Visão geral A dor é um dos sintomas mais comuns relacionados com os tumores. A dor é definida como “a experiência sensorial e emocional associada a danos reais ou potenciais nos tecidos ou a lesões semelhantes”. A dor oncológica ou dor relacionada com o cancro afecta os doentes de forma diferente da dor não relacionada com a doença maligna. Cerca de um quarto dos doentes com doenças malignas recentemente diagnosticadas, um terço dos doentes em tratamento e três quartos dos doentes com tumores avançados têm uma combinação de dor. Além disso, a dor é um dos sintomas mais temidos pelos doentes. Se a dor não for aliviada, pode ser desconfortável e afetar significativamente as suas actividades, motivação, interação com a família e amigos e qualidade de vida em geral. A importância do alívio da dor e o carácter prático de um tratamento eficaz exigem que os médicos e enfermeiros que tratam estes doentes estejam familiarizados com a avaliação e o tratamento da dor oncológica. Para tal, é necessário estar fortemente familiarizado com: a patogénese da dor oncológica; as técnicas de avaliação da dor; os obstáculos comuns à administração de um tratamento analgésico adequado; e as abordagens farmacológicas, anestésicas, neurocirúrgicas e comportamentais relacionadas com a gestão da dor oncológica. As directrizes estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para a dor oncológica são amplamente aceites. Recomendam o acetaminofeno ou os anti-inflamatórios não esteróides (AINE) como tratamento inicial para o alívio da dor em doentes com dor oncológica. Se estes não forem suficientemente eficazes, devem ser progressivamente aumentados para “opióides fracos”, como a codeína, seguidos de “opióides fortes”, como a morfina. Embora as directrizes tenham servido como uma excelente ferramenta educacional, a gestão da dor oncológica é muito mais complexa do que as recomendações do “tratamento em três etapas da dor oncológica”. Esta diretriz de prática clínica foi elaborada pelo painel de peritos em dor oncológica em adultos da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e tem uma perspetiva única em muitas áreas importantes. Em primeiro lugar, contém vários elementos essenciais: ● A intensidade da dor deve ser quantificada (na medida do possível), uma vez que as decisões de tratamento se baseiam nos resultados das pontuações da intensidade da dor; ● Deve ser efectuada uma avaliação formal e exaustiva da dor; ● A intensidade da dor deve ser reavaliada a intervalos regulares para garantir que o tratamento escolhido está a ter o efeito desejado; ● Deve ser prestado apoio social e psicológico; e Deve ser fornecido apoio psicossocial e devem ser disponibilizados materiais educativos aos doentes. Em segundo lugar, as directrizes identificam a complexa gama de decisões que podem ser tomadas no tratamento destes doentes. Por conseguinte, as directrizes fornecem orientações sobre a utilização de AINE, opiáceos e analgésicos adjuvantes. As directrizes também fornecem aconselhamento sobre a titulação de opiáceos, a mudança de tratamento, a dosagem, a gestão de reacções adversas aos opiáceos e quando e como proceder com outras técnicas/intervenções de gestão da dor oncológica. Classificação fisiopatológica Os doentes com cancro podem sentir vários tipos de dor. Tem havido tentativas contínuas de as classificar de acordo com diferentes critérios. Ao classificar a dor oncológica, deve ser feita uma distinção entre a dor relacionada com o tumor, a dor relacionada com o tratamento e a dor que não está relacionada com nenhum dos dois. As diferenças entre dor aguda e crónica também devem ser consideradas ao decidir sobre as opções de tratamento. A estratégia de tratamento depende das características fisiopatológicas da dor, que são determinadas através do exame e da avaliação do doente. Existem dois mecanismos fisiopatológicos principais da dor: reativo à lesão e neuropático. A dor reactiva à lesão é causada pela lesão de estruturas somáticas e viscerais e pela eventual ativação de receptores de lesão. Os receptores de lesão estão localizados na pele, nos órgãos internos, nos músculos e no tecido conjuntivo. A dor recetiva à lesão pode ainda ser dividida em dor somática e dor visceral. A dor somática recetiva à lesão é normalmente pontual, com queixas de dor cortante, latejante e semelhante à pressão. É frequentemente causada por cirurgia ou metástases ósseas. A dor visceral recetiva à lesão é frequentemente mais difusa e apresenta-se como uma dor dolorosa e espasmódica. Ocorre frequentemente após compressão, invasão ou tração de órgãos internos no tórax e no abdómen. A dor neuropática é causada por uma lesão do sistema nervoso periférico ou central. Este tipo de dor pode ser descrito como uma dor em queimadura, tipo faca ou tipo choque elétrico. Exemplos de dor neuropática incluem a dor causada por estenose espinal ou neuropatia diabética, ou como reação adversa à quimioterapia (por exemplo, vincristina) ou radioterapia. Avaliação exaustiva da dor Uma avaliação exaustiva é essencial para determinar o tratamento adequado da dor. Se as várias avaliações da dor forem inadequadas, o resultado é frequentemente um mau controlo da dor. As decisões de tratamento baseiam-se na premissa de que todos os doentes com cancro devem ser rastreados quanto à dor na avaliação inicial, durante o acompanhamento regular e no início de qualquer novo tratamento. Se a dor for identificada no rastreio, o doente (se possível) deve quantificar a intensidade da dor. Devido à natureza subjectiva da dor, a queixa principal do doente é o método padrão de avaliação da intensidade da dor. Os métodos quantitativos atualmente disponíveis são escalas de classificação numérica de 0-10, escalas categóricas ou escalas pictóricas (por exemplo, a Escala de Classificação da Dor por Expressão Facial). A escala de avaliação da dor com expressão facial pode ser mais eficaz para os doentes que têm dificuldade em utilizar outras escalas, por exemplo, crianças, idosos e doentes com diferenças linguísticas ou culturais ou outras dificuldades de comunicação. Se o doente não for capaz de comunicar a dor verbalmente, deve ser utilizado outro método de pontuação e avaliação da dor. Para além da intensidade da dor, deve pedir-se ao doente que descreva a natureza da dor (ou seja, dor, ardor, etc.). Se o doente não tiver dores, deve ser novamente examinado em relação à dor em cada consulta de acompanhamento ou sempre que necessário. Este método de identificação da dor através de rastreios repetidos é importante para a implementação de uma gestão eficaz da dor. Se a pontuação da dor for >0, é iniciada uma avaliação completa da dor. factores psicossociais importantes (por exemplo, stress do doente, apoio da família e de outras pessoas, antecedentes psiquiátricos, factores de risco de abuso de analgésicos e factores de risco de subtratamento); outras questões relacionadas com a dor (por exemplo, significado da dor para o doente e para a família, influências socioculturais na dor e na expressão da dor, crenças espirituais ou religiosas, angústia atual). Por último, deve haver também uma discussão sobre os objectivos e expectativas do doente em relação à gestão da dor, incluindo o conforto e as necessidades funcionais. Além disso, um exame físico com testes laboratoriais e imagiológicos adequados é importante para uma avaliação exaustiva da dor. Esta avaliação pode ajudar o prestador de cuidados de saúde a identificar a presença de uma causa subjacente relacionada com a dor e que exija um tratamento específico. Por exemplo, a administração de opióides por si só não é suficiente para os doentes que possam estar a sofrer uma compressão da medula espinal. Sem glucocorticóides e radioterapia local, é provável que a dor seja mal controlada e que o doente continue a correr um risco elevado de lesão da medula espinal. O objetivo final de uma avaliação abrangente da dor é determinar a etiologia e os mecanismos fisiopatológicos da dor (somática, visceral ou neuropática). O tratamento da dor é individualizado de acordo com a situação clínica e os desejos do doente, bem como de acordo com o objetivo de otimizar a função e a qualidade de vida. Gestão da dor Para a gestão da dor oncológica em adultos, esta diretriz fornece uma classificação da intensidade da dor em três níveis, com base numa escala numérica de 0-10 (em que 10 é o mais doloroso): dor intensa (7-10); dor moderada (4-6); e dor ligeira (1-3). Um ponto importante é a distinção entre a dor associada a emergências tumorais e a dor não relacionada com emergências tumorais (por exemplo, dor causada por fracturas ou precursores de fracturas ósseas que suportam peso, metástases cerebrais tumorais, metástases epidurais e metástases meníngeas moles; dor causada por infeção; e dor causada por obstrução ou perfuração de órgãos internos). A dor associada a emergências tumorais deve ser tratada imediatamente, juntamente com o tratamento da doença primária. Além disso, esta diretriz distingue os doentes com dor não causada por uma emergência oncológica que não estejam a fazer terapêutica opiácea de longa duração dos doentes com dor oncológica que tenham feito ou estejam a fazer terapêutica opiácea, e toma precauções para a dor e ansiedade associadas a operações clínicas. De acordo com a FDA, “um doente tolerante aos opiáceos é aquele que está a tomar pelo menos as seguintes doses de medicação: morfina oral 60 mg/d, adesivo transdérmico de fentanilo 25 μg/h, oxicodona oral 30 mg/d, hidromorfona oral 8 mg/d, hidromorfona oral 25 mg/d, ou uma dose equivalente de outro opiáceo que durante 1 semana ou mais”. Por conseguinte, os doentes que não satisfazem a definição de tolerância aos opiáceos acima referida e cuja dose de opiáceos não satisfaz os critérios acima referidos e dura uma semana ou mais permanecem como doentes não tolerantes aos opiáceos. Os doentes que não tenham utilizado opiáceos (que não estejam a seguir um regime diário de opiáceos a longo prazo) devem receber uma titulação rápida de opiáceos de curta duração se a sua dor for grave (ou seja, pontuação de intensidade da dor de 7-10) e a secção seguinte sobre princípios de dosagem de opiáceos, prescrição, titulação e manutenção), que têm a vantagem de um início rápido da analgesia A vantagem dos opióides de ação curta é o seu rápido início da analgesia. A via de administração de opióides mais adequada (oral ou intravenosa) é escolhida de acordo com as necessidades analgésicas actuais do doente. O tratamento com opiáceos deve ser acompanhado de tratamento das reacções adversas intestinais e de medicação analgésica não opiácea. Regimes relacionados com a prevenção de reacções adversas intestinais e medicação antiemética; as medidas para gerir estas reacções adversas comuns aos opiáceos devem ser tomadas em paralelo com o início da terapêutica com opiáceos. Por exemplo, a disfunção intestinal induzida por opiáceos deve ser considerada antecipadamente e os laxantes devem ser utilizados profilaticamente para promover os movimentos intestinais, devendo ser utilizados amaciadores de fezes conforme necessário. As opções de tratamento para os doentes que não utilizaram opiáceos e têm uma pontuação de dor de 4-6 no momento da apresentação são muito semelhantes às dos doentes com uma intensidade de dor de 7-10 (como acima). As principais diferenças entre os dois incluem uma titulação mais lenta dos opióides de ação curta utilizados no início do tratamento. Os doentes que não utilizaram opióides e têm apenas dor ligeira (1-3) devem ser tratados com um AINE ou acetaminofeno ou considerar uma titulação mais lenta de um opióide de ação curta. Para todos os tipos de pacientes, a adição de terapia analgésica adjuvante deve ser considerada para aqueles com síndromes de dor específicas. Os analgésicos adjuvantes são utilizados para aumentar a eficácia dos opióides ou AINE e, para todos os doentes com dor, os profissionais de saúde devem também prestar apoio psicossocial e iniciar actividades educativas. A necessidade de apoio psicossocial visa garantir que os doentes possam receber ajuda adequada se encontrarem obstáculos à gestão da dor (por exemplo, medo de dependência ou de efeitos adversos, impossibilidade de comprar opiáceos) ou se precisarem de ajuda para lidar com outros problemas (por exemplo, depressão, declínio rápido do estado funcional). É importante que os doentes e as suas famílias sejam informados sobre a gestão da dor e as questões com ela relacionadas. Embora os medicamentos analgésicos sejam a pedra angular do tratamento da dor oncológica, nem sempre proporcionam um controlo completo da dor e estão associados a muitos efeitos adversos, pelo que, muitas vezes, é necessário combinar outros medicamentos ou tratamentos. A otimização da utilização de intervenções não farmacológicas pode ser um complemento útil aos medicamentos analgésicos. As intervenções não farmacológicas incluem modalidades físicas e cognitivas, e as estratégias de tratamento interventivo são descritas nas secções seguintes. Princípios de dosagem, prescrição, titulação e manutenção de opiáceos Escolha do opiáceo adequado Ao iniciar o tratamento, deve tentar-se identificar o mecanismo de dor subjacente e diagnosticar a presença de uma síndrome de dor. A escolha do analgésico ideal depende da intensidade da dor do doente, do tratamento analgésico atual e da doença concomitante. A morfina, a hidromorfona, o fentanil e a oxicodona são os opióides habitualmente utilizados nos EUA. A dose inicial de opióides, a frequência de administração e a titulação devem ser determinadas individualmente para obter um equilíbrio entre analgesia e efeitos adversos. A morfina é normalmente o tratamento inicial padrão para os doentes que não utilizaram opiáceos anteriormente. Para os doentes que não utilizaram opiáceos, recomenda-se uma dose inicial de 5-15 mg ou equivalente para o sulfato de morfina oral ou 2-5 mg ou equivalente para o sulfato de morfina intravenoso. Os agonistas puros (por exemplo, codeína, oxicodona, hidromorfona e fentanil) são os fármacos mais frequentemente utilizados no tratamento da dor oncológica. Os agonistas dos receptores opióides de meia-vida curta (morfina, hidromorfona, fentanil e oxicodona) são preferidos porque são mais fáceis de titular do que os analgésicos de meia-vida mais longa (metadona e levomorfona). Os adesivos transdérmicos de fentanilo não devem ser utilizados para a titulação rápida de doses de opiáceos e só são recomendados para utilização após o controlo da dor com outros opiáceos. A taxa de conversão do fentanilo intravenoso para o adesivo transdérmico de fentanilo é de 1:1. A morfina deve ser evitada em doentes com doença renal e insuficiência hepática. Isto deve-se ao facto de os doentes com insuficiência renal serem propensos à acumulação de morfina-6-glucosinolato (o metabolito ativo da morfina), que tem efeitos analgésicos e exacerba os efeitos adversos. A grande variação individual da farmacocinética da metadona (semi-vida longa, variando entre 8-120+ horas) torna muito difícil a sua utilização em doentes com cancro. Devido à semi-vida longa, à elevada potência e às diferenças individuais na farmacocinética, a dose inicial de metadona deve ser inferior à dose esperada, aumentada lentamente durante a titulação e acompanhada de medicamentos de ação curta suficientes para controlar o início da dor. A consulta de um especialista em dor deve ser considerada antes da aplicação. Os seguintes medicamentos não são recomendados para os doentes com cancro: 1) agonistas-antagonistas mistos (por exemplo, bupropiona, pentazocina), 2) propoxifeno e petidina e 3) placebo. No caso de dor intensa, os agonistas-antagonistas mistos têm uma eficácia limitada e podem causar sintomas de abstinência em doentes que estejam a utilizar agonistas puros para analgesia. A dor crónica constitui uma contraindicação para o propoxifeno e a petidina, particularmente em doentes com insuficiência renal ou desidratação, uma vez que os metabolitos excretados pelos rins se acumulam no organismo e causam neurotoxicidade ou arritmias cardíacas. O tratamento da dor com placebo não é ético. O propoxifeno é um inibidor da enzima hepática CYP2D6. Uma vez que alguns dados sugerem que os inibidores da CYP2D6 aumentam o risco de recorrência em doentes com cancro da mama tratadas com tamoxifeno, pensamos que o propoxifeno também pode ter o mesmo efeito. Por conseguinte, o propoxifeno deve ser evitado em doentes que estejam a tomar tamoxifeno. Em geral, o propoxifeno deve ser evitado no tratamento da dor oncológica, uma vez que os riscos são muito superiores aos benefícios. Escolha da via de administração Para garantir uma analgesia eficaz, deve ser utilizada a forma de administração de opiáceos menos invasiva, mais fácil e mais segura. A administração oral é a via preferida para o tratamento da dor crónica. Nos doentes que podem tomar medicação oral, esta deve ser considerada em primeiro lugar, a menos que seja necessária uma analgesia rápida ou que o doente tenha uma reação adversa à administração oral. A infusão parentérica contínua, a administração intravenosa (IV) ou subcutânea (SC) é recomendada para os doentes incapazes de engolir ou cuja absorção intestinal de opiáceos seja prejudicada. Os opiáceos administrados por via parentérica podem atingir rapidamente níveis sanguíneos efectivos em comparação com a administração oral ou transdérmica. A analgesia rápida deve ser administrada por via intravenosa devido ao curto período de tempo entre a injeção e o início da ação (15 minutos para o pico de analgesia) e ao longo período de tempo para o início da ação quando administrado por via oral (60 minutos para o pico de analgesia). Na China, a administração de adesivos transdérmicos é a via não invasiva de administração de medicamentos mais utilizada. Os métodos de administração de analgésicos que são atualmente muito utilizados na prática clínica são: “a tempo”, “a pedido” e “analgesia controlada pelo doente”. A dosagem “a tempo” foi concebida para proporcionar um alívio contínuo da dor aos doentes com dor crónica. Para os doentes que recebem um regime “a tempo”, deve também ser administrada uma “dose de alívio” como tratamento de seguimento. Para a dor que não pode ser aliviada com a dosagem regular “a tempo”, devem ser administrados opióides de ação curta como terapia de alívio. A dosagem de opiáceos “a pedido” é utilizada em doentes com dor intermitente com intervalos sem dor. A abordagem “a pedido” também é utilizada para doentes que necessitam de uma titulação rápida das doses. A tecnologia de analgesia controlada pelo doente permite que este faça a auto-titulação dos opióides “assim que necessário” (a dose do dispositivo é controlada por parâmetros definidos pelo médico). Reacções adversas aos opiáceos Prisão de ventre, náuseas e vómitos, prurido, delírio, depressão respiratória, perturbações motoras e cognitivas e sedação excessiva são comuns, especialmente quando utilizados em combinação com vários medicamentos. Cada reação adversa é cuidadosamente avaliada e tratada. Tomar medidas de gestão adequadas para evitar e atenuar as reacções adversas aos medicamentos analgésicos. O tratamento com opiáceos conduz quase sempre a obstipação, sendo recomendadas medidas para prevenir reacções adversas gastrointestinais. No entanto, existem poucas provas que nos ajudem a escolher as melhores medidas preventivas. Um estudo demonstrou que um laxante (senna) combinado com um amaciador de fezes (docusato de sódio) era menos eficaz do que um laxante (senna) isolado. Por conseguinte, as Directrizes de Prática Clínica da NCCN para a Dor Oncológica no Adulto recomendam laxantes estimulantes em combinação com ou sem amaciadores de fezes. Detalhes específicos sobre a prevenção de efeitos adversos gastrointestinais, medidas adicionais para prevenir a obstipação e medicamentos antieméticos. Mudança de opiáceos Nenhum opiáceo é adequado para todos os doentes. Se o opióide atualmente utilizado tiver efeitos adversos significativos, pode ser possível mudar para uma dose equivalente de outro opióide para obter um equilíbrio entre a analgesia e os efeitos adversos. Esta abordagem é conhecida como mudança de opióide. É importante considerar a eficácia relativa ao alternar entre as vias de administração oral e parentérica para evitar a sobredosagem ou a subdosagem. Os métodos de conversão de equivalentes de opiáceos (rácios de dose), titulação e dosagem de manutenção, bem como exemplos, são descritos neste guia. A administração inicial de opiáceos de curta duração a doentes que não tenham utilizado opiáceos baseia-se na escolha do doente quanto à via de administração do opiáceo (oral ou intravenosa). Para os doentes que não utilizaram opiáceos, a dose inicial é de 5-15 mg de sulfato de morfina por via oral ou 1-5 mg de sulfato de morfina por via intravenosa ou equivalente se a pontuação da dor for ≥4, ou se a pontuação da dor for inferior a 4 mas os objectivos de controlo da dor e funcionais não forem atingidos. A eficácia e os efeitos adversos do sulfato de morfina oral foram avaliados a cada 60 minutos e do sulfato de morfina intravenoso a cada 15 minutos para determinar a dose subsequente. Se a pontuação da dor se mantiver inalterada ou aumentar, recomenda-se um aumento de 50%-100% na dose de opiáceos para uma boa analgesia. Se a pontuação da dor descer para 4-6, repetir a mesma dose e avaliar novamente após 60 minutos de medicação oral e 15 minutos de medicação intravenosa. Se a reavaliação após 2-3 ciclos de dose revelar um fraco controlo da dor moderada a grave, alterar a via de administração de oral para intravenosa ou considerar uma estratégia de tratamento posterior. Se a pontuação da dor descer para 1-3, administrar conforme necessário na dose eficaz atual durante as primeiras 24 horas e, em seguida, proceder ao tratamento de seguimento. Gestão da dor não relacionada com emergências oncológicas em doentes tolerantes a opiáceos Os doentes tolerantes a opiáceos são aqueles que tomam opiáceos há muito tempo para o alívio da dor. De acordo com a US Food and Drug Administration, “um doente tolerante aos opiáceos é uma pessoa que toma pelo menos as seguintes doses de medicação: morfina oral 60 mg/d, adesivo transdérmico de fentanilo 25 μg/h, oxicodona oral 30 mg/d, hidromorfona oral 8 mg/d, hidromorfona oral 25 mg/d, ou uma dose equivalente de outro opiáceo durante durante 1 semana ou mais”. Para os doentes tolerantes aos opióides, se houver um surto de dor de intensidade ≥4, ou dor de intensidade <4 mas os objectivos de controlo da dor e funcionais não forem atingidos, calcula-se a quantidade total de opióide oral ou intravenoso administrado nas 24 horas anteriores e aumenta-se a dose de "alívio" em 10-20% para conseguir um bom controlo da dor. A eficácia e os efeitos adversos do sulfato de morfina oral foram avaliados a cada 60 minutos e do sulfato de morfina intravenoso a cada 15 minutos para determinar a dose subsequente. Se a pontuação da dor se mantiver inalterada ou aumentar, recomenda-se um aumento de 50%-100% na dose de alívio de opiáceos para uma boa analgesia. Se a pontuação da dor descer para 4-6, repetir a mesma dose e reavaliar após 60 minutos de medicação oral e 15 minutos de medicação intravenosa. Se, após 2-3 ciclos de dose, não se registarem alterações nas pontuações da dor em doentes com dor moderada a grave, alterar a via de administração de oral para intravenosa ou considerar uma estratégia de tratamento posterior. Se a pontuação da dor descer para 1-3, administrar a dose eficaz atual (opióide oral ou intravenoso), conforme necessário, durante as primeiras 24 horas, antes de proceder ao tratamento de seguimento. Tratamento de seguimento da dor para doentes tolerantes a opiáceos O tratamento de seguimento é determinado com base na pontuação contínua da dor do doente. Todos os tratamentos indicados para qualquer intensidade de dor devem ser administrados em conjunto com apoio psicossocial e educação do doente e da família. Se a dor for grave, se mantiver inalterada ou se agravar nesta altura, o diagnóstico atual deve ser reavaliado e deve ser realizada uma avaliação abrangente da dor. Considerar a mudança de classe de opiáceos (troca de opiáceos) para os doentes que sofram reacções adversas e não consigam aumentar a dose atual de opiáceos. Reavaliar a adição de medicação analgésica adjuvante para aumentar o efeito analgésico dos opióides ou para reduzir os efeitos adversos dos opióides. Devido à natureza multifacetada da dor oncológica, podem ser indicadas outras intervenções para síndromes específicas de dor oncológica, de modo a obter um bom controlo da dor, podendo ser considerada a consulta de um especialista em dor. No caso de dor moderada com uma pontuação de 4-6, repetir a mesma dose ou aumentar a dose se a dor estiver bem controlada com a dose atual de opióides. Além disso, em caso de dor intensa, considerar a adição de medicação analgésica adjuvante e, para síndromes específicas de dor oncológica, podem ser consideradas outras intervenções. Para os doentes tolerantes aos opiáceos com dor ligeira que têm boa analgesia mas não conseguem tolerar ou gerir os efeitos adversos, reduzir a dose em 25% da dose atual. Considerar a adição de medicação analgésica adjuvante. Monitorização contínua Embora a intensidade da dor deva ser avaliada frequentemente para avaliar a necessidade de aumentar a dose de opióides, os objectivos de conforto e os requisitos funcionais do doente devem ser formalmente reavaliados em cada consulta de acompanhamento. Se o doente estiver satisfeito com o conforto e a função e a dose de opiáceos de 24 horas estiver estável, o Painel de Dor no Cancro em Adultos da NCCN recomenda a mudança para medicação oral de libertação prolongada (se possível) ou outras formulações de libertação prolongada (por exemplo, adesivos transdérmicos de fentanilo), ou outros medicamentos de ação prolongada (por exemplo, metadona). Desenvolver um plano de tratamento de acompanhamento com base na pontuação da dor persistente do doente. Se um opióide de libertação prolongada não proporcionar um alívio completo da dor, é permitida uma forma de dosagem de ação curta do mesmo medicamento de ação prolongada como terapia de alívio durante o tratamento de manutenção. Recomenda-se a realização de consultas de acompanhamento. Os doentes em ambulatório devem ser acompanhados em cada consulta e os doentes internados podem ser acompanhados pelo menos uma vez por dia, consoante o seu estado de saúde ou as regras do hospital. Os doentes devem receber um plano de acompanhamento por escrito e ser informados da importância da adesão ao plano de medicação, da adesão às consultas externas e ao acompanhamento médico e, se o conforto e as necessidades funcionais do doente não estiverem a um nível aceitável, deve ser efectuado um rastreio e uma avaliação exaustivos e devem ser consideradas medidas adicionais para aliviar a dor. Gestão da dor e da ansiedade associadas às operações clínicas A dor associada às operações clínicas é uma experiência aguda e transitória que pode ser acompanhada de uma ansiedade significativa. As operações que têm sido referidas como causadoras de dor incluem: punção da medula óssea, tratamento de traumatismos, punção lombar, biopsia da pele e da medula óssea, colocação estática/arterial e colocação venosa central e injecções. A maior parte da informação disponível sobre a dor relacionada com a operação provém de estudos de doentes pediátricos com cancro e é alargada a doentes adultos. A gestão da dor relacionada com a operação deve ter em conta o tipo de operação, o nível de dor esperado e as circunstâncias individuais do doente, como a idade e a condição física. O tratamento pode ser efectuado através de uma variedade de meios, incluindo tratamentos farmacológicos e/ou não farmacológicos. O efeito terapêutico dos anestésicos locais para a dor relacionada com a operação pode ser mantido durante um período de tempo suficientemente longo, desde que sejam utilizados de acordo com as instruções. Estes medicamentos incluem a lidocaína, a proparacaína e a bupivacaína. Os métodos físicos, como o aquecimento da pele, as injecções de laser ou de jato e os ultra-sons podem acelerar o início dos anestésicos cutâneos. A sedação também pode ser utilizada, embora a sedação profunda e a anestesia geral só possam ser administradas por um especialista. Além disso, a utilização de intervenções não farmacológicas pode ser útil na gestão da dor e da ansiedade associadas às operações clínicas. As intervenções não farmacológicas incluem principalmente terapias físicas e cognitivas para aumentar a confiança na gestão da dor e reduzir os sentimentos de impotência nos doentes com dor oncológica. Muitas vezes, os doentes toleram melhor as operações se souberem o que vai ser feito, pelo que devem ser dadas instruções escritas sobre a analgesia aos doentes e às famílias. É importante educar o doente antes da operação, incluindo os pormenores específicos da operação e as estratégias para o controlo da dor. Os doentes e as famílias devem receber informações escritas sobre o controlo da dor. Estratégias de tratamento interventivo Alguns doentes recebem medicação mas a sua dor não está adequadamente controlada ou não conseguem tolerar os regimes de titulação de opiáceos devido a efeitos adversos. Outros doentes podem preferir o tratamento interventivo a regimes de administração de medicamentos a longo prazo. As principais indicações para a terapêutica de intervenção são os doentes susceptíveis de obterem alívio da dor através de bloqueio de nervos (por exemplo, alívio da dor pancreática/epigástrica através de bloqueio do plexo abdominal, alívio da dor abdominal inferior através de bloqueio do plexo epigástrico inferior, bloqueio do nervo intercostal ou bloqueio do nervo periférico) e/ou doentes sem efeitos adversos intoleráveis, mas cuja dor está mal controlada. Por exemplo, os doentes com cancro do pâncreas que são intolerantes aos opióides ou cuja dor não está adequadamente controlada podem optar por um bloqueio do plexo abdominal. Se o doente não obtiver uma boa analgesia, podem ser consideradas várias estratégias de intervenção. A infusão local de analgésicos (epidural, intratecal e local do plexo) é uma opção. Este método minimiza a ligação dos fármacos analgésicos aos receptores no cérebro, evitando assim potencialmente os efeitos adversos da administração sistémica. A administração intratecal deve ser considerada para os doentes que não conseguem tolerar uma sedação excessiva, confusão mental e/ou um controlo inadequado da dor devido à administração sistémica de opiáceos. Esta abordagem pode proporcionar uma melhoria significativa da dor em vários locais anatómicos localizados (por exemplo, cabeça e pescoço, membros superiores e inferiores, tronco). A neurodestruição para síndromes de dor identificáveis com precisão (por exemplo, lombalgia devida a microartropatia intervertebral, artropatia sacroilíaca; dor visceral devida a tumores abdominais ou pélvicos), a vertebroplastia percutânea/cifoplastia vertebral posterior, a estimulação nervosa (para a nevralgia periférica), a ablação por radiofrequência de lesões ósseas demonstraram ser eficazes na analgesia, particularmente em doentes com um controlo deficiente da dor, sem efeitos adversos intoleráveis. doentes. Estas técnicas demonstraram, em vários casos, eliminar a dor ou reduzir significativamente os níveis de dor e/ou podem reduzir significativamente a dosagem sistémica de analgésicos. Os doentes relutantes, com infecções, anomalias da coagulação ou com um período de sobrevivência muito curto não são adequados para a terapia de intervenção. Além disso, devem ser comunicados ao intervencionista quaisquer medicamentos que o doente esteja a tomar e que possam aumentar o risco de hemorragia [por exemplo, anticoagulantes (varfarina, heparina), agentes antiplaquetários (clopidogrel, dipiridamol) ou inibidores da angiogénese (bevacizumab)]. Nestes casos, o doente deve suspender o uso destes fármacos durante um período de tempo antes de iniciar a intervenção analgésica e só os retomar após um período de tempo decorrido desde a intervenção analgésica. As intervenções não devem ser efectuadas se o médico não estiver habilitado. Outros tratamentos Podem ser consideradas outras estratégias de tratamento para condições de dor específicas. São enumeradas a dor inflamatória, a dor óssea, a compressão ou inflamação de nervos, a dor neuropática, a dor devida a obstrução intestinal e a dor que pode responder ao tratamento antineoplásico. Em geral, a dor neuropática responde menos aos opióides do que a dor causada por outras causas fisiopatológicas. Outros tratamentos, incluindo analgésicos específicos não tradicionais, são frequentemente indicados para o tratamento de síndromes de dor neuropática. Por exemplo, os analgésicos adjuvantes podem ser experimentados em doentes com dor neuropática que não podem ser adequadamente aliviados com opióides. Clinicamente, existe uma vasta gama de analgésicos adjuvantes, incluindo anticonvulsivantes (por exemplo, gabapentina, pregabalina), antidepressivos (por exemplo, antidepressivos tricíclicos), corticosteróides e anestésicos locais (por exemplo, adesivos tópicos de lidocaína). Sabe-se que alguns antidepressivos inibem o metabolismo dos fármacos no fígado, inibindo as enzimas do citocromo P450, nomeadamente a CYP2D6. O tamoxifeno é um bloqueador dos receptores de estrogénio e é habitualmente utilizado em doentes com cancro da mama com receptores hormonais positivos. O tamoxifeno é metabolizado principalmente pelo fígado, pelo que os inibidores da CYP2D6 podem reduzir a produção de metabolitos activos do tamoxifeno, afectando assim a sua eficácia. Estudos clínicos demonstraram que as doentes que recebem tamoxifeno com a utilização concomitante de antidepressivos inibidores selectivos da recaptação da 5-hidroxitriptamina (ISRS) têm um risco aumentado de recorrência do cancro da mama em comparação com as que tomam apenas tamoxifeno. Se forem necessários ISRS em doentes que estejam a utilizar tamoxifeno, os inibidores fracos da CYP2D6 (sertralina, citalopram, venlafaxina, edipram) devem ser escolhidos em vez dos inibidores moderados a potentes da CYP2D6 (paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina, bupropiona, duloxetina). Os analgésicos adjuvantes são normalmente utilizados como adjuvantes no tratamento da dor óssea, da dor neuropática e da dor visceral, para reduzir a administração sistémica de opiáceos e são particularmente importantes para a dor neuropática resistente aos opiáceos. O acetaminofeno, os AINEs, incluindo os inibidores selectivos da COX-2, os antidepressivos tricíclicos (TCAs), os anticonvulsivantes, os bifosfonatos e as hormonas são os analgésicos adjuvantes mais utilizados. A história de úlcera péptica, a idade avançada (>60 anos), o género masculino e a utilização contínua de corticosteróides devem ser considerados antes da utilização de AINEs para evitar hemorragias e perfurações gastrointestinais superiores. Recomenda-se a utilização de inibidores da bomba de protões bem tolerados para reduzir os efeitos adversos gastrointestinais induzidos pelos AINE. Os AINEs devem ser utilizados com precaução em doentes com mais de 60 anos, com estado hídrico desequilibrado, insuficiência renal, utilização concomitante de outros fármacos nefrotóxicos e utilização de excreção transrenal de agentes quimioterapêuticos para evitar a nefrotoxicidade. As terapias especializadas não farmacológicas, como as modalidades físicas (por exemplo, massagem, fisioterapia) e as modalidades cognitivas (por exemplo, hipnose, relaxamento) podem ser úteis em combinação com as intervenções farmacológicas. Deve também ser dada especial atenção ao apoio psicossocial, à educação dos doentes e das suas famílias e à redução dos efeitos adversos dos analgésicos opiáceos. Devem ser registadas as pontuações contínuas da dor no caso, para garantir que a dor do doente está sempre bem controlada e que os objectivos do tratamento são atingidos. Além disso, as consultas com especialistas podem ser úteis para intervir em problemas difíceis de dor oncológica. A principal indicação para o encaminhamento para cuidados especializados é se estes tratamentos especializados proporcionarem o alívio da dor ou ajudarem a melhorar a capacidade do doente para realizar as actividades diárias. Estes tratamentos têm de ser prestados por um especialista e envolvem, em primeiro lugar, a identificação de objectivos de tratamento individualizados e, em seguida, a prestação de um tratamento específico e a educação do doente. Estes tratamentos especializados podem incluir fisioterapia, terapia ocupacional, apoio psicossocial ou terapia de intervenção. Na maioria dos doentes, a dor oncológica pode ser gerida de forma eficaz com métodos adequados e medicamentos seguros. A gama completa de abordagens para o controlo da dor abordada nesta diretriz é abrangente. O painel de peritos do NCCN sobre as directrizes de prática clínica para a dor oncológica em adultos recomenda que a dor oncológica possa ser bem gerida na maioria dos doentes se as directrizes forem sistematicamente aplicadas, cuidadosamente monitorizadas e se as necessidades individuais dos doentes forem adequadamente consideradas.