamente comuns durante a revisão do joelho, e mesmo as substituições não condilares podem por vezes ser seguidas por defeitos ósseos assimétricos. A fim de evitar problemas inesperados durante a operação, é importante preparar bem o joelho antes da operação. O cirurgião deve assegurar que uma variedade de materiais esteja prontamente disponível, incluindo vários espaçadores moldados, osso de aloenxerto, módulos engrossados, próteses especiais, etc. (i) Cimento ósseo: É frequentemente utilizado em conjunto com enxertos ósseos, reforços e próteses. Só o cimento ósseo é limitado à perda óssea contida de menos de 5 mm de altura e pode ser suplementado com telas ou parafusos; para perdas ósseas superiores a 5 mm de altura ou envolvendo mais de metade do planalto tibial de cada lado, a natureza não contida do cimento ósseo impede que este seja efectivamente pressurizado, tornando difícil fundir o cimento ósseo com a interface óssea hospedeira, com linhas osteoporóticas na interface que aparecem nas radiografias no período pós-operatório precoce. Ritter comparou a aplicação de cimento ósseo sozinho com a de uma tela ou parafuso e não encontrou diferença significativa, com uma taxa de 23% de linhas osteoporóticas. (ii) Reforço: Existem dois tipos de reforço: combinado e feito à medida integrado com a prótese. Os reforços feitos à medida têm as vantagens de uma boa resistência, menor susceptibilidade ao afrouxamento e à produção de menos partículas de desgaste, mas a precisão da avaliação pré-operatória é estritamente necessária. O osso precisa de ser removido até ao nível da base da perda óssea, para que o implante esteja em estreito contacto com ambos os côndilos para restaurar o nível normal da linha articular. A revisão é limitada pela disponibilidade de uma vasta gama de próteses. Com o desenvolvimento de reforços de combinação ajustáveis, a utilização de reforços feitos à medida diminuiu. Os reforços ajustáveis estão disponíveis numa gama de espessuras e o tamanho e forma adequados podem ser usados para restaurar a linha e estabilidade das articulações até 16mm de espessura e podem ser aumentados com colagem de cimento ósseo para preencher perdas ósseas graves. Denham foi o primeiro a utilizar reforços em forma de cunha de polietileno para preencher com sucesso a perda óssea peri-trocantérica, evitando a necessidade de remover osso saudável nas proximidades da articulação. Pequenos defeitos anteriores no fémur distal podem ser preenchidos com cimento ósseo; defeitos distais e posteriores, com reforço. Seleccionar uma prótese de tamanho e espessura adequados. Geralmente, 5 mm posteriores podem ser suficientes, mas por vezes podem ser necessários 10 mm distalmente. a espessura necessária deve ser julgada de acordo com a flexão e extensão da articulação do joelho, e a linha articular deve ser mantida constante. (iii) Enxerto ósseo: As duas principais aplicações clínicas são o enxerto ósseo autógeno e homogéneo. O osso autólogo tem propriedades osteogénicas, osteoblásticas, osteoindutoras e osteomédicas, pelo que se funde rapidamente após a implantação, não é facilmente reabsorvido, não espalha doenças e não tem rejeição imunogénica. A fonte óssea pode ser osso ressecado intra-operatoriamente ou volume ilíaco autólogo. No entanto, o seu volume ósseo é pequeno e a tomada do osso ilíaco tem certas complicações. Com o estabelecimento de um banco ósseo, a enxertia óssea autóloga tornou-se gradualmente um adjunto. A sua utilização limita-se apenas a pequenas perdas ósseas contidas, para grandes perdas ósseas necessita de ser usada em conjunto com osso homoenxerto. O osso homograft não é limitado em volume ósseo e pode ser cortado em várias formas para se conseguir a fusão com o enxerto através da substituição rastejante do osso hospedeiro. No entanto, o osso homoenxerto é apenas osteo-mediado e pode ser reabsorvido durante a revascularização do local do implante, sujeito a rejeição imunológica, resposta mecânica ao stress, estabilidade de contacto entre o implante e o osso hospedeiro e escolha do dispositivo de fixação interna. Durante a fusão do osso do implante com o osso hospedeiro, o enxerto é frágil e susceptível a fractura ou colapso, resultando na ruptura da integridade articular. Para além da fractura, complicações pós-operatórias podem incluir infecção, não união da interface, osteólise e luxação articular. Os factores de risco incluem mau estado geral do paciente, focos de infecção no compartimento distal, abcessos cutâneos localizados, revisões múltiplas, infecção antes da revisão, enxerto ósseo segmentar grande, e procedimentos longos e complexos. Os enxertos ósseos homogéneos incluem pequenos enxertos ósseos em flocos e grandes enxertos ósseos estruturais. A fonte óssea é principalmente a cabeça femoral removida durante a THA em pacientes com artrite degenerativa, que retém 75% da sua força apesar de ser frequentemente de idosos; para grandes perdas ósseas devido a múltiplas revisões, fracturas supracondilianas não ligadas do fémur, excesso osteolítico progressivo e outros casos que requerem enxerto ósseo segmentar completo, o osso pode ser retirado do cadáver, congelado e esterilizado para utilização. O enxerto ósseo granulado por si só está limitado à perda óssea contida e quando a prótese de revisão tem suporte ósseo suficiente. Tem a vantagem de uma fusão mais rápida e mais completa e menos complicações do que os grandes enxertos ósseos estruturais. Grandes homoenxertos estruturais podem preencher uma vasta gama de perdas ósseas, principalmente nos casos em que o côndilo femoral não pode ser preenchido com um reforço (distal ou posterior cerca de 1 cm), onde o planalto tibial tem uma perda óssea unilateral superior a 2 cm ou onde a perda óssea bilateral não pode ser preenchida com um reforço e implantes espessos de polietileno). Durante o processo de enxerto ósseo, se o enxerto ósseo estrutural não se ajustar completamente ao osso hospedeiro apesar da sua forma, pode ser suplementado com pequenos pedaços de aloenxerto ou enxerto ósseo autógeno para facilitar o contacto próximo e a fusão do osso estrutural com o osso hospedeiro. No entanto, esta fusão é incompleta e precisa de ser complementada com cimento ósseo, reforço, implantes lamelares, parafusos, placas, arames e próteses com haste para fixar o enxerto ósseo estrutural, dos quais as próteses com haste são particularmente importantes. O sucesso do enxerto ósseo depende da fusão atempada do osso hospedeiro e da interface do enxerto e da capacidade de suportar a carga corporal sem fractura ou dor após o enxerto. Vários relatórios mostraram que a fusão completa do osso granulado pode ser alcançada. A densidade óssea é aumentada e o alinhamento, estabilidade e dor das articulações são significativamente melhorados; a estabilidade, função e dor dos joelhos dos grandes enxertos ósseos estruturais são significativamente aliviadas. A escolha de uma prótese de revisão na gestão da perda óssea Em princípio, uma prótese menos restritiva e mais estável é escolhida na gestão da perda óssea. Para perdas ósseas AORI tipo l, a prótese original ou protótipo está disponível; AORI tipo 2 e 3 requerem uma prótese com caule: para perdas ósseas graves, a utilização de prótese pós-estável não funciona, pode escolher uma prótese restritiva de torneamento interno e externo; para aqueles com defeitos ligamentares, é necessário escolher uma prótese personalizada ou tipo dobradiça. As próteses de rotação interna e externa restritivas e as próteses giratórias articuladas podem aumentar o stress na interface entre o osso hospedeiro e o enxerto e promover a fusão na interface. As próteses Stemmed são classificadas como personalizadas ou ajustáveis dependendo da natureza da haste. O diâmetro e comprimento da haste está intimamente relacionado com a estabilidade do enxerto fixo, com hastes de comprimento curto ou médio disponíveis quando o coto é de boa qualidade. As próteses de restrição interior e exterior e articuladas requerem um caule de comprimento médio ou maior para manter uma boa estabilidade. Os caules feitos à medida estão geralmente disponíveis apenas em 1 ou 2 diâmetros e 50-120mm de comprimento. Quando é necessário um grande enxerto ósseo ou enxerto ósseo segmentar, os caules feitos à medida não podem satisfazer os requisitos. As próteses estaminais ajustáveis estão disponíveis numa variedade de comprimentos e diâmetros. O comprimento e diâmetro adequados reduzem a carga de pressão na interface entre o enxerto e a prótese, encaixam na cavidade medular sem necessidade de cimento ósseo, e a fixação de pressão aumenta a carga de pressão na interface entre o enxerto e o osso hospedeiro para facilitar a fusão. Se o caule é cimentado ou montado sob pressão depende da natureza do caule, mas também da qualidade do osso que suporta a prótese e do grau de alinhamento da prótese. Quando a cavidade medular é ramificada ou a epífise é fracturada e deformada, a fixação ajustada sob pressão pode causar um mau alinhamento das articulações, pelo que a fixação do cimento ósseo é necessária para criar uma protecção contra o stress para a extremidade inferior do côndilo da prótese. Além disso, a experiência do cirurgião é um factor importante na selecção da prótese de revisão.