Uma fractura do processo odontoide é uma lesão grave que envolve a estabilidade da região atlantoaxial e é responsável por aproximadamente 10% das lesões da coluna cervical. Tem também uma elevada incidência de não união devido à sua anatomia única, e a presença de factores de instabilidade pode levar a um atraso agudo na compressão da medula cervical que pode ser fatal.
Fracturas da dentição pivotal espinal – Causas
Muitas vezes causado por forças externas à cabeça e ao pescoço em diferentes direcções.
Patogénese.
Uma fractura do processo pontine é causada por uma força externa à cabeça e pescoço em diferentes direcções. Uma fractura do processo pontine causada por flexão violenta (mais comum), supinação e rotação da cabeça e pescoço é geralmente acompanhada por deslocamento da articulação atlantoaxial. Deve portanto ser clinicamente observado para evitar diagnósticos falhados.
Fractura de odontoide pontina – Sintomas
Apresentação clínica.
Os sinais e sintomas clínicos são semelhantes aos dos casos ligeiros a moderados de luxação atlantoaxial e são dominados por dor no pescoço com pressão localizada, movimento restrito (especialmente rotação do pescoço) e posição de repouso forçado da cabeça com as mãos. Deve ser dada atenção à presença de concomitância e outras lesões. Nos casos não associados à luxação atlantoaxial, normalmente não há compressão medular cervical; no entanto, um manuseamento e tratamento inadequados podem levar a consequências adversas e devem ser notados.
As fracturas odontoidais simples podem geralmente ser divididas em três tipos, como se segue.
1. tipo I: As fracturas apicais odontoidais de tipo I são incomuns e podem ser o resultado de uma avulsão ligamentar pterigóides. Como o ligamento apical da odontoide está ligado à parte apical da odontoide com dois ligamentos pterigóides oblíquos, a maioria das fracturas nesta área são estáveis com linhas de fractura oblíquas e a incidência é de cerca de 5%, e a sua estabilidade pode ser confirmada por extensão e flexão em raios X laterais de potência. A maioria destas fracturas não são deslocadas, resultando em menos complicações e num melhor prognóstico.
2. tipo II: A fractura lombar do processo odontoide é comum e representa cerca de 70% das fracturas odontoidais simples, principalmente devido à violência da flexão lateral da cabeça. Este tipo de fractura também pode ser causado por forças de extensão posteriores, mas raramente por violência suprema. A taxa de cicatrização é cerca de 1/4 da deste tipo devido ao deficiente fornecimento de sangue à área e, portanto, uma maior percentagem de fracturas requer cirurgia.
Tipo III: As fracturas do tipo III com a linha de fractura na base do processo odontóide têm uma incidência de cerca de 25%; são causadas principalmente pela violência da flexão da cabeça e do pescoço; a linha de fractura estende-se frequentemente até à parte superior das vértebras cardeais e da articulação atlanto-axial. No entanto, a fractura é mais estável e o prognóstico é geralmente bom na ausência de uma cura deficiente.
Recentemente, alguns estudiosos propuseram uma fractura de tipo IV, em que uma fractura cominutiva ocorre na linha de fractura no topo de uma fractura de tipo III; isto é mais difícil de tratar e o prognóstico é menos favorável.
Complicações.
A ligação da odontoide não é incomum na prática clínica e é a complicação mais comum das fracturas odontoidais. A ligação da odontoide é particularmente comum nas fracturas do tipo II, onde a linha de fractura passa através da cintura odontoidiana, principalmente porque a fractura é susceptível de luxação devido à tracção dos ligamentos apical e pterigóides da odontoide, que podem separar a fractura e o empurrão do ligamento transversal posterior, que também a pode deslocar. Além disso, os tecidos ligados ao aspecto lombar do processo odontoideo incluem dois ligamentos colaterais de anterioridade, sendo a outra extremidade ligada à massa lateral da cervical 1. Quando uma fractura do processo odontoideo ocorre na base do processo odontoideo, estes ligamentos podem causar uma separação entre a extremidade da cabeça da fractura e a extremidade do corpo vertebral da cervical 2. Além disso, a actividade de extensão e rotação das articulações cervicais 1 a cervicais 2 transmitidas ao local da fractura é também um factor de descontinuidade.
Diagnóstico.
As principais bases para o diagnóstico de uma fractura odontóide fulcral são.
1. deve ser feito um historial detalhado dos traumas.
2. a apresentação clínica é principalmente cervical e é dada atenção à posição forçada da cabeça e pescoço.
3. os testes de imagem são importantes para confirmar o diagnóstico e a tipagem. As radiografias e tomografias convencionais podem fornecer imagens claras (a posição aberta é particularmente importante); a TC e a RM não só ajudam a mostrar a linha de fractura, mas também facilitam a observação do estado do ligamento atlantoaxial transversal. O grau de deslocamento da fractura deve ser notado ao ler os filmes, uma vez que a cura é muitas vezes atrasada se o deslocamento for superior a 5 mm.
Além disso, um alargamento do espaço cervicofaríngeo (a distância entre a parede faríngea posterior e o corpo da 3ª vértebra cervical, normalmente dentro de 4mm) também pode ser utilizado como base de julgamento. O diagnóstico não é difícil com base em radiografias, tomografias e ressonância magnética.
Diagnóstico diferencial.
Para além de outras lesões do segmento cervical superior, o principal diferenciador é a hipoplasia congénita da dentição.
Fracturas odontoidais deontina – investigações
A imagem desempenha um papel importante na confirmação do diagnóstico e na encenação. As radiografias e tomografias convencionais fornecem uma imagem clara (a posição aberta é particularmente importante); a TC e a RM não só ajudam a visualizar a linha de fractura, mas também o estado do ligamento atlantoaxial transversal, e o grau de deslocamento da fractura deve ser notado ao ler o filme.
Além disso, um alargamento do espaço cervicofaríngeo (ou seja, a distância entre a parede faríngea posterior e o corpo da 3ª vértebra cervical é normalmente de 4mm ou menos) pode também ser utilizado como base de julgamento. O diagnóstico não é difícil com base em radiografias, tomografias e ressonância magnética.
Fractura do processo pontine – Tratamento
1. tratamento não cirúrgico
(1) Indicações: O tratamento não operatório é geralmente seguro, estável e simples para casos não deslocados de Tipo I, Tipo II e Tipo III.
(2) Operação específica: A faixa Glisson ou tracção craniana com um peso de 1,5 a 2 kg é apropriada imediatamente após a admissão, não a exagere para evitar uma cicatrização retardada. Após 1 a 2 semanas de tracção, são tiradas radiografias de cabeceira para observar o alinhamento da linha de fractura. Após 3 a 6 semanas de tracção contínua, o gesso cabeça-cabeça-toráxi ou dispositivo Halo pode ser substituído (este último é mais comummente utilizado no estrangeiro, mas é difícil promovê-lo na China), e depois levantar-se gradualmente e movimentar-se.
2.Surgical tratamento: Cerca de 1/3 dos casos requerem tratamento cirúrgico.
(1) Indicações: É utilizado principalmente para fracturas do tipo II com deslocamento ou fracturas do tipo III com formação pseudo-articular e cicatrização retardada das fracturas.
(2) Operação específica: pode ser utilizada uma abordagem anterior através da cavidade oral ou através do pescoço. Para fracturas recentes, a fixação interna com parafusos finos (1 ou 2) é maioritariamente escolhida. Para fracturas antigas que não curam, é possível a fusão atlantoaxial, quer anterior ou posterior, quer através de uma abordagem anterior lateral.