A maioria dos doentes com cirrose tem uma combinação de hipersplenismo, que se manifesta por um baço aumentado e uma redução em um ou mais glóbulos vermelhos (principalmente plaquetas e glóbulos brancos). As medidas de tratamento tradicionais têm grandes limitações e/ou complicações. Os autores foram pioneiros a nível internacional numa nova medida minimamente invasiva para o tratamento do hipersplenismo com ablação por radiofrequência do baço. Este artigo resume os quase 10 anos de experiência de prática experimental e clínica dos autores sob várias perspectivas, incluindo os princípios de trabalho da ablação por radiofrequência do baço para o hipersplenismo, acesso ao tratamento, segurança, eficácia clínica, e um modelo combinado de tratamento combinado de ablação por radiofrequência do baço para melhorar a segurança e a eficácia. Este artigo pode fornecer uma referência valiosa para outras unidades desenvolverem esta nova tecnologia.
O hiper-esplenismo (hiperesplenismo) é uma das síndromes clínicas comuns em doentes com cirrose, manifestada por esplenomegalia e uma diminuição de um ou mais glóbulos vermelhos (principalmente plaquetas e glóbulos brancos), com uma incidência de 50-64% [1]. O desenvolvimento do hipersplenismo cirrótico é o resultado de múltiplos factores[2]: (i) insuficiência hepatocelular, que se pensa ser agora a fonte de trombocitopenia; (ii) retenção excessiva e destruição acelerada de células sanguíneas (principalmente plaquetas) pelo baço aumentado; (iii) produção de anticorpos plaquetários no corpo; e (iv) supressão da hematopoiese da medula óssea pelo vírus da hepatite B (HBV) ou vírus da hepatite C (HCV).
Quando pacientes com hipersplenismo grave (leucócitos <2,0×109/L e/ou plaquetas <30-50×109/L) têm cancro do fígado ou hemorragia gastrointestinal coexistentes, isto pode interferir muito com a escolha racional de medidas de tratamento pelo clínico, tais como cirurgia de ressecção tumoral ou radioterapia/chemoterapia, tratamento endoscópico, ou mesmo terapia antiviral HBV/HCV, causando assim atrasos; além disso, as escolhas de tratamento irracionais podem aumentar a complicações, mortalidade e o fardo médico para a sociedade. Por conseguinte, é essencial explorar opções de tratamento multiestratégico para o hiperesplenismo que satisfaçam as necessidades de diferentes condições. Segue-se uma descrição das actuais opções de tratamento disponíveis para o hipersplenismo [2,3], especialmente a nossa experiência com a ablação por radiofrequência para o hipersplenismo nos últimos 10 anos.
1. métodos tradicionais de tratamento do hiperesplenismo
1.1 Tratamento interno
O tratamento interno é principalmente para hipersplenismo grave com infecção, tendência a sangramento ou preparação pré-operatória. O factor estimulante da colónia de granulócitos (macrófagos) (GM-CSF/G-CSF) estimula a produção de granulócitos e aumenta eficazmente os níveis de leucócitos no sangue periférico com o objectivo de corrigir a leucopenia. A transfusão de componentes plaquetários é o tratamento mais eficaz para a trombocitopenia; drogas moleculares recentes (por exemplo, IL-11 humana recombinante, TPO humana recombinante) que estimulam o desenvolvimento de megacariócitos e a produção de plaquetas são eficazes no aumento dos níveis de plaquetas sanguíneas periféricas; a TPO (trombopoietina) é o principal factor que regula a produção de plaquetas e é quase sempre sintetizada pelo fígado. A insuficiência hepática e a trombocitopenia estão intimamente relacionadas. Contudo, a eficácia do tratamento médico para o hiperesplenismo não é sustentada [2,3].
1.2 Esplenectomia
O baço é o maior órgão linfóide periférico do corpo e desempenha um papel fundamental na resposta imunitária e na regulação imunitária; é também uma importante barreira imunitária contra infecções derivadas do intestino associadas à cirrose. Além disso, o baço é também um filtro de sangue; as reservas de sangue do baço aumentado também podem actuar como um “banco de sangue autólogo” para o corpo regular durante a hemorragia gastrointestinal, ganhando tempo para ressuscitação e retardando os danos de isquemia-reperfusão nos órgãos vitais. “O OPSI é mais comum em crianças <6 anos de idade, com uma taxa de mortalidade de 35-60%.
A esplenectomia pode melhorar em grande medida o hiperesplenismo. No entanto, a esplenectomia é altamente invasiva, com taxas de complicações de 15-61% e taxas de mortalidade operatória que podem atingir os 5-13% [2-5]. As complicações da esplenectomia incluem: hemorragia abdominal, lesão da cauda pancreática e fuga pancreática, derrame peritoneal, derrame pleural, atelectasia pulmonar e insuficiência hepática. Em particular, as plaquetas elevadas e o estado hipercoagulável do corpo que ocorrem após a esplenectomia predispõem a trombose venosa portal secundária (PVT) e a trombose venosa profunda. A incidência de PVT sintomático após esplenectomia é de 2-8% [5,6] e a taxa de mortalidade de PVT agudo é de 40-50% [3,5,6]. A oclusão da veia porta ou a mecanização da parede dos vasos após PVT pode tornar o futuro transplante hepático mais difícil ou mal sucedido. Embora a esplenectomia laparoscópica tenha a vantagem de ser minimamente invasiva, factores como o CO2 pneumoperitoneum intra-operatório e o lento fluxo sanguíneo visceral podem aumentar significativamente a incidência de PVT pós-operatório em até 55% [6]. Portanto, o último paradigma de tratamento da cirrose recomenda que se evite, se possível, a esplenectomia [2,3].
1.3 Embolização esplénica parcial
A embolização total da artéria esplénica foi realizada pela primeira vez por Madison em 1973, mas todos os procedimentos pós-operatórios resultaram em abcessos esplénicos e numa taxa de mortalidade muito elevada [2]. Foi apenas em 1979, quando Spigos et al. trataram com sucesso o hiperesplenismo com embolização esplénica parcial (PSE), que a PSE se tornou clinicamente generalizada, uma vez que a PSE reduz a retenção e destruição de células sanguíneas no baço, enfartecendo a maior parte do parênquima esplénico. O risco de hemorragia por rotura varicosa é correspondentemente reduzido [2,7]; a função hepática e a síntese de TPO são melhoradas após a PSE [7]. Contudo, se o volume do baço enfarte for demasiado grande para uma única embolização, o parênquima do baço enfarte pode liquefazer-se e ficar infectado a tempo e tornar-se susceptível a abcessos esplénicos e aumentar a incidência de insuficiência hepática; por conseguinte, nos últimos anos, foi recomendado que a embolização do baço gigante fosse realizada em sessões separadas e que o volume de uma única embolização não deveria exceder 50% [7,8,10].
Globalmente, as complicações da PSE permanecem elevadas, com complicações comuns incluindo febre, dor abdominal e vómitos; complicações graves incluem derrame pleural, ascite, insuficiência hepática, abcesso esplénico e PVT; a incidência de PVT é de 15-50% [10]; e a taxa de mortalidade global da PSE pode atingir 5,9-7,7% [7-10]. et al [9] relataram complicações de PSE como dor abdominal (82,4%, 14/17), derrame pleural (17,6%), ascite combinada com infecção abdominal (11,8%) e abscesso esplénico (5,9%). As contra-indicações à PSE incluem: (i) insuficiência hepática; (ii) icterícia grave; (iii) ascite intratável com infecção; e (iv) carcinoma hepatocelular avançado.
1.4 Impacto da cirurgia de bypass ou do transplante hepático no hiperesplenismo
As opções cirúrgicas nos países ocidentais para pacientes com boa função hepática que têm hemorragia esofagogástrica varizes em cirrose são geralmente shunts esplenorrenais distais ou shunts intra-hepáticos transjugulares, enquanto que o transplante hepático é realizado para pacientes com má função hepática em fase terminal da doença. O shunt reduz a pressão da veia portal e impede a re-ruptura da veia varicosa de sangrar, mas tem um efeito relativamente menor na melhoria do hiperesplenismo [2,3].
O transplante hepático bem sucedido corrige completamente as anomalias hematológicas do hiperesplenismo cirrótico, mas o baço aumentado não volta ao tamanho normal 2-4 anos após o transplante. Isto confirma ainda mais que a causa raiz do hiperesplenismo é a cirrose. Os níveis de soro TPO aumentam imediatamente após o transplante do fígado, atingindo um pico de 5-6 d no pós-operatório. A contagem de plaquetas começa a aumentar cerca de 6 d após transplante de fígado e os picos a 14 d. Os níveis de TPO correlacionam-se com a contagem de plaquetas pré-transplante e apenas os doentes trombocitopénicos mostram níveis aumentados de TPO após transplante. Portanto, se a contagem de plaquetas é elevada após o transplante do fígado pode também reflectir a função do enxerto [11].
2. ablação por radiofrequência do baço
A ablação por radiofrequência (RFA) é a utilização de corrente de radiofrequência (450-500 KHz) para causar oscilação iónica em torno do eléctrodo e geração de calor por fricção (>50-110°C), resultando em necrose coagulatória dos tecidos locais e destruição da lesão. Fomos os primeiros no mundo a realizar estudos experimentais e clínicos sobre RFA para hipersplenismo em 2002, que provaram que as RFA são relativamente seguras e eficazes no tratamento do hipersplenismo cirrótico, aliviando significativamente o hipersplenismo, melhorando a função hepática, promovendo a regeneração hepática e retardando o processo de cirrose, e também reduzindo o risco de hemorragia esofagogástrica varizes, com melhor eficácia a curto e médio prazo [12-16]; ao mesmo tempo, como parte do A função imunitária associada ao baço não é afectada devido à preservação de parte do parênquima esplénico.
2.1 Princípios de ablação por radiofrequência para hipersplenismo (ii) uma maior área circundante de enfarte trombótico; e (iii) deposição de calor resultando em extensos danos térmicos no seio esplénico e microtrombose difusa que pode envolver todo o baço remanescente, que é visto apenas como uma alteração histológica microscópica e aparece “normal” no CT e outros estudos de imagem (Figura 2). Após a reabsorção da área de enfarte trombótico, resta apenas necrose coagulativa encapsulada fibrosa; o tecido residual “normal” do baço é submetido a uma remodelação “oligovascular”: os sinusóides esplénicos normais e as estruturas microvasculares são ocluídos, reabsorvidos e perdidos devido a lesão térmica, e o parênquima residual do baço é extensamente fibrótico, com O parênquima do baço residual é extensivamente fibrótico, com um pequeno número de novos capilares e uma redução significativa no tamanho (alteração sólida do baço residual) (Figura 3). A quantidade de calor depositada no baço determina a extensão da destruição parenquimatosa esplénica na RFA. Ao contrário da ablação por RF do fígado, porque o parênquima esplénico é rico em sangue, é fácil expandir o volume de ablação por transferência de calor, ou seja, o diâmetro máximo de destruição esplénica numa única ablação com uma agulha RF multi-electrodo de 5 cm de diâmetro pode ser superior a 10 cm, excedendo de longe o diâmetro da RFA do fígado de cerca de 5 cm. No entanto, devido ao rico fornecimento de sangue e ao rápido fluxo de sangue no parênquima esplênico, o calor pode ser levado pelo rápido fluxo de sangue (efeito de ablação por calor), o que pode enfraquecer o efeito da ablação esplênica. Portanto, de uma perspectiva clínica, é necessário controlar o fluxo sanguíneo esplénico a fim de aumentar o alcance da ablação e melhorar a eficácia, bem como aumentar a segurança da operação e reduzir o risco de hemorragia. Além disso, pode encontrar-se no princípio do tratamento e na eficácia clínica que a RFA esplénica é mais segura e mais eficaz do que a PSE na redução do tamanho do baço [12-16].
2.2 A ablação por RF do baço para tratamento de hipersplenismo por RFA deve ser realizada escolhendo um dispositivo de ablação por RF com maior potência e maior raio de ablação. Actualmente utilizamos rotineiramente o gerador RF RITA 1500X da AngioDynamics, EUA, com uma potência de saída de 250 W e uma agulha de ablação RF multi-electrodo (StarBurstTM XL) com um diâmetro de espalhamento máximo de 5-7 cm.
O acesso ao baço para RFA pode ser escolhido a partir de uma punção percutânea esplénica subaberta, ultra-sónica ou guiada por TAC, ou acesso laparoscópico. As vantagens da abordagem laparoscópica são que permite a observação intra-operatória imediata do tracto operatório da agulha para hemorragia activa após a ablação, e que os órgãos peritoneais em redor do baço podem ser adequadamente isolados ou mesmo encharcados com água fria para evitar a operação e danos nos tecidos relacionados com a condução de calor. Além disso, as operações laparoscópicas podem ser combinadas com biopsia hepática, colecistectomia e ablação por radiofrequência do cancro do fígado. Num pequeno número de casos, optamos também pela ablação percutânea de punção esplénica guiada por ultra-sons, principalmente em alguns pacientes com antecedentes de cirurgia abdominal ou baço gigante.
Para a nossa RFA esplénica, optamos rotineiramente por operar sob anestesia geral, principalmente devido à tolerabilidade do paciente. Na China, Wu Yuxuan et al [17] também tentaram uma operação guiada por TAC sob anestesia local, e a extensão da ablação foi limitada pela consideração da tolerância do paciente e do tempo de operação.
2.3 Segurança da RFA para hipersplenismo O baço é rico em seios sanguíneos e as operações invasivas no baço têm um risco elevado de complicações hemorrágicas. Pacientes com hipersplenismo em cirrose têm algum grau de anomalias de coagulação e foi relatada uma hemorragia incontrolável que leva à morte após a ablação por radiofrequência do baço [18]. Da nossa experiência na prática clínica, o risco de hemorragia pode ser evitado com uma selecção racional dos casos e um funcionamento correcto. Nos nossos 40 casos iniciais de ablação por RF, não houve complicações graves tais como hemorragia, hipertermia, pancreatite, abcesso esplénico, insuficiência hepática ou mortalidade após RFA [16]. As complicações menores incluíram febre (<38,5°C, 15%), dor tolerável na região esplénica (25%) e hematúria (5%), e derrame pleural esquerdo (28%) foi auto-absorvente num curto espaço de tempo e raramente exigiu drenagem por punção. Para evitar causar efusão pleural, o local de perfuração pode ser escolhido a partir do pólo médio e inferior do baço. O local da punção evita o hilo esplénico, que pode evitar a hemorragia do tracto de agulha pós-operatório [14-16].
2.4 Resultados clínicos da RFA para hipersplenismo A eficácia da RFA esplénica para hipersplenismo está intimamente relacionada com a ablação do volume do baço. os pacientes que ablam >40% do seu volume do baço podem alcançar uma melhoria hematológica pós-operatória duradoura. a volumetria ct mostra que a extensão da ablação da RFA representa (42±12)% do volume do baço; a redução média do volume do baço para cerca de 50% do volume original 1 ano após a cirurgia. Durante o período de seguimento de 2 anos após a RFA, os parâmetros de função hepática (ALT, AST, PT e albumina) e os glóbulos vermelhos continuaram normais, as contagens de plaquetas e glóbulos brancos começaram a diminuir aos 6 meses de pós-operatório, mas ainda eram significativamente mais elevadas do que no pré-operatório aos 2 anos (p<0,001), e a função hepática A pontuação de Child-Pugh melhorou significativamente. O exame hemodinâmico Doppler revelou que a RFA esplénica após o esplénico O fluxo sanguíneo venoso e portal foi significativamente reduzido após RFA, enquanto que o fluxo sanguíneo arterial hepático foi significativamente aumentado e foi 2,1 vezes o valor pré-operatório a 5 d no pós-operatório. A hiperplasia hepática e o volume foram significativamente maiores após RFA em comparação com os valores pré-operatórios (p=0,031), e a hiperplasia hepática e o aumento do fluxo sanguíneo da artéria hepática foram fortemente correlacionados (r=0,76, p<0,001). Estudos sugerem que o aumento do fluxo sanguíneo da artéria hepática e o fornecimento efectivo de oxigénio ao fígado após RFA podem induzir a regeneração do fígado esclerótico, melhorando assim a função hepática e o hiperesplenismo [14-16].
Devido à redução do fluxo sanguíneo portal e da pressão após a ablação esplénica RF, a ablação esplénica RF pode atrasar ou prevenir o risco de hemorragia gastrointestinal em pacientes com hipertensão portal, especialmente em pacientes com bloqueio combinado da artéria esplénica. O nosso seguimento de 2 anos de pacientes com hemorragia gastrointestinal prévia não encontrou recidiva de hemorragia gastrointestinal.
2.5 Técnica de bloqueio do tronco da artéria esplénica e síndrome do roubo da artéria esplénica Os clínicos conhecem a síndrome do roubo da artéria esplénica (SASS) após transplante hepático [19-21], mas pouca atenção tem sido dada à combinação de SASS em doentes com cirrose, que é definida como a presença de esplenomegalia, artéria esplénica espessada tortuosidade, fluxo sanguíneo acelerado, slenderness da artéria hepática e fluxo sanguíneo arterial reduzido são alterações fisiopatológicas em doentes com cirrose (Figura 4). As artérias hepáticas e esplénicas têm origem conjunta na artéria do tronco celíaco, e a predominância da artéria esplénica compete e “rouba” a maior parte do fluxo sanguíneo do tronco celíaco, levando inevitavelmente à redução do fluxo arterial no fígado, resultando numa perfusão arterial inadequada e em danos hepatocelulares contínuos. O SASS pode explicar a progressão contínua da cirrose após um controlo eficaz do HBV.
Em pacientes com hipersplenismo que são submetidos a ablação por radiofrequência do baço, efectuamos rotineiramente a reconstrução 3D da artéria hepática e da veia porta para clarificar a presença de SASS e assim decidir se efectuamos uma combinação de tratamentos para SASS: ligadura da artéria esplénica ou embolização da artéria esplénica. A oclusão da artéria esplénica seguida de RFA esplénica tem benefícios clínicos significativos: a RFA esplénica é mais segura de executar, ablata um volume maior de baço no mesmo período de tempo e melhora significativamente a eficácia da ablação por radiofrequência esplénica.
3. outros métodos de tratamento do hipersplenismo
Clinicamente, há também tentativas de tratar o hipersplenismo através de medidas químicas e físicas, tais como injecção de álcool anidro, radioterapia esplénica, ablação por microondas e ultra-som de alta intensidade, esperando alcançar o efeito de tratar o hipersplenismo destruindo parte do parênquima do baço. No entanto, a julgar pelos resultados clínicos, todos estes métodos têm falhas em termos de segurança ou eficácia, e ainda não podem ser realizados de forma rotineira na prática clínica.
4. resumo
Embora existam muitas opções de tratamento para o hiperesplenismo cirrótico, com excepção do transplante de fígado, que é um tratamento radical para a doença primária, todos eles são tratamentos paliativos com resultados insatisfatórios a médio e longo prazo. Entre as opções de tratamento paliativo, a PSE e a esplenectomia ainda são as mais utilizadas, mas todas têm as suas próprias indicações e complicações, e a RFA tem demonstrado grande promessa no tratamento do hiperesplenismo. Para além dos estudos já realizados sobre a combinação simultânea de RFA para hipersplenismo e carcinoma hepatocelular [16], estamos também a realizar estudos clínicos sobre RFA para hipersplenismo combinado com tratamento endoscópico de varizes gastroesofágicas para proporcionar uma nova opção de tratamento minimamente invasivo para pacientes com hipersplenismo cirrótico combinado com HCC e varizes esofágicas.