A doença cardíaca aterosclerótica coronária é uma condição cardíaca causada por lesões ateroscleróticas nos vasos coronários que estreitam ou bloqueiam a luz dos vasos, resultando em isquemia, hipoxia ou necrose do miocárdio, frequentemente referida como “doença coronária”. No entanto, a doença arterial coronária pode ter um âmbito mais vasto e incluir inflamação, embolia, etc., que causam estreitamento ou oclusão da luz. A Organização Mundial de Saúde classifica as doenças coronárias em cinco categorias clínicas principais: isquemia miocárdica assintomática (doença arterial coronária oculta), angina de peito, enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca isquémica (doença cardíaca isquémica) e morte súbita. Na prática clínica, dividem-se frequentemente em doença coronária estável e síndromes coronárias agudas.
1. tratamento de doenças coronárias
(1) Mudanças de estilo de vida
Deixar de fumar e limitar o álcool, dieta pobre em gorduras e sal, exercício físico apropriado, controlo de peso, etc.
(2) Tratamento medicamentoso
antitrombótico (antiplaquetário, anticoagulação), reduzir o consumo de oxigénio do miocárdio (beta-bloqueadores), aliviar a angina de peito (nitratos), modulação lipídica e estabilização da placa (modificadores de lípidos de estatina).
(3) Terapia de reconstrução do fluxo sanguíneo
Isto inclui intervenções (angioplastia de dilatação endovascular por balão e endoprótese) e cirurgia de revascularização do miocárdio. O tratamento farmacológico é a base de todo o tratamento. O tratamento intervencionista e cirúrgico é também seguido de medicação padrão a longo prazo. Para o mesmo doente, a medicação pode ser idealmente controlada numa fase da doença, enquanto que noutra fase a medicação por si só é frequentemente ineficaz e precisa de ser combinada com procedimentos intervencionais ou cirúrgicos.
2. terapia com medicamentos
O objectivo é aliviar os sintomas, reduzir ataques de angina e enfarte do miocárdio; retardar o desenvolvimento de lesões ateroscleróticas nas artérias coronárias e reduzir as mortes por doença coronária. O tratamento medicamentoso padrão pode reduzir eficazmente a taxa de mortalidade e a ocorrência de eventos reisquémicos em doentes com doenças coronárias, e melhorar os seus sintomas clínicos. Para alguns pacientes com obstrução grave ou mesmo completa de lesões vasculares, a terapia de revascularização por cima do tratamento farmacológico pode reduzir ainda mais a mortalidade dos pacientes.
(1) Drogas nitratadas
Os principais medicamentos nesta categoria são: nitroglicerina, nitrato de isosorbido (alívio da dor cardíaca), isosorbido 5-mononitrato, preparados de nitroglicerina de longa acção (pomada de nitroglicerina ou adesivo de pasta de borracha), etc. Os nitratos são utilizados rotineiramente em doentes com angina estável. A nitroglicerina sublingual ou um aerossol de nitroglicerina pode ser utilizado durante um ataque de angina. Para pacientes com enfarte agudo do miocárdio e angina instável, os fármacos são administrados primeiro por via intravenosa e depois mudados para manchas orais ou cutâneas quando a condição estabiliza e os sintomas melhoram, e podem ser descontinuados quando a dor desaparece completamente. Os nitratos podem ser resistentes ao uso contínuo e a sua eficácia diminui. Podem ser tomados a intervalos de 8 a 12 horas para reduzir a resistência às drogas.
(2) Drogas antitrombóticas
Incluindo medicamentos antiplaquetários e anticoagulantes. Os medicamentos antiplaquetários incluem principalmente aspirina, clopidogrel (bolívar), tirofibã, etc., que podem inibir a agregação plaquetária e impedir a formação de coágulos sanguíneos e o bloqueio dos vasos sanguíneos. A aspirina é o medicamento de eleição, com uma dose de manutenção de 75-100 mg por dia, e deve ser tomada a longo prazo por todos os pacientes com doença arterial coronária sem contra-indicações. Um efeito secundário da aspirina é a irritação do tracto gastrointestinal e deve ser utilizado com precaução em doentes com úlceras gastrointestinais. O clopidogrel oral diário deve ser mantido após a intervenção coronária, geralmente durante 6 meses a 1 ano.
Os anticoagulantes incluem heparina regular, heparina de baixa molecular, Juanda heparina sódica e bivalirudina. São normalmente utilizados na fase aguda de angina de peito instável e enfarte do miocárdio, e durante os procedimentos intervencionais.
(3) Drogas fibrinolíticas
Os medicamentos trombolíticos incluem principalmente estreptoquinase, uroquinase, activador do fibrinogénio tipo tecido, etc., que podem dissolver o trombo formado na oclusão coronária, abrir o vaso sanguíneo e restaurar o fluxo sanguíneo, e são utilizados em ataques de enfarte agudo do miocárdio.
(4) β-bloqueadores
β-bloqueadores são utilizados para prevenir arritmias e têm efeitos de angina pectoris. Na ausência de contra-indicações óbvias, os beta-bloqueadores são os medicamentos de primeira linha para as doenças coronárias. Entre os fármacos normalmente utilizados incluem-se o metoprolol, atenolol, bisoprolol, carvedilol e aromalol (Almal), que também têm efeitos de bloqueio alfa. Os beta-bloqueadores são contra-indicados e utilizados com precaução em condições como asma, bronquite crónica e doença vascular periférica.
(5) Bloqueadores dos canais de cálcio
Podem ser utilizados no tratamento de angina estável e angina devido a espasmo coronário. As drogas comummente usadas incluem: verapamil, libertação controlada de nifedipina, amlodipina, diltiazem, etc. Os bloqueadores de canais de cálcio de acção curta, como os comprimidos genéricos de nifedipina, não são recomendados.
(6) Inibidores do sistema de angiotensina Renina
Estes incluem inibidores da enzima conversora da angiotensina (ACEI), antagonistas dos receptores da angiotensina 2 (ARB) e antagonistas da aldosterona. Devem ser utilizados particularmente em doentes com enfarte agudo do miocárdio ou enfarte recente do miocárdio combinado com insuficiência cardíaca. Os medicamentos ACEI comummente utilizados são: enalapril, benazepril, ramipril, fosinopril, etc. As ARBs incluem: valsartan, telmisartan, irbesartan, cloxacin, etc. Se a tosse seca for um efeito secundário significativo, mudar para um antagonista dos receptores da angiotensina 2. Deve-se ter o cuidado de prevenir a tensão arterial baixa durante a administração de medicamentos.
(7) Terapia modificadora de lipídios
A terapia modificadora dos lípidos está indicada para todos os pacientes com doença arterial coronária. As estatinas são dadas com base nas mudanças de estilo de vida nas doenças coronárias. as estatinas reduzem principalmente o colesterol LDL e o objectivo terapêutico é baixar para 80mg/dl. as drogas mais usadas são: lovastatina, pravastatina, sinvastatina, fluvastatina, atorvastatina, etc. Estudos recentes mostraram que as estatinas podem reduzir a mortalidade e a morbilidade.
3. intervenção coronária percutânea (ICP)
A angioplastia coronária transluminal percutânea (PTCA) utiliza um cateter especialmente concebido com um balão entregue à estenose coronária através de uma artéria periférica (femoral ou radial). O enchimento do balão dilata a luz estreita, melhora o fluxo sanguíneo, e coloca um stent na estenose dilatada para prevenir a reestenose. Também pode ser combinado com aspiração de trombos e moagem rotativa. É indicado para pacientes com angina estável, angina instável e enfarte do miocárdio que são mal controlados por medicação. A intervenção de emergência é preferível na fase aguda do enfarte do miocárdio e o timing é muito importante, quanto mais cedo melhor.
4. cirurgia de revascularização do miocárdio (referida como cirurgia de revascularização do miocárdio, revascularização do miocárdio)
A revascularização do miocárdio alivia a dor torácica e a isquemia local, melhora a qualidade de vida do paciente e pode prolongar a sua vida, restaurando a perfusão do miocárdio. É indicado em doentes com doença coronária grave, em doentes que não podem ser submetidos a intervenção ou que recaíram após o tratamento, e em doentes com angina de peito após enfarte do miocárdio, ou com complicações como o aneurisma da parede ventricular, insuficiência mitral ou perfuração do septo, que devem ser submetidos a revascularização do miocárdio enquanto tratam as complicações. A escolha da cirurgia deve ser uma decisão conjunta entre o cardiologista e o cirurgião cardíaco e o paciente.
É favor notar que o medicamento específico deve ser utilizado em conjunto com a prática clínica e sob a orientação de um médico em pessoa.