Os sexos de homens e mulheres podem ser distinguidos com base nos cromossomas sexuais, estrutura gonadal, morfologia da genitália interna e externa e características sexuais secundárias, mas algumas pacientes têm graus variáveis de hermafroditismo, ou seja, pessoas que não se conformam com as características típicas masculinas e femininas, representando cerca de 5-10% da população total. Anomalias sexuais extremamente graves, especialmente aquelas em que a genitália externa tem características masculinas e femininas, afectando a determinação do sexo, são chamadas hermafroditismo. Os tipos de anomalias de género nos humanos são complexos, e as suas causas, manifestações clínicas, medidas de tratamento e prognóstico variam. As causas, apresentação clínica, tratamento e prognóstico variam. O diagnóstico deve ser feito o mais cedo possível para determinar a selecção de género e a correcção precoce do género.
”Sexo” é a diferença biológica entre os dois sexos. Esta diferença pode ser distinguida a diferentes níveis ou níveis tais como sexo cromossómico, sexo gonadal, sexo kinetochore, sexo genital interno e externo, sexo psicológico e sexo social.
A diferenciação sexual normal é iniciada pelo gene SRY no cromossoma Y, que permite que as gónadas primitivas se desenvolvam em testículos, e que as células de suporte dentro dos testículos produzam inibidores tubulares paramedianos, que degeneram as túbulas paramedianas. A diferenciação genital masculina requer a presença de MIS e testosterona, bem como a conversão para diidrotestosterona através da enzima 5-a reductase nos tecidos locais, e MIS, testosterona e diidrotestosterona devem todos actuar através dos seus receptores. Normalmente o sexo cromossómico, o sexo gonadal e o sexo fenotípico são congruentes, e erros em qualquer um deles podem afectar os vários níveis de incongruência de género, resultando em vários tipos de anomalias de género.
As anomalias de género são anomalias na diferenciação sexual, particularmente o desenvolvimento desordenado da genitália externa, e podem ser causadas por anomalias cromossómicas sexuais, mutações genéticas, distúrbios da secreção de hormonas sexuais, resposta deficiente às hormonas sexuais, e alterações ambientais. Em alguns pacientes, as gónadas, os genitais internos e externos ou as características sexuais secundárias têm graus variáveis de hermafroditismo, e em alguns recém-nascidos é muitas vezes difícil ou impossível determinar o seu sexo porque têm anomalias vulvares.
I. Sexo cromossómico (genético)
1. gene SRY
A presença ou ausência do cromossoma Y é crucial na determinação do sexo humano. A presença do cromossoma Y em machos determina o desenvolvimento da gónada primária no testículo, que é geralmente considerado como sendo masculino. Isto porque o cromossoma Y transporta o gene determinante do sexo SRY no braço curto do cromossoma proximal, que é o nível molecular da diferença entre os sexos.
Quando o sexo cromossómico não corresponde ao sexo gonadal, a manifestação clínica da síndrome é a inversão sexual. Estas síndromes incluem 46,XX homens e 46,XY mulheres, onde os pacientes têm cariótipos e fenótipos opostos.
Pensa-se que ambas as síndromes são o resultado da aquisição ou perda (incluindo perda de função devido a mutações) do gene SRY. 46,XX Os machos são indivíduos que não têm o cromossoma Y mas têm desenvolvimento testicular, e a maioria tem órgãos genitais masculinos normais. No entanto, lO de indivíduos têm hypospadias． Todos os indivíduos são inférteis.46,XY As mulheres são indivíduos com um cariótipo masculino e um sexo gonadal feminino. A fêmea é um indivíduo sexualmente infértil com um cariótipo masculino e um sexo gonadal feminino.
Quanto à etiologia dos pacientes com 46,XX homens e 46,XY mulheres com síndrome de inversão do sexo. Está associado a translocações ou vários graus de eliminação do gene SRY, mutações no gene SRY e a organização dos cromossomas quiméricos.
O gene SRY pode ser utilizado clinicamente para identificar com maior precisão o género, para identificar doenças relacionadas com o género, aberrações de órgãos sexuais, e para o diagnóstico pré-natal, etc. O gene que determina o sexo SRY pode fornecer a base científica para resolver o mistério do sexo masculino no ser humano.
Embora o gene SRY desempenhe um papel importante na determinação do sexo, não é o único gene envolvido, pois a determinação do sexo pode também envolver certos genes no X e nos autossomas, pelo que a determinação e diferenciação sexual é o resultado da interacção e regulação ordenada de múltiplos genes.
2. aberrações no número de cromossomas sexuais
Quando ocorrem aberrações nos cromossomas sexuais, estas podem levar a uma diferenciação sexual anormal. As aberrações no número de cromossomas sexuais são comuns nos humanos. Em termos da natureza da determinação do sexo, a presença do cromossoma Y determina o fenótipo do sexo. Nos homens com um cromossoma Y extra, síndrome XYY, o principal efeito é intensificar as características masculinas, uma estatura anormalmente alta e, em alguns casos, atraso mental, anomalias de personalidade e de comportamento e hipogonadismo.
Se houver um cromossoma X extra com um cariótipo de 47, XXY, é conhecido como síndrome de K1inefelter, também conhecido como hipoplasia testicular congénita ou microcondroplasia primária. É um grupo de perturbações caracterizado pela infertilidade masculina, falta de características sexuais secundárias, feminização, perturbações intelectuais e comportamentais, e estatura alta.
Nas fêmeas, existe um cromossoma X extra, também conhecido como síndrome de poly-X, que se caracteriza por baixa estatura, desenvolvimento esquelético retardado, pescoço curto, valgo do joelho, menstruação e anormalidades ovarianas. Algumas pacientes têm anomalias menstruais e ovarianas, e algumas têm capacidade reprodutiva. Alguns doentes têm atraso mental e anomalias de comportamento.
As pessoas com apenas um cromossoma sexual, que é sempre X, têm síndrome de Turner, também conhecida como hipoplasia ovariana congénita. As principais características são um fenótipo feminino, baixa estatura, pescoço com teias, retardamento mental e amenorreia primária. A amenorreia primária. As características sexuais secundárias e a hipoplasia genital também estão presentes.
No caso do fenótipo quimérico (X/XY), falta uma parte de todas as suas células um cromossoma Y e estas apresentam características sexuais que são intermédias entre macho e fêmea.
II. sexo das gónadas
O testículo masculino e o ovário feminino. As diferentes células de tecido que possuem são diferenças entre os sexos a nível celular.
O cromossoma Y desempenha um papel fundamental na diferenciação sexual dos mamíferos, com o cromossoma Y a codificar o gene SRY, o determinante testicular, permitindo que as gónadas se desenvolvam como testículos em vez de ovários.
Enquanto um cromossoma Y estiver presente (o gene SRY exacto está presente), a crista genital evolui para um testículo no dia 7 aproximadamente do embrião, independentemente do número de cromossomas X.
Enquanto que na ausência de um cromossoma Y (precisamente, a ausência do gene SRY) e com dois ou mais cromossomas X, a crista genital evolui para um ovário com cerca de 8 ou 9 semanas de vida embrionária.
1. hipoplasia testicular
1. 1.45, X/46, XY hipoplasia gonadal
Nos 45, X/46, XY tipo quimérico, que tem um fenótipo hermafrodita, verificou-se que existem quebras em diferentes partes do cromossoma Y. Este cromossoma Y estruturalmente anormal é propenso ao desalinhamento e perda durante a mitose, resultando no cariótipo 45,X/46,XY.
As gónadas do doente aparecem como estrias ou hipoplasia testicular. Os órgãos genitais externos são hermafroditas, micropenis, e hipospádia perineal ou escrotal. Os testículos são frequentemente descidos de forma incompleta. Aqueles com útero e trompas de falópio têm frequentemente um vaso deferente concomitante. Pacientes com diferentes graus de síndrome de Turner. Anomalias somáticas tais como baixa estatura, ectrópio de cotovelo e malformações renais estão presentes. Os níveis de plasma LH e FSH são elevados e os níveis de testosterona são reduzidos. Os doentes com esta doença têm 2O a 3O% de probabilidade de desenvolver tumores malignos nas gónadas. Estes incluem tumores de células embrionárias gonadal, seminoma e carcinoma in situ. Recomenda-se a excisão profiláctica precoce das gónadas estriadas e dos testículos subdesenvolvidos.
1.2 Anomalias estruturais do cromossoma Y
As anomalias estruturais do cromossoma Y, tais como isoformas de braço longo ou braço curto, loops, e dual-adnexa estão frequentemente associadas à perda de genes no cromossoma Y, e se a região determinante do sexo do braço curto for parcialmente perdida. Isto pode causar pseudo-hermafroditismo. Se o gene SRY estiver ausente ou não estiver totalmente expresso. A genitália externa pode parecer hermafrodita ou completamente feminina. As gónadas bilaterais são estriadas, testes hipoplásicos ou ambos. Também pode haver vários graus de síndrome de Turner.
1.3 Síndrome de degeneração testicular fetal
Pode ser familiar ou esporádico e a sua causa é desconhecida. A apresentação clínica varia muito, dependendo de quando ocorre a degeneração testicular. Se a degeneração testicular ocorrer antes de 8 semanas de vida embrionária, os genitais externos são completamente femininos, com útero e trompas de falópio. Não há desenvolvimento sexual durante a puberdade; se a degeneração ocorrer entre 8 e 12 semanas de vida embrionária, a genitália externa pode ser feminina ou hermafrodita, e o útero, oviductos ou epidídimos, ou vas deferens podem estar ausentes ou subdesenvolvidos. O útero, trompas de falópio ou epidídimo, ou canal deferente podem estar ausentes ou subdesenvolvidos. Se a degeneração ocorrer às 12-14 semanas de vida embrionária, os testículos podem estar completamente ausentes ou pode permanecer um par de pequenos testículos displásicos, localizados na cavidade inguinal ou abdominal, e os genitais externos podem ser do tipo masculino, com um pénis pequeno, epidídimo e canal deferente presente.
2. coexistência de dois tipos de tecido gonadal
O verdadeiro hermafroditismo refere-se à presença de testículos e ovários no corpo, com manifestações clínicas de testículos e ovários coexistindo, ou à presença de oviductos. Em 80% do verdadeiro hermafroditismo, o cariótipo é 46,XX, mas existem também 46,XY ou outros cariótipos quiméricos. Tendem a ser de aparência feminina, sem barba ou nós laríngeos, e podem ter desenvolvimento mamário. A vulva é masculinizada em diferentes graus, o clítoris é aumentado, há pêlos púbicos e a abertura uretro-vaginal é frequentemente fundida. As gónadas podem estar localizadas em diferentes locais nos lábios, virilhas e pélvis.
III. sexo hormonal
Os testículos produzem a hormona masculina e os ovários produzem as hormonas femininas e a progesterona. O sexo dos dois sexos é determinado pelo sexo fenotípico dos dois sexos. Devido aos diferentes níveis de hormonas nos dois sexos, os órgãos sexuais masculinos e femininos desenvolvem-se em direcções diferentes.
Os mamíferos masculinos têm um pénis, vesículas seminais e próstata; os mamíferos femininos têm uma vagina, colo do útero, útero, trompas de falópio e glândulas mamárias.
Na maioria dos mamíferos, cada sexo tem o seu volume específico, ocorrência de cartilagem e tecido muscular, e estas características sexuais secundárias são normalmente determinadas pelas hormonas segregadas pelas gónadas.
Sem o gene SRY, as gónadas primitivas desenvolver-se-iam em ovários. Os ovários produzem estrogénio, que induz o desenvolvimento dos ductos de Müllerian para o útero, trompas de falópio e vagina superior.
Na ausência de gónadas, o embrião primordial desenvolver-se-á naturalmente na direcção feminina, mas desenvolver-se-á na direcção masculina quando sujeito a duas hormonas (geralmente segregadas pelos testículos embrionários): em primeiro lugar, a hormona anti-Müllerian duct hormone (AMH), também conhecida como substância inibidora do canal Müllerian duct inhibitory (MIS), que destrói o canal Müllerian duct; em segundo lugar, a testosterona, que masculiniza o embrião e estimula desenvolvimento do pénis, do escroto e de outras estruturas androgénicas, e inibe o desenvolvimento da glândula mamária primordial.
1. anomalias congénitas de biossíntese de testosterona
O processo de biossíntese de testosterona envolve cinco enzimas, nomeadamente P450scc lyase, 3B-HSD, P450c17 hidroxilase, P450c17 (17,2O) lyase e 1713-I HSD. testis. Como resultado destes defeitos enzimáticos, a testosterona é afectada em diferentes fases da sua biossíntese, fazendo com que a paciente apresente diferentes tipos de pseudohermafroditismo masculino: por exemplo, genitália externa manifestando-se como feminina ou hipermasculina, hipertrofia clitoral ou micropênis, hipospádia escrotal ou perineal, possível fusão parcial dos lábios ou vagina do canal cego, testículo IX localizado nos lábios maiores, virilha ou criptorquidismo. Em doentes com deficiência de glicocorticóides e corticóides salgados, pode ocorrer morte precoce por falha adrenocortical se o tratamento não for oportuno.
2. as células Lydi não respondem a LH
Hipoplasia celular de Leydig (1eydig) ou receptores LH/hCG defeituosos nas células de Leydig. Ambos terão como resultado que as células de Leydig não respondem à estimulação de LH/hCG e são incapazes de sintetizar a testosterona. Os genitais externos aparecem completamente femininos ou essencialmente masculinos, com hipospadias. Não há útero ou trompas de falópio. O epidídimo e o vaso deferente estão ausentes ou presentes.
3. síndrome da insensibilidade ao andrógeno (AIS)
AIS é uma desordem genética recessiva ligada ao X, ocorrendo frequentemente na mesma família. AIS era originalmente um pseudohermafroditismo masculino, chamado síndrome de feminização testicular, mas na nova classificação é uma disfunção da hormona sexual, cuja patogénese é um defeito no receptor de androgénio que leva a um desenvolvimento anormal. Durante o período embrionário, a testosterona secretada pelas células intersticiais do testículo em pacientes com AIS não estimula o desenvolvimento da genitália interna masculina devido a receptores andrógenos anormais, e a dihidrotestosterona não actua nos seios geniturinários e na genitália externa, resultando em diferenciação na vulva feminina e no segmento vaginal inferior. As células de suporte testicular secretam substâncias inibidoras normais da trompa paramédica que inibem a proliferação do epitélio da trompa paramédica, degenerando assim a trompa paramédica e resultando na ausência das trompas de falópio, útero, cérvix e segmento vaginal superior, levando ao hermafroditismo.
O AIS está dividido em duas categorias: completo e incompleto. As pacientes com AIS incompleta têm um cariótipo de 46, XY, e são frequentemente do sexo feminino, com amenorreia primária, diferentes graus de desenvolvimento mamário, mamilos masculinos, e sem útero ou trompas de falópio. A genitália externa é variadamente masculinizada, com uma uretra aumentada localizada abaixo do clítoris. A vagina é alongada e cega, ou a vagina é fundida com a uretra, e os testículos estão localizados na virilha, ou no anel inguinal interno do abdómen.
No AIS completo, os seios são desenvolvidos, o corpo feminino e a vulva são femininos, os genitais femininos são infantis, o clítoris não é aumentado, a vagina é cega, não há útero, e os pêlos púbicos e axilares são esparsos.
4. a síndrome de Müller da resistência às condutas
A síndrome de resistência dos ductos de Müllerian é uma condição em que os órgãos sexuais masculinos são normalmente desenvolvidos, mas o útero e as trompas de falópio estão presentes no corpo, ou seja, há uma presença permanente de órgãos derivados dos ductos de Müllerian. Isto pode ser devido a um defeito nas células testiculares de suporte testicular (células sertoli) que não segregam o factor inibidor do canal Müllerian (MIF) ou o MIF sintetizado não é biologicamente activo, ou a um receptor MIF anormal nas células do canal Müllerian que permite completar a diferenciação do canal Müllerian. A apresentação clínica é uma hérnia inguinal, sendo o conteúdo da hérnia o útero e as trompas de falópio, que podem ser acompanhadas por criptorquidismo; numa minoria de doentes o útero, as trompas de falópio e os testículos estão todos na cavidade pélvica.
5. hiperplasia adrenocortical congénita
A hiperplasia adrenocortical congénita é a principal causa do pseudohermafroditismo feminino. É uma desordem autossómica recessiva, que é classificada como excesso de androgénio na nova classificação.
O cariótipo é 46,XX, existe um desenvolvimento ovariano normal e os órgãos derivados do mesonefróbio (Müllerian) (útero e trompas de falópio), e os órgãos genitais externos são hermafroditas. Devido à falta de testículos, as características genéticas da diferenciação genital externa mostram um fenótipo feminino, mas a paciente tem diferentes graus de sinais físicos masculinos devido a influências androgénicas. O grau de masculinização está relacionado com a fase de desenvolvimento em que o feto é exposto aos andrógenos, por exemplo após 12 semanas de vida embrionária. Os níveis intrauterinos de androgénio aumentam, quando o crescimento do septo vesico-vaginal separou a abertura vaginal da abertura uretral e manifesta-se apenas como hipertrofia clitoriana; se ocorrer antes das 12 semanas. Para além da hipertrofia clitoral, os seios urogenitais podem estar presentes. Os orifícios vaginais e uretrais têm uma abertura comum. Existe uma fusão parcial dos lábios e das pregas escrotais.
6. consumo excessivo ou produção excessiva de andrógenos pela mãe
A aplicação de andrógenos, “transthyretin” ou drogas sintéticas de fertilidade à mãe durante a gravidez pode causar a masculinização dos órgãos genitais externos do feto feminino. Luteinomas, cistos hormonais luteinizantes ou, raramente, tumores androgénicos secretores dos ovários ou glândulas supra-renais durante a gravidez podem causar masculinização. O feto pode ser masculinizado.
Órgãos sexuais internos e externos
É comum confiar na genitália externa para determinar o sexo de um bebé. Os doentes com diferenciação sexual anormal têm frequentemente graus variáveis de anomalias genitais internas e externas, sendo as anomalias genitais externas facilmente detectadas. No entanto, durante o desenvolvimento embrionário, os genitais de ambos os sexos derivam de um primordium comum, tornando os genitais malformados frequentemente intermédios entre os sexos e, portanto, propensos à confusão entre os sexos e a uma má educação dos sexos.
Os genitais externos de ambos os sexos partilham uma origem comum baseada nos nódulos genitais, no inchaço genital e nas pregas urogenitais. A testosterona produzida pelas células intersticiais dos testículos desempenha um papel importante no desenvolvimento da genitália externa. Quando a testosterona está presente, os genitais externos primitivos evoluem na direcção masculina, com os nódulos genitais a evoluir para o pénis, as pregas urogenitais a evoluir para o corpus cavernosum, e as bulas genitais a juntarem-se para formar o escroto e permitir que os testículos desçam para o escroto; quando a testosterona está ausente, os genitais externos primitivos têm uma tendência natural para evoluir na direcção feminina, resultando num pénis curto, semelhante ao clitóris, as bulas genitais a não se juntarem, e um grande lábio feminino. Quando a produção de testosterona é gravemente prejudicada, o embrião pode desenvolver-se completamente no estado feminino. Por outro lado, se o embrião feminino for exposto a grandes quantidades de andrógenos durante o desenvolvimento, tais como hiperplasia adrenocortical congénita, ou se a mãe tomar medicamentos contendo andrógenos durante a gravidez, o clítoris feminino pode tornar-se aumentado e semelhante ao pénis, e os dois lábios maiores podem fundir-se para formar um escroto.
Para além das gónadas, os órgãos genitais internos incluem o útero, adnexa e vagina nas mulheres, e a medula espermática, as vesículas seminais e a próstata nos homens. As malformações sexuais estão frequentemente associadas a displasia testicular, ovariana, uterina, vaginal e prostática, descida reduzida dos testículos, retenção na cavidade abdominal ou virilha, presença de testículos e ovários num dado corpo, ou malformações ovo-testiculares.
A genitália externa marca as primeiras características sexuais de homens e mulheres. É a diferença entre os sexos ao nível dos órgãos.
A segunda característica sexual é um macho com barba, nó de garganta proeminente, ossos grandes, e um físico grande e alto; uma fêmea com uma pélvis larga, uma figura magra, glândulas mamárias bem desenvolvidas, e gordura corporal ampla. Este é o sexo morfológico.
V. Género social
O género social inclui o género civil e o género de dependência. O sexo de um bebé é determinado pelo pessoal médico que faz o parto após o nascimento e registado no cartório de registo civil da polícia é chamado o sexo civil; o sexo de uma criança criada pelos pais ou tutores de acordo com os seus próprios desejos durante o processo de crescimento é chamado o sexo dependente.
VI. género psicológico
A terceira e quarta característica sexual, o sexo psicossocial comportamental de homens e mulheres, é a diferença entre os dois sexos a um nível global.
O género auto-identificado desde o momento da compreensão é o género auto-identificado. No entanto, devido à complexidade das manifestações clínicas da disforia de género, existe o risco de que o sexo do bebé, tal como determinado pela parteira de parto de acordo com a genitália externa, possa ser incorrecto à nascença; há também casos em que os pais criam os seus filhos de acordo com as suas próprias preferências, tais como criar rapazes como raparigas ou raparigas como rapazes, com penteados, vestuário e ambientes que diferem do género civil original. Esta má avaliação a longo prazo pode ter um impacto significativo na auto-identificação do género, o que está em contradição com o género biológico normal.
Pontos de diagnóstico de disforia de género
As pacientes são geralmente vistas por razões como o aumento do clítoris, encurtamento do pénis, hipospadias, ausência de menstruação ou corrimento menstrual através de canais anormais, ausência ou estreitamento da vagina, criptorquidismo e ginecomastia.
É feita uma história médica completa, tal como história familiar de doenças genéticas, doenças maternas durante a gravidez, medicação, exposição a substâncias nocivas, condições psicológicas stress psicológico, etc.
Para além da vulva e seios, a relação altura/ comprimento do braço, postura, cor da pele, linha do cabelo, distribuição do cabelo, nódulos laríngeos e próstata do paciente não deve ser facilmente perdida. A palpação das gónadas e o exame detalhado dos genitais externos são também importantes. A presença de gónadas nos “lábios” e na virilha sugere frequentemente pseudohermafroditismo masculino, enquanto que um pénis pequeno com hipospádia é mais difícil de distinguir de um clítoris aumentado. No pseudo-hermafroditismo feminino grave, deve notar-se que por vezes a vulva infantil masculina também pode estar presente. Vulvas femininas infantis, cabelos axilares púbicos escassos ou ausentes sugerem frequentemente síndrome de feminização testicular.
Os níveis de hormonas do sangue e da urina são medidos para verificar os níveis de LH, FSH, testosterona, estradiol, cortisol, progesterona, hormona de crescimento e esteróides na urina.
Exame do número e estrutura cromossómica, ensaios imunológicos séricos, um antigénio H-Y positivo está fortemente associado à diferenciação testicular e à masculinogénese.
TC, RM, ultra-sons e, se necessário, endoscopia ou mesmo cesariana combinada com biopsia gonadal podem fornecer informações sobre os seios urogenitais, condutas genitais internas, glândulas supra-renais e gónadas intra-abdominais, todas elas comummente utilizadas numa análise abrangente para discernir anomalias de género.
Gestão de anomalias de género
O objectivo é dar à paciente o diagnóstico de género mais apropriado, permitir o casamento e a vida sexual, e ajudar com a possibilidade de gravidez, se possível. Para recém-nascidos e crianças pequenas, é feito um diagnóstico claro e é escolhido o sexo apropriado. Para pacientes adultos, a escolha do sexo deve ser feita em relação ao seu género social e aos seus desejos. Os órgãos genitais externos devem ser ortopédicos conforme necessário, de acordo com o sexo.
O sexo de homens e mulheres pode ser diferenciado com base nos cromossomas sexuais, estrutura gonadal, morfologia da genitália interna e externa e características sexuais secundárias. No entanto, algumas pacientes têm graus variáveis de hermafroditismo, ou seja, pessoas que não se conformam com as características típicas masculinas e femininas, representando cerca de 5-10% da população total. Anomalias sexuais extremamente graves, especialmente aquelas em que a genitália externa tem características masculinas e femininas, afectam a determinação do sexo e são chamadas hermafroditas. Os tipos de anomalias de género nos humanos são complexos, e as suas causas, manifestações clínicas, medidas de tratamento e prognóstico variam. As causas, apresentação clínica, tratamento e prognóstico variam. O diagnóstico deve ser feito o mais cedo possível para determinar a selecção de género e a correcção precoce do género.