O baço é o maior órgão linfóide periférico do corpo e é capaz de produzir uma vasta gama de citocinas imunologicamente activas. É o principal órgão do corpo para armazenamento de sangue, hematopoiese, filtração e destruição do sangue, e tem importantes efeitos imunomoduladores, anti-infecciosos e anti-tumorais. Com base no entendimento actual da função do baço e das consequências do aumento da susceptibilidade à infecção após a excisão do baço, a cirurgia de preservação do baço deve ser realizada, tanto quanto possível, quando as condições e a doença o permitam. Por outras palavras, “salvar vidas primeiro, preservar o baço segundo, e quanto mais jovem o paciente, maior a prioridade para a preservação do baço”.
I. Que baços necessitam de cirurgia
1. ruptura esplénica: Ruptura esplénica ou ruptura subepitelial causada por lesão traumática da parte superior esquerda do abdómen ou costela esquerda penetrante ou lesão fechada, ruptura esplénica espontânea e lesão no ambulatório cirúrgico podem causar hemorragia fatal e requerer esplenectomia imediata para parar a hemorragia e tratamento importante para salvar vidas.
2. baço errante (baço ectópico): Devido à ponta demasiado longa do baço transplantado, o baço pode tornar-se excessivamente móvel e tornar-se um baço errante. Isto pode mesmo levar à torção da ponta do baço, resultando em necrose esplénica. A esplenectomia deve ser realizada independentemente da torção da ponta do baço.
Se o abcesso estiver confinado ao baço, a esplenectomia pode ser realizada. Se a fadiga inflamatória em torno do abcesso se tiver propagado ao baço circundante, a drenagem só pode ser realizada. Para uma tuberculose esplénica limitada, a esplenectomia também é viável
4. tumores: tumores primários ainda são relativamente incomuns, mas a esplenectomia deve ser realizada tanto para tumores benignos (por exemplo, hemangioma) como malignos (por exemplo, linfossarcoma). Os tumores metástáticos que ocorrem no baço não são incomuns e a maioria tem metástases extensivas e são inadequadas para cirurgia.
Cistos: cistos epiteliais, endoteliais e verdadeiros, pseudocistos não parasitas e cistos parasitas (por exemplo, cisticercose esplénica) são propensos a infecção secundária, hemorragia e ruptura e devem ser removidos.
6. quando a ressecção radical é realizada para o cancro do corpo do estômago, cárdia do fundo, corpo e cauda do pâncreas, ou flexão esplénica do cólon, a esplenectomia deve ser realizada para remover os gânglios linfáticos em redor da artéria esplénica ou do hilo esplénico. Especialmente quando o tumor é aderente ao baço, o baço deve ser removido em conjunto.
Em casos de hipertensão portal intra-hepática combinada com hipersplenismo e hipertensão portal extra-hepática como o aneurisma da artéria esplénica, fístula arteriovenosa esplénica e trombose da veia esplénica causadora de esplenomegalia congestiva, deve ser realizada uma esplenectomia especial.
8. outras doenças hipersplénicas.
(1) Púrpura trombocitopénica primária, adequada para pacientes jovens reexaminados com um primeiro episódio que não cicatriza após seis meses de medicação de confiança, episódios abdominais crónicos recorrentes, tipo agudo, hemorragia que não pode ser controlada após medicação (cirurgia dentro de 1-2 semanas é apropriada em crianças) e pacientes grávidas precoces (cirurgia dentro de 4-5 meses).
(2) Anemia hemolítica congénita, adequada para aqueles que não obtêm resultados após 1 mês de tratamento com drogas (hormona) às terças-feiras, aqueles que têm graves efeitos secundários cardíacos após uso prolongado de drogas e não podem continuar a usar drogas, deve ser medida a área pré-operatória radioactiva do fígado e baço de crómio, indicando cirurgia se o baço é o principal local de destruição de glóbulos vermelhos, ou não, quando o fígado é o principal local de destruição de glóbulos vermelhos.
(3) Neutropenia esplénica primária.
(4) Alohematocritopenia primária.
(5) anemia aplástica, adequada para aqueles para quem a terapia medicamentosa falhou e para quem existe hiperplasia compensatória no exame da medula óssea (a cirurgia está contra-indicada naqueles com testes repetidos de zero reticulócitos no sangue periférico)
(6) Anemia hemolítica adquirida (para casos eletivos).
II. o que o cirurgião vai fazer antes da operação
1. cirurgia de emergência: A cirurgia de emergência é frequentemente necessária em caso de ruptura esplénica, pelo que a preparação pré-operatória é acompanhada pela prevenção do choque hemorrágico e a atribuição de grandes quantidades de produtos sanguíneos para transfusão de sangue. Em doentes com ruptura esplénica traumática, também se deve prestar atenção à presença de outros órgãos danificados, e deve ser dado tratamento. Além disso, os antibióticos apropriados podem ser administrados pré-operatoriamente para prevenir infecções. Um tubo gástrico deve ser deixado no lugar para descompressão gastrointestinal antes da cirurgia.
2. cirurgia eletiva: Todas as doenças esplénicas crónicas que não a ruptura devem ser operadas electivamente. Prestar atenção à melhoria do estado geral, transfusão de pequenas quantidades de sangue várias vezes, protecção da função hepática, correcção da insuficiência de coagulação, e realização dos testes laboratoriais necessários (incluindo medição da hemoglobina, contagem de glóbulos vermelhos, contagem e classificação total de glóbulos brancos, contagem de plaquetas, teste de fragilidade vascular, tempo de sangramento, tempo de coagulação, tempo de protrombina, etc.). A descompressão gastrointestinal pré-operatória deve ser realizada. O sangue deve também ser preparado em quantidades adequadas para transfusão antes da cirurgia. Também deve ser administrada uma quantidade adequada de antibióticos.
O paciente deve estar ciente do seguinte
Coma menos comida que não seja digerível, menos coisas picantes como malaguetas, não beba álcool, não coma demasiado à noite, e faça uma dieta leve; faça mais exercício calmante e menos exercício extenuante em geral. Com um baço aumentado, é muito fácil para o baço romper-se e causar hemorragia fatal em caso de trauma, tal como uma queda no abdómen.
IV. Dificuldades enfrentadas pelos médicos
Há duas razões para isto: em primeiro lugar, o baço está patologicamente congestionado e aumentado, os espaços circundantes são estreitos, há circulação colateral abundante, e há mais ou menos aderências, o que pode causar perda maciça de sangue se não se tiver cuidado durante a cirurgia. Além disso, o ligamento peripleural é contraído e o hilo esplénico é complexo. Através da utilização de novos métodos cirúrgicos e de equipamento médico avançado, temos gradualmente encontrado algumas soluções para estes problemas, que têm melhorado significativamente a viabilidade e a segurança da cirurgia do baço gigante. As doenças tratadas envolviam hipertensão portal, mielofibrose primária, anemia hemolítica, etc. O baço mais pesado removido excedia os 20 quilos, e não ocorreram complicações graves tais como morte cirúrgica, hemorragia intra-operatória e danos no pâncreas, estômago e cólon, com resultados clínicos satisfatórios.
V. Quão perigosa é realmente a esplenectomia
1. complicações hemorrágicas: a hemorragia intra-abdominal é uma das complicações mais perigosas após a esplenectomia, principalmente devido à hemorragia activa e ao escorrimento intra-abdominal do sangue. Isto inclui hemorragia dos vasos da cauda do pâncreas, dos vasos da ponta esplénica, dos vasos curtos do estômago, e hemorragia do diafragma e do leito esplénico. Isto deve-se principalmente a hemostasia incompleta de pequenos pontos de hemorragia ou desalojamento da ligadura, mas também pode ser devido a hemorragia pós-operatória do diafragma e do leito esplénico. Se for encontrada hemorragia intra-abdominal activa pós-operatória, deve ser realizada uma exploração cirúrgica imediata para parar a hemorragia.
2. infecção: As infecções pós-operatórias precoces incluem infecções pulmonares, abcessos subdiafragmáticos e infecções incisionais, cujos efeitos variam de acordo com os factores causais da infecção e o estado do paciente. A aplicação preventiva de antibióticos de largo espectro antes e depois da cirurgia pode prevenir a ocorrência de infecções. A colocação de rotina intra-operatória de drenos no leito esplénico e uma melhor gestão dos drenos no pós-operatório para os manter abertos pode impedir o desenvolvimento de abcessos subdiafragmáticos pós-operatórios.
A sensação fulminante pós-esplenectomia, uma complicação infecciosa única que ocorre após uma esplenectomia total, tem uma incidência de 0,5% e uma taxa de mortalidade de 50%. Os doentes estão em risco de desenvolver a doença durante toda a vida, mas a maioria ocorre nos primeiros 2 anos após a esplenectomia total, especialmente em crianças, e quanto mais jovem for a criança, mais cedo se inicia. 50% dos doentes têm pneumococos como agente causador.
3. trombose e embolia: Isto é causado por um aumento da contagem de plaquetas e aumento da viscosidade do sangue após esplenectomia. A contagem de plaquetas aumenta 24 h após a esplenectomia e geralmente atinge um pico 1-2 semanas após a cirurgia, o que é a alta incidência de trombose. O tipo mais comum de trombose está na veia porta, mas também pode ocorrer nas artérias retinianas e artérias mesentéricas. A terapia com heparina pode ser utilizada para prevenir trombose após esplenectomia.
4. febre esplénica: Os pacientes têm frequentemente febre que dura 2-3 semanas após a esplenectomia, geralmente raramente dura mais de 1 mês, com uma temperatura não superior a 39°C. A duração e grau da febre esplénica é directamente proporcional ao trauma cirúrgico. A febre esplénica é a febre auto-limitada.
5. pancreatite: Está associada a danos no pâncreas durante a libertação intra-operatória do leito esplénico. O diagnóstico é estabelecido se a amilase sérica for elevada durante mais de 3 dias no pós-operatório e for acompanhada de sintomas. O tratamento com inibidores de crescimento é mais eficaz.
VI. Pontos para observação após esplenectomia
1. observar para hemorragias internas e medir rotineiramente a pressão arterial, pulso e alterações de hemoglobina. Se houver uma tendência de hemorragia interna, a transfusão de sangue e fluidos deve ser feita rapidamente, e se houver hemorragia persistente, deve ser considerada uma nova operação para parar a hemorragia.
A esplenectomia é um estímulo importante para os órgãos abdominais (especialmente o estômago), pelo que deve ser colocado um tubo de descompressão gastrointestinal para evitar a dilatação gástrica pós-operatória. Recomeçar a comer 2-3 dias após a cirurgia.
Se a contagem de plaquetas aumentar rapidamente acima de 50 x 109/L, pode ocorrer trombose da veia esplénica. Se ocorrerem dores abdominais graves e fezes com sangue, a trombose espalhou-se para a veia mesentérica superior e a terapia anticoagulante deve ser administrada prontamente.
A diferença entre cirurgia aberta e laparoscópica
Técnicas minimamente invasivas, representadas pela laparoscopia, foram agora introduzidas e estão a amadurecer na esplenectomia. Em comparação com a cirurgia transabdominal tradicional, a esplenectomia laparoscópica tem as seguintes vantagens significativas.
(1) Pequena incisão cirúrgica.
(2) Uma visão laparoscópica aberta e clara, que não está disponível com cirurgia transabdominal. (2) O campo de visão laparoscópico é amplo e claro, com uma visão que não está disponível durante a cirurgia transabdominal.
(3) O laparoscópio pode alcançar o espaço estreito em torno do baço, ampliando o campo de visão local e tornando o tratamento do ligamento cónico esplénico, ligamento esplenogástrico, ligamento esplenodiafragmático e ligamento esplenorenal mais simples e fácil do que na cirurgia transabdominal, o que, juntamente com o facto de apenas os vasos arteriovenosos que entram e saem do hilo esplénico precisarem de ser tratados, torna a esplenectomia laparoscópica mais conveniente do que a cirurgia transabdominal.
(4) Menos doloroso após a cirurgia, facilitando o movimento precoce, e geralmente permitindo que os pacientes saiam da cama num ou dois dias após a cirurgia, o que ajuda a promover a recuperação da função gastrointestinal pós-operatória e, portanto, permite que os pacientes comam mais cedo.
(5) A ausência de dor causada pela grande incisão após a cirurgia transabdominal, o que facilita a respiração profunda e a tosse da expectoração e minimiza a incidência de atelectasias e infecções pulmonares, tornando este procedimento minimamente invasivo particularmente adequado para pacientes idosos e frágeis.
(6) A duração da estadia hospitalar é significativamente reduzida.
É claro que nem toda a esplenomegalia pode ser removida por meios minimamente invasivos. Um pequeno número de pacientes com hipertensão portal e baço gigante são propensos a hemorragia devido ao aumento do número de vasos colaterais de circulação em torno do baço, varizes e a espessura da parede vascular venosa que pode ser facilmente rasgada, bem como o facto de o baço gigante tornar o espaço de operação intra-abdominal estreito, o que pode facilmente danificar as veias irritadas durante as operações de esplenectomia laparoscópica. Este grupo de pacientes pode ser encaminhado para cirurgia transabdominal.
Um problema que também deixa os especialistas perplexos.
Ao longo do último meio século, e especialmente nos últimos 20 anos à medida que a anatomia e funções fisiológicas do baço têm sido estudadas em profundidade, tem havido uma maior compreensão e apreciação das funções do baço tais como armazenamento de sangue, hematopoiese, hemofiltração, hemólise, imunomodulação, anti-infecção, anti-tumor, endocrinologia e a sua relação com a doença. O comprometimento da esplenectomia na função imunitária humana é a razão pela qual as pessoas estão conscientes da importância da preservação do baço e de como maximizar a preservação do tecido esplénico e da função do baço, mas ainda existem controvérsias.
1. preservação esplénica na cirurgia de hipertensão portal: A questão de preservar ou não o baço na cirurgia de hipertensão portal tem sido controversa, concentrando-se na quantidade de função imunitária esplénica presente na hipertensão portal e se esta promove a fibrose hepática. Alguns estudiosos argumentaram que a esplenectomia para hipertensão portal não afecta a função imunológica do corpo; outros argumentaram que a esplenomegalia e a hiperfunção podem ser recuperadas após transplante hepático em pacientes com cirrose, e que cortar o baço ainda pode causar danos ao corpo. Os estudos e debates sobre esta matéria estão ainda em curso, e não devem ser tiradas conclusões prematuras.
2. o problema da cirurgia de preservação do baço no tratamento de tumores malignos: para tumores de órgãos adjacentes ao baço, tais como cancro gástrico, cancro pancreático e tumores do cólon, a ressecção das articulações é maioritariamente adoptada devido à exigência de cirurgia radical de tumores ou porque os vasos esplénicos não podem ser preservados.