A confusão de género durante o desenvolvimento embrionário pode levar a anomalias nas gónadas e nos órgãos genitais externos à nascença, conhecidas como hermafroditismo. O sexo da criança no momento do parto é muito sensível para os pais, e a incapacidade de fazer o julgamento “isto é um rapaz” ou “isto é uma rapariga” no momento do nascimento, e a incapacidade de gerir tecnicamente esta questão mais tarde, pode ter consequências negativas profundas e duradouras tanto para os pais como para a criança I. Classificação das anomalias de género (a) Síndrome de diferenciação hipogonadal – anomalias cromossómicas Uma vez que a diferenciação hipogonadal pode ocorrer devido a anomalias dos cromossomas sexuais, estes doentes caracterizam-se pela presença de gónadas estriadas bilaterais, que podem ser desiguais, ausentes ou assimétricas. As anomalias cromossómicas podem levar ao hipogonadismo gonadal verdadeiro, ao hipogonadismo gonadal misto e à síndrome hermafrodita verdadeira. (ii) Síndrome de excesso de androgénios A hipermasculinidade nas mulheres pode dever-se à síndrome de hiperplasia suprarrenal congénita ou à síndrome adrenogenital, conhecida como pseudo-hermafroditismo feminino. As preparações de progestagénio são utilizadas para prevenir abortos precoces e podem produzir manifestações semelhantes às dos androgénios exógenos. A deficiência do gene da 21-hidroxilase (95%) é a principal causa da síndrome adrenogenital. Se a criança for criada como um rapaz, o diagnóstico é frequentemente ignorado. Se a criança for criada como uma rapariga, o diagnóstico precoce pode ser feito pela androginia grave dos genitais externos e pela contradição do cariótipo 46,XX. Estas malformações podem até ser fatais se forem mal diagnosticadas, uma vez que a hipercalemia e a hiponatremia devidas à deficiência de sal e de glucocorticóides podem causar arritmias cardíacas e/ou desidratação grave. A aparência individual da doente caracteriza-se por um clítoris acentuadamente aumentado e lábios escrotais sobredesenvolvidos, com uma aparência masculina. A distribuição por género destes doentes deve ser feminina. (iii) Síndrome de deficiência de androgénios As crianças com cromossomas masculinos podem sofrer de deficiência de androgénios, resultando na síndrome de pseudo-hermafroditismo masculino, uma anomalia causada por uma deficiência na produção de testosterona devido a uma deficiência enzimática na conversão metabólica do colesterol em testosterona. O recetor de androgénios pode ser ligeira ou completamente deficiente (feminização incompleta do pseudo-hermafroditismo masculino, tipo 1). Os casos ligeiros podem ser educados como rapazes; nos casos mais graves da variante, combinados com a feminização testicular, a atribuição ao sexo feminino deve ser obrigatória, quando apropriado. II Diagnóstico clínico Quando um recém-nascido nasce com genitais externos ambíguos na aparência, é importante fazer um rápido julgamento de género e fazer um rastreio preciso de modo a minimizar o impacto emocional na família, caso contrário, as alterações subsequentes serão muito dolorosas. O tipo de defeito pode ser rapidamente identificado através de dois critérios de rastreio: em primeiro lugar, a presença de gónadas simétricas ou assimétricas e, em segundo lugar, a presença de cromatina ou de cromossomas X (vesículas de Barr) ou a ausência de fluorescência na extremidade do braço longo do cromossoma Y. Uma vez determinados corretamente os principais tipos, a etiologia patológica específica pode ser determinada num plano meticuloso. A simetria das gónadas é determinada pela posição relativa de um testículo em relação ao outro, tanto acima como abaixo da abertura do anel externo. Se as gónadas forem simétricas, embora ambas estejam localizadas acima ou abaixo do canal inguinal, podem não ser normais numa base etiológica e um defeito bioquímico afectará ambas as gónadas. No pseudo-hermafroditismo feminino e na maioria dos casos de hermafroditismo verdadeiro, existe mais do que um cromossoma X no cariótipo (microssomas de Barr) e podem ser encontrados cromossomas X inactivos no núcleo. Em contraste, no pseudo-hermafroditismo masculino e no hipogonadismo gonadal misto, não se encontram microssomas de Barr nos cromossomas e a deteção de microssomas de Barr pode ser útil como teste de rastreio. Em alternativa, a análise da extremidade distal do braço longo do cromossoma Y utilizando um método de marcação (não utilizando vesículas de Barr) resultou em testes de fluorescência negativos para o cromossoma Y em doentes com pseudo-hermafroditismo feminino e hermafroditismo verdadeiro. Este teste foi agora substituído pela análise PCR com sondas específicas para o cromossoma Y, como a SRY, que permite efetuar um diagnóstico diferencial nas 24 horas seguintes ao nascimento com uma precisão de 80-90%. Os testes laboratoriais incluem esfregaços da mucosa bucal para deteção de microssomas de Barr, fluorometria do cromossoma Y, PCR com sondas específicas do Y e também culturas de células sanguíneas para cariotipagem. Os testes séricos para electrólitos incluem sódio e potássio, glicose no sangue, níveis de hormonas sexuais, 17-hidroxiprogesterona antes e depois da estimulação com HCG, testosterona, dihidrotestosterona e MIS. As sondas moleculares podem agora ser utilizadas para detetar deleções de 5α-redutase, SRY, MIS, receptores MIS, 21-hidroxilase e enzimas P450 ou para detetar mutações de um único par de bases. A ecografia da pélvis e do períneo pode revelar a presença de estruturas mullerianas e, se necessário, podem ser realizados outros estudos radiográficos. A utilização cuidadosa de radiografias da cavidade sinusal com um adaptador rígido colocado na abertura perineal pode revelar anomalias anatómicas dos seios urogenitais e representar com precisão o acesso vaginal à uretra. Pode ser efectuada uma cistografia adicional para uma avaliação completa. A reconstrução perineal feminina é utilizada para o pseudo-hermafroditismo feminino com cariótipo 46,XX ou para síndromes adrenogenitais com masculinização acentuada durante o desenvolvimento embrionário, bem como para síndromes com masculinização insuficiente com cariótipo 46,XY, incluindo hipogonadismo gonadal misto, hermafroditismo verdadeiro e pseudo-hermafroditismo masculino. A reconstrução do períneo feminino inclui a redução do clítoris para preservar a sensibilidade do clítoris e a função erétil, a transformação do escroto em grandes lábios mais finos e mais compridos, a transferência de retalhos para formar os pequenos lábios e a vaginoplastia. Quanto mais masculino for o bebé, mais a vagina entra na uretra proximalmente para criar um seio urogenital comum e, em casos graves, a vagina pode entrar na extremidade proximal do esfíncter uretral externo, exigindo um nível mais elevado de competência para a reparação. Reconstrução do períneo masculino Esta aparência não masculina pode dever-se a uma deficiência enzimática que resulta numa produção inadequada de testosterona, a receptores anormais de testosterona ou a uma conversão completa ou incompleta da testosterona em dihidrotestosterona devido a uma deficiência da 5α-redutase. Nestes doentes, o períneo está combinado com um micropénis severamente recurvado, a uretra abre-se normalmente na junção pénis-escroto, o escroto está severamente dividido e o prepúcio cobre o aspeto dorsal do pénis como um turbante crescido demais. Como muitas destas crianças têm um pénis pequeno, são tratadas com testosterona antes de se proceder à reparação cirúrgica. A primeira correção é devida à curvatura descendente do pénis. Como é necessário libertar toda a cicatriz fibrosa do lado ventral até à divisão cavernosa, o que normalmente causa hemorragia, estas crianças com hipospádias e micropénis devem ser submetidas a uma cirurgia faseada para evitar que a nova uretra fique embebida no hematoma. A divisão escrotal é normalmente combinada com a transposição escrotal do pénis, em que o escroto se situa acima do aspeto dorsal do pénis. Se for mais grave, a pele escrotal terá de ser transferida para a parte inferior. Esta reparação tem de ser adiada porque, se o procedimento for efectuado demasiado cedo, pode causar uma diminuição do fornecimento de sangue ao retalho dorsal. Em alguns casos de hermafroditismo verdadeiro e hipoplasia gonadal mista, existe um ducto mulleriano ligado à cápsula prostática. Podem ocorrer infecções recorrentes do trato urinário e/ou epididimite se a urina for retida nas estruturas mullerianas, o que exige a remoção das estruturas mullerianas, mas com uma separação cuidadosa ao longo do trajeto do canal deferente para proteger o canal deferente. A entrada do canal deferente pode ser palpada no lado dos túbulos seminíferos. Se o testículo estiver na cavidade abdominal, é necessária uma fixação testicular para separar primeiro o cordão espermático o suficiente para permitir que este chegue ao escroto. Se o testículo estiver ausente, uma prótese testicular deve ser implantada precocemente para evitar a atrofia escrotal. As gónadas preservadas são colocadas na parte adequada do escroto, mas devem ser acompanhadas para se estar atento ao aparecimento de cancro.