O que é o pseudo-hermafroditismo feminino? Se se trata de hermafroditismo, porque é que é definido como “feminino”? No pseudo-hermafroditismo feminino, os cromossomas sexuais são XX, a cromatina é positiva e as gónadas são ováricas. Quais são então as anomalias? Caracteriza-se normalmente por graus variáveis de masculinidade, particularmente da vulva, o que significa que a pessoa é essencialmente feminina mas tem graus variáveis de masculinidade em várias partes do corpo. Existem muitas causas diferentes para o pseudo-hermafroditismo feminino, sendo a deficiência de 21-hidroxilase um dos tipos mais comuns. Segue-se uma descrição pormenorizada deste tipo de pseudo-hermafroditismo feminino. Existe um grupo de hormonas no corpo humano chamado hormonas esteróides, que inclui a aldosterona, progesterona, cortisol, estrogénio, androgénio, etc. Todas estas hormonas têm um “antepassado” comum, que é o colesterol. O colesterol sofre uma série de alterações para se transformar nas hormonas esteróides acima mencionadas, mas como é que essa alteração é conseguida? São necessárias algumas enzimas específicas para o ajudar. Existe uma enzima chamada 21-hidroxilase, que é necessária para ajudar a converter o colesterol em aldosterona e cortisol. Originalmente, existiam três vias principais para a conversão do colesterol em —- aldosterona, cortisol e androgénios. No entanto, uma diminuição ou deficiência da 21-hidroxilase impede a conversão do colesterol em aldosterona e cortisol, deixando apenas uma via para o colesterol, que é ser convertido em androgénios. Mas o que acontece quando o corpo carece de aldosterona e cortisol? Normalmente, quando o corpo está empobrecido destas hormonas, o nosso corpo informa o cérebro, que então dá a ordem para aumentar a produção de aldosterona e cortisol, e o corpo aumenta imediatamente a produção destas substâncias deficientes. Os precursores em excesso seguem por outro caminho – para serem convertidos em androgénios, o que resulta num aumento da produção de androgénios, provocando uma série de alterações físicas no corpo: por exemplo, no sistema reprodutor, embora os ovários estejam presentes, o útero e a vagina são displásicos, e os genitais externos têm vários graus de masculinidade e outros sinais de disforia de género. II. Tipos de doença Para falar de tipagem, é importante introduzir primeiro uma substância mencionada anteriormente —- aldosterona. Esta substância ajuda o corpo a reter água e sal e a eliminar iões de potássio. A doença divide-se em dois tipos, consoante o grau de deficiência de aldosterona no organismo. 1. tipo compensatório simples masculinizado Este tipo de doente tem um grau mais ligeiro de deficiência de 21-hidroxilase, sem deficiência significativa de aldosterona, sem manifestações clínicas de perda de sal e com manifestações predominantemente androgénicas. Manifestações clínicas específicas: 1. Anomalias dos órgãos genitais externos e características sexuais secundárias. As mulheres nascem com um clítoris aumentado que se assemelha a um pénis masculino e uma abertura anormal da uretra e da vagina, que muitas vezes se fundem numa abertura comum do seio urogenital, apresentando diferentes graus de hipospádias que se assemelham às do homem e, em casos graves, podem assemelhar-se completamente à abertura da uretra masculina, com os grandes lábios de ambos os lados a fundirem-se para se assemelharem ao escroto masculino. Devido à grande quantidade de androgénios, os pêlos púbicos podem aparecer nas mulheres entre os 2 e os 5 anos de idade; os pêlos axilares e os pêlos corporais que crescem gradualmente podem ser observados entre os 4 e os 7 anos de idade, com uma distribuição rômbica masculina de pêlos púbicos que se estende até ao umbigo, até à circunferência anal e até à virilha externa de ambos os lados, com pele áspera e até acne; os nódulos laríngeos e uma voz grave aparecem entre os 8 e os 10 anos de idade. Na amenorreia primária, as características sexuais secundárias da mulher não se desenvolvem, o corpo é masculino, os ossos e os músculos estão bem desenvolvidos, o corpo é forte e poderoso, os seios não se desenvolvem e o corpo parece muitas vezes ter membros curtos e um físico curto e robusto de “pequeno rex”, que algumas pessoas referem, em tom de brincadeira, como sendo igual ao de um “halterofilista ligeiro”. Um dos nossos jovens doentes, uma rapariga, foi selecionada por engano para a equipa feminina de Taekwondo porque o seu corpo era significativamente mais forte do que o das outras raparigas. 2. Crescimento rápido e cicatrização epifisária precoce. O início precoce dos androgénios acelera a síntese de proteínas e o desenvolvimento do osso. A falta de cortisol, um produto de outra via do colesterol cortisol, reduz a capacidade de stress e a baixa resistência. 4. pigmentação da pele. A deficiência de aldosterona e cortisol leva o cérebro a compensar através da secreção de ACTH, uma hormona que estimula o organismo a produzir aldosterona e cortisol. Outra função desta hormona é promover a secreção de melanócitos, tornando a pele do doente escura ou pigmentação das mucosas. Quanto mais grave for a deficiência, mais pronunciada será a hiperpigmentação.5 Níveis elevados de androgénios também levam a uma redução da fertilidade.6 Níveis elevados de androgénios no sangue causam hipoplasticidade das gónadas, ou seja, dos ovários e do útero, que são normalmente observados na ecografia: ovários unilaterais ou pouco visíveis, um útero ausente ou infantil e uma vagina estreita com uma abertura anormal. A vagina é estreita e tem uma abertura anormal, muitas vezes obscurecendo ou cooptando a uretra sob a forma de um “seio geniturinário”.7 A secreção inadequada de aldosterona e cortisol, e as instruções do cérebro para aumentar a secreção de aldosterona e cortisol, resultam num aumento funcional das glândulas supra-renais, o principal órgão produtor destas duas hormonas, que deve ser distinguido do feocromocitoma. Indicadores laboratoriais: testosterona anormalmente elevada, que pode atingir o nível dos homens adultos, aumento significativo dos 17-cetosteróides urinários e da excreção urinária de triol em 24 horas, aumento da FSH e concentração normal ou diminuída de cortisol. 2, masculinização com perda de sal tipo de perda de compensação Este tipo de paciente tem uma deficiência mais grave de 21-hidroxilase e uma óbvia falta de aldosterona Clinicamente, além do aumento androgênico do tipo compensatório, há também uma perda de sal e distúrbios eletrolíticos causados pela redução da aldosterona. Este tipo de perturbação é normalmente observado nos primeiros dois anos de vida. Os sintomas mais comuns são a recusa alimentar, a agitação, os vómitos, a diarreia, a letargia e até o choque, que muitas vezes leva à morte devido a distúrbios electrolíticos. A incidência da doença não é baixa, mas poucos sobrevivem. Os sobreviventes tendem a preferir o sal e esta perturbação electrolítica desaparece gradualmente após os 3 anos de idade. Além disso, o doente também apresenta os mesmos sinais que na forma puramente masculina, com crescimento lento nos primeiros 1-2 anos, crescimento rápido e início tardio da cicatrização epifisária precoce em comparação com a forma puramente masculina. Testes laboratoriais: basicamente os mesmos que na forma masculina pura, com uma excreção urinária significativamente mais elevada de 17-cetosteróides e triol urinário, mas uma excreção mais baixa de 17-hidroxiesteróides, acompanhada de sódio sanguíneo baixo e potássio sanguíneo elevado. 3. atípica, também conhecida como de início tardio, insidiosa ou ligeira, deve-se a uma ligeira deficiência da 21-hidroxilase. As manifestações clínicas desta doença variam e a idade de início é variável. As manifestações masculinas não aparecem antes da infância ou da adolescência. Os doentes podem apresentar um atraso na idade da menarca, amenorreia primária, hirsutismo e infertilidade. Tratamento 1) A terapêutica com cortisol, através da terapêutica hormonal com cortisol, fornece feedback para suprimir o aumento da produção de androgénios compensatórios devido à falta de cortisol e aldosterona. 2) A terapêutica endócrina adicional monitoriza e ajusta os desequilíbrios hormonais para atingir um crescimento e uma puberdade ideais. A medicação adequada pode transformar gradualmente o corpo deformado da doente num corpo feminino normal, com proporções harmoniosas, pele fina, cabelo reduzido, características sexuais secundárias femininas e um físico feminino. 3. Cirurgia. Nas fases iniciais, é possível reduzir e remodelar o clítoris; na idade adulta, é possível efetuar depilação, contorno facial, remodelação do nódulo laríngeo, remodelação do orifício vaginal externo, aumento da vagina e vaginoplastia.