A identificação do género inclui critérios morfológicos (cariótipo, gónadas, canais genitais, vulva e características sexuais secundárias) e critérios psicológicos (sexo de educação, sexo da sociedade). Uma contradição entre os critérios morfológicos e psicológicos constitui uma anomalia psicossexual, incluindo o transexualismo e o travestismo. Quando existe uma contradição entre os critérios morfológicos, trata-se de uma anomalia de diferenciação sexual ou hermafroditismo, que pode ser classificado como uma aberração cromossómica sexual, pseudo-hermafroditismo masculino, pseudo-hermafroditismo feminino e hermafroditismo verdadeiro. Entre elas, o pseudo-hermafroditismo masculino refere-se ao cromossoma 46XY e às gónadas testiculares, mas com masculinização incompleta dos canais genitais e/ou genitais externos, sendo uma das anomalias de diferenciação sexual mais complexas em termos de etiologia e tipo. 1. dados e métodos Os casos deste grupo foram provenientes dos serviços de urologia, endocrinologia e obstetrícia e ginecologia do nosso hospital. A idade mais jovem dos doentes aquando da sua primeira visita ao nosso hospital era de 2,33 anos e a mais velha de 28 anos, com uma média de idades de 15,54 anos; um era casado e 46 eram solteiros. Registou-se um caso de casamento entre pais primos e verificou-se que quatro grupos de “irmãos” eram os mesmos doentes. O diagnóstico etiológico de 31 doentes foi esclarecido através de exames laboratoriais e imagiológicos após a admissão, enquanto 16 doentes não tinham um diagnóstico etiológico claro. Tabela 1 Classificação etiológica dos pseudo-hermafroditas masculinos admitidos no nosso hospital Diagnóstico Exemplo Cariótipo Fenótipo vulvar Idade Idade óssea Puberdade Puberdade Ducto mulleriano Exame endócrino Início familiar Número Alteração vocal, pêlos mamários Condição estrutural e respetivo nódulo laríngeo, fértil pêlos axilares púbicos Baixo Gonadotrópico 2 Fenótipo masculino 46XY, 15-24, mais normal Nenhum Nenhum Nenhum LH, FSH, T↓, gonadótropos vegetativos Pénis, testículos Idade média Pequeno Teste excitatório de GnRH, hipoactivo 19,5 6-9 anos Teste T excitatório de HCG diminuído 46XY sexual 4 Fenótipo feminino 46XY, 17-28, mais normal Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum LH, FSH↑, T↓, 2 Hipoplasia glandular “irmã” Clitóris pequeno, não médio Pequeno para a mesma idade E2↓, excitação HCG Paciente 1 grupo, ver testículos,2 22,8 1-6 anos Teste T ausente Casado 1 caso Fim cego vaginal 17-alfa hidroxilação 3 46XY feminino infantil 16-17, mais normal Nenhum Nenhum Nenhum LH, FSH↑,T↓, defeito enzimático ,clitóris ligeiramente grande E2 normal ou ↓ em 2 casos com extremidade cega do trato púbico 16,3-6 anos de idade, 1 caso com testículo inguinal Hormona androgénica completa 1 46XY fenótipo feminino, 22 nenhum nenhum nenhum LH, FSH, T intervalo normal com ou sem testículo inguinal, E2 ↑ hormona androgénica parcial (CAIS) 7 46XY tipo infantil feminino 5-23, mais normal com diferentes 2 casos com, nenhum LH, FSH, T, E2 LH, FSH, T, E2 complexo insensível ao hermafroditismo Média pequena para a idade Mudança no grau 2 casos Nenhum Normal ou ↑ Combinado (PAIS) com hipospádia, 14,7 1-3 anos Testes podem ser encontrados nos grandes lábios ou virilha 5-α redutase 14 46XY Hermafroditismo, vontade 8-24, mais normal Varia Nenhum Nenhum T normal ou ↑, T/DHT ↑ Fenótipo tia parental Deficiência púbica ou escrotal Média grande para a idade Mudança no grau Alteração maior que 30 vezes maior que 1 caso de casamento consanguíneo Hipospádia 14,6, 4 anos a 2 “irmãs”, lábios maiores ou abdómen 4 anos mais novo 3 “irmãs” testículos palpáveis na virilha 1 grupo cada Nota: 1. Para doentes com mais de 18 anos, a idade óssea foi calculada como 18 anos. 2. entre os doentes com pseudo-hermafroditismo masculino sem diagnóstico etiológico, havia 3 “irmãos” num grupo, mas também tinham uma irmã sem anomalias. Dos 47 doentes deste grupo, foram tratados 5 doentes que tinham sido operados fora do hospital e regressaram ao nosso hospital e 42 doentes que vieram ao nosso hospital após a primeira consulta. Quarenta e dois doentes foram tratados cirurgicamente, dois foram tratados de forma não cirúrgica e três tiveram alta por outros motivos. O período de seguimento mais longo foi de 23 anos. Dos 42 doentes que foram submetidos a cirurgia no nosso hospital, 8 eram do sexo masculino e 34 do sexo feminino, dependentes no pré-operatório. Dos 8 doentes que tinham sido educados no sexo masculino, todos mantiveram o seu sexo masculino no pós-operatório (um doente tinha sido submetido a criptorquidopexia bilateral aos 16 anos, mas tinha um sexo psicológico masculino e veio para o nosso hospital aos 24 anos para receber terapia de substituição androgénica); dos 34 doentes que tinham sido educados no sexo feminino, 16 mudaram o seu sexo para masculino e 18 mantiveram o seu sexo feminino no pós-operatório; por conseguinte, o sexo total dos doentes no pós-operatório era de 24 homens e 16 mulheres. Dos 24 doentes pós-operatórios do sexo masculino, 7 tiveram alta com uma boa recuperação após a primeira operação e 17 tiveram alta com uma má recuperação após a primeira operação (4 com tubos de cistostomia, 6 com fístulas uretrais, 2 com estenoses uretrais, 1 com infeção e 4 com mau perfil); um total de 17 doentes foram submetidos a 2 ou mais operações no nosso hospital (4 com reparação de fístulas uretrais, 1 com estenoses uretrais, 1 com infeção e 4 com mau perfil). Realizaram-se um total de 17 procedimentos (4 reparações de fístulas uretrais, 3 dilatações de estenose uretral, 1 uretrotomia externa, 5 uretroplastias, 1 correção de deformidade peniana, 2 procedimentos de alongamento peniano e 1 implantação de prótese peniana). Todos os 18 pacientes do sexo feminino pós-operatório recuperaram bem da 1ª operação e tiveram alta, 12 dos quais foram recomendados para reoperação para vaginoplastia antes do casamento. Dois doentes não operados, ambos diagnosticados com hipogonadismo hipogonadotrófico, receberão terapia de substituição androgénica suplementar para toda a vida. Três doentes tiveram alta automática sem tratamento, um com o diagnóstico de síndrome de insensibilidade completa aos androgénios (CAIS), que teve alta automática porque os testículos não foram encontrados na ecografia, e dois com etiologia indeterminada, que tiveram alta automática por razões financeiras. CAIS Insensibilidade parcial aos androgénios 0 7 2 2 0 5 3 2 Síndrome sensorial (PAIS) Deficiência da 5-α redutase 0 14 1 1 0 13 7 6 Pseudo-hermafroditismo masculino 2 14 5 5 0 9 6 3 Tabela 3 Doentes submetidos a primeira cirurgia Sexo pós-operatório masculino 24 doentes Sexo pós-operatório feminino 18 doentes Sexo pós-operatório feminino Tipo de cirurgia Reconstrução genital externa masculina e/ou criptorquidia Transvaginal bilateral Transabdominal bilateral gonadal e/ou clitorovaginoplastia clitoroplastia fixação da criptorquidia e/ou vagotomia excisão gonadectomia ou ressecção genital interna Número de operações 23 1 12 5 4 2 Tabela 4 Classificação do pseudo-hermafroditismo masculino Diagnóstico Definição Testicular (1) Hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático Hipogonadismo devido à redução da produção de FSH e LH, incapacidade de sintetizar uma produção suficiente de testosterona (2) Células de Leydig não reactivas à LH Hipoplasia das células de Leydig ou receptores de LH/HCG defeituosos nas células de Leydig podem fazer com que as células de Leydig não respondam à estimulação com LH/HCG e sejam incapazes de sintetizar testosterona. É autossómica recessiva. Pode ser familiar ou esporádica e a sua causa não é conhecida, mas pode dever-se a uma mutação no gene. A síntese de testosterona requer a participação de cinco sistemas enzimáticos, que estão envolvidos na síntese e no metabolismo da testosterona (5) Defeitos na 3-beta hidroxiesteróide desidrogenase afectam a síntese de testosterona, e as primeiras três enzimas também afectam a síntese de cortisol e aldosterona (6) Defeitos na 17-alfa hidroxilase. (7) Defeito da enzima de clivagem da cadeia de 17-20 carbonos (8) Defeito da 17-beta hidroxiesteróide desidrogenase (9) A síndrome de insensibilidade completa aos androgénios (CAIS) refere-se a uma alteração qualitativa ou quantitativa do recetor de androgénios que impede os androgénios de actuarem como hormonas masculinas, também conhecida como feminização testicular. (10) Síndrome de Lubs A PAIS tem a mesma etiologia, cariótipo, modo de hereditariedade, LH e T sanguíneos que a CAIS, mas tem um grau diferente de masculinização da vulva (11) Síndrome de Gilbert-Dreyfus. (12) A síndrome de Reifenstein também é conhecida como pseudo-hermafroditismo masculino familiar incompleto tipo I (PAIS). (13) Síndrome de Rosewater (14) Deficiência de 5-alfa-redutase A testosterona é convertida pela 5-alfa-redutase em dihidrotestosterona, o principal androgénio na derivação da vulva indiferenciada para a vulva masculina. É também conhecida como hipospádia escrotal perineal pseudovaginal e pseudo-hermafroditismo masculino familiar incompleto tipo II. (15) Síndrome de persistência do ducto de Muller As células de Sertoli testiculares não segregam MIS ou os ductos de Muller não são sensíveis ao MIS, os ductos de Muller não degeneram e não se diferenciam em trompas de Falópio e útero. >35 ou baixa atividade da 5-alfa-redutase para diagnosticar a deficiência de 5-alfa-redutase. No entanto, consideramos que, embora o diagnóstico etiológico seja importante, não é um fator decisivo para determinar as opções de tratamento; após a confirmação do diagnóstico de pseudo-hermafroditismo masculino, o tratamento pode ser efectuado seguindo os princípios do tratamento do pseudo-hermafroditismo masculino. O objetivo da cirurgia é permitir que o doente participe de forma mais saudável na vida social e sexual. A chave da cirurgia é a escolha do género pós-operatório e a gestão das gónadas. Os princípios da cirurgia incluem: 1. Cirurgia precoce. A escolha do género pós-operatório[8] deve basear-se numa combinação das vantagens dos órgãos genitais externos, dos canais reprodutores, das gónadas, dos desejos do próprio doente e da sua família, da sua idade no momento da cirurgia e do seu género dependente e social pré-operatório, mas o cirurgião deve concentrar-se mais nas condições cirúrgicas dos órgãos genitais externos e dos canais reprodutores e no género social do doente. O género pré-operatório do doente e, se possível, o género pós-operatório é preferível ao feminino. Neste grupo de doentes, houve 8 casos em que o sexo pré-cirúrgico era masculino e todos os familiares pediram para manter o sexo masculino após a cirurgia; 34 casos em que o sexo pré-cirúrgico era feminino e 16 casos em que o sexo pós-cirúrgico foi alterado para masculino. No entanto, como se pode ver nas estatísticas acima referidas sobre os resultados da cirurgia, a proporção de doentes que recebem alta após a cura completa da cirurgia não é satisfatória devido à complexidade da cirurgia para tornar o doente do sexo masculino e às elevadas exigências impostas às condições cirúrgicas do próprio doente, ao nível de cirurgia do cirurgião e aos cuidados pós-operatórios. As probabilidades de ocorrência de várias complicações pós-operatórias são elevadas; além disso, é frequente que uma única operação não seja satisfatória e que sejam mesmo necessárias várias operações. Um dos nossos doentes com um acompanhamento a longo prazo tinha sido submetido a múltiplas cirurgias no nosso hospital durante os 18 anos, dos 12 aos 30 anos, incluindo correção da deformidade peniana, vagotomia, ortoplastia ductal uretral, cistostomia, descida testicular, escrotoplastia, alongamento peniano e implantação de prótese peniana, o que resultou num fraco desempenho sexual, encargos psicológicos e financeiros para o doente após a cirurgia. Por conseguinte, com base na nossa experiência de acompanhamento, consideramos que o género pós-operatório é preferível para as mulheres, o que está de acordo com muitos relatórios nacionais e internacionais. No entanto, para os doentes mais velhos na altura da consulta, cujo género social já é masculino e que pedem insistentemente para manter o seu género masculino após a cirurgia, as suas opiniões devem ser totalmente respeitadas, porque para estes doentes, mesmo que não possam ter sexo normal após a cirurgia, o seu género morfológico pós-operatório é consistente com as suas tendências psicossexuais e de comportamento sexual, para que não desenvolvam perversões psicossexuais e possam participar na vida social e laboral de uma forma mais saudável, o que também está mais de acordo com a O “modelo médico fisio-psico-social”; no entanto, antes da operação, devem ser explicados em pormenor sobre a complexidade da operação, as muitas complicações pós-operatórias possíveis e a função sexual masculina deficiente após a operação, etc., e a operação deve ser efectuada depois de obterem total compreensão e aprovação. Além disso, para os doentes com deficiência de 5-alfa-redutase, também foi sugerido que, se forem criados como mulheres, a inversão do sexo ocorre frequentemente na idade adulta, pelo que é aconselhável criá-los como homens e realizar a cirurgia ortopédica dos genitais externos masculinos antes da puberdade.3 As gónadas e os ductos genitais que contradizem o sexo do progenitor devem ser removidos, especialmente as gónadas ectópicas ou displásicas, para evitar a possibilidade de transformação maligna. Foi referido na literatura que os tumores das células germinativas ocorrem em 30% a 60% dos doentes com hipoplasia gonadal XY simples, que é o tipo de anomalia do desenvolvimento sexual mais propenso a tumores. 4. É necessária uma suplementação hormonal pós-operatória a longo prazo para promover e manter as características sexuais secundárias adequadas. O tratamento dos doentes pseudo-hermafroditas do sexo masculino envolve não só a cirurgia, mas também factores psicológicos e sociais, e é uma questão de longo prazo. Qual é a qualidade de vida no período pós-operatório? Conseguem participar normalmente em actividades sociais? A vida sexual é satisfatória? São casados e têm um casamento feliz? E assim por diante, continuaremos a acompanhar, observar e contar, e esperamos chegar a um plano de tratamento e cuidados mais abrangente.