Com o envelhecimento da sociedade, a incidência de doenças coronárias aumentou significativamente. De acordo com as estatísticas, cerca de 2/3 das pessoas com mais de 65 anos de idade podem ter doenças coronárias, e segundo Mangano, a incidência de doenças coronárias em 1.000 pacientes é de 80,2%. Portanto, a cirurgia não-cardíaca para doenças coronárias é a maior parte da cirurgia não-cardíaca em doentes cardíacos mais idosos. A cirurgia não-cardíaca para outras doenças cardíacas é relativamente rara.
I. Anestesia e estimativa pré-operatória da doença
(i) Estimativa da função cardíaca
De acordo com a classificação de quatro níveis da New York Heart Association (NYHA), a função cardíaca pode ser classificada em quatro níveis: o nível I é assintomático, sem fadiga, palpitações ou dispneia causada por actividades diárias; o nível II é ligeiramente restrito nas actividades diárias, e pode ocorrer fadiga, palpitações, dispneia ou angina, mas sentir-se confortável após o descanso; o nível III é significativamente restrito nas actividades físicas, com sintomas que ocorrem com actividades leves, mas ainda assim sentir-se confortável após o descanso O grau IV é quando os sintomas de insuficiência cardíaca ou síndrome de angina ocorrem mesmo em repouso, e qualquer actividade física irá aumentar o desconforto. Os pacientes de grau I-II devem ser seguros para anestesia geral e cirurgia, enquanto que os pacientes de grau IV correm um risco elevado de anestesia e cirurgia, e os pacientes de grau III devem ter a sua função cardíaca melhorada através de preparação pré-operatória e tratamento activo. Como a classificação da função cardíaca não é suficientemente quantitativa e muitos dos factores relevantes não podem ser resumidos, deve também ser utilizada uma análise multifactorial para uma avaliação abrangente.
(ii) Índice de risco cardíaco
et al. correlacionaram cada um dos factores de risco pré-operatórios do paciente com a ocorrência de comorbilidades cardíacas e resultados durante a cirurgia, e expressaram cada factor como uma pontuação baseada no seu grau de impacto nos resultados, fornecendo assim uma avaliação pré-operatória do risco perioperatório do paciente, complicações cardíacas e mortalidade. A escala de índice de risco cardíaco multifactorial proposta por et al. tem um total de 9 itens com uma pontuação cumulativa de 53. Esta classificação é ainda clinicamente relevante devido à sua simplicidade e conveniência. Subsequentemente, um estudo prospectivo de Zeldin et al. confirmou a utilidade do índice de risco cardíaco multifactorial e elucidou a correlação entre a função cardíaca e a pontuação do factor de risco cardíaco para complicações cardíacas perioperatórias e mortalidade, cuja avaliação combinada poderia ter um maior valor prognóstico. Uma pontuação cumulativa >13 é equivalente à classe III da função cardíaca clínica, e a segurança anestésica e cirúrgica pode ser melhorada se for feita uma preparação pré-operatória adequada e a função cardíaca melhorar para a classe II ou para a classe III precoce. Se o valor cumulativo exceder 26 pontos, classe de função cardíaca IV, é inevitável um maior risco de anestesia e cirurgia, com mais de metade das mortes perioperatórias ocorrendo neste grupo. É importante notar que 28 pontos de um total de 53 podem ser reduzidos por uma preparação pré-operatória adequada ou por uma cirurgia de retenção até que a condição tenha melhorado.
(iii) Electrocardiograma, teste de exercício e electrocardiograma ambulatorial
Um ECG de rotina pode ser normal em doentes cardíacos antes da cirurgia, por exemplo, pelo menos 15% dos doentes coronários têm um ECG de rotina no intervalo normal em repouso. No entanto, a maioria dos pacientes apresenta graus variáveis de anomalias, tais como alterações de ritmo (prematuridade atrial, ventricular ou fibrilação atrial), anomalias de condução e isquemia miocárdica (ondas T planas ou invertidas e depressão do segmento ST), que podem ser utilizadas não só como base para a preparação e tratamento pré-operatório, mas também como referência para a gestão intra e pós-operatória e identificação de alterações do ECG devido a perturbações metabólicas e electrolíticas e outras patologias sistémicas.
2. teste de exercício
O exercício aumenta a frequência cardíaca, o volume do AVC, a contratilidade miocárdica e a pressão sanguínea, causando um aumento da procura de oxigénio no miocárdio. Pode portanto ser usado como uma estimativa da tolerância do paciente perioperatório à resposta ao stress. O produto de frequência cardíaca máxima e pressão arterial sistólica (RPP) fornece uma indicação aproximada da tolerância perioperatória do paciente.
No teste de exercício com placas de ECG, os pacientes que não conseguem atingir 85% da sua frequência cardíaca máxima esperada desenvolvem uma depressão significativa do segmento ST e têm uma incidência de 24,3% de complicações cardíacas perioperatórias. Em contraste, os pacientes que podem fazer exercício para atingir o ritmo cardíaco rápido esperado sem alterações do segmento ST têm uma probabilidade de 6,6% de complicações cardíacas. A depressão do segmento ST no teste de exercício do ECG reflecte a isquemia miocárdica subendocárdica, enquanto a elevação do segmento ST indica isquemia miocárdica transmural ou movimento anormal na parede ventricular da zona de enfarte do miocárdio original. Uma queda na tensão arterial indica frequentemente a presença de doença cardíaca grave e o teste deve ser terminado imediatamente.
Um ECG positivo no teste de exercício é classificado como depressão do segmento ST superior a 1 mm com dor precordial típica ou depressão do segmento ST superior a 2 mm, o que é frequentemente útil no diagnóstico clínico da doença arterial coronária, mas um teste negativo não exclui completamente a doença arterial coronária, especialmente se houver um historial de doença arterial coronária típica. Os falsos positivos são frequentemente vistos na presença de hipertrofia ventricular esquerda, prolapso da válvula mitral, síndrome pré-excitação e o uso de drogas digitaisis. Dificuldades e falsos negativos podem surgir se o paciente não for capaz de atingir o ritmo cardíaco rápido esperado, tiver pouca tolerância ao exercício, reduzir a pressão arterial e estiver a tomar beta-bloqueadores. Além disso, os pacientes gravemente doentes e os pacientes de cirurgia vascular são limitados na sua aplicação devido à sua incapacidade de atingir os níveis de exercício necessários.
3. electrocardiografia ambulatorial
A monitorização contínua de ECG não é apenas utilizada para electrogramas dinâmicos pré-operatórios 24 horas para determinar a presença de isquemia miocárdica potencial, alterações do ritmo cardíaco e a presença de arritmias. Também pode ser utilizado para monitorização contínua intra-operatória e pós-operatória. É geralmente considerada como tendo uma sensibilidade de 92%, uma especificidade de 88% e um valor prognóstico negativo de 99% para a isquemia miocárdica e é mais comummente utilizada por ser não invasiva.
(iv) Ecocardiografia
A ecocardiografia de rotina permite observar os reflexos acústicos e padrões bidimensionais das câmaras ventriculares durante a pulsação para compreender o movimento da parede ventricular, a contracção miocárdica e a espessura da parede, a presença de tumores da parede ventricular e a incoordenação durante a contracção, a função da válvula, o grau de diferença de pressão transvalvar e a fracção de ejecção do ventrículo esquerdo (FEVE). Uma FEVE inferior a 35% indica frequentemente má função cardíaca, uma maior incidência de enfarte do miocárdio perioperatório, e uma maior probabilidade de insuficiência cardíaca congestiva. A utilização de Doppler transesofágico por ultra-sons durante o período perioperatório permite a monitorização dinâmica e contínua destes indicadores, a detecção precoce da isquemia miocárdica e da insuficiência cardíaca, e a avaliação do resultado cirúrgico.
(v) Angiografia coronária
A angiografia coronária é o padrão de ouro para a doença arterial coronária, permitindo observar a anatomia precisa das artérias coronárias e a localização e extensão da aterosclerose coronária. Também é possível realizar um ventriculograma esquerdo, que mostra a função sistólica, a fracção de ejecção e a pressão final de enchimento diastólico do ventrículo esquerdo.
As indicações para a angiografia coronária incluem
① Angina que é difícil de controlar com medicamentos ou ataques graves de angina mesmo em repouso;
(ii) Recente exacerbação da angina pectoris;
(iii) ECG Positivo no teste de exercício;
(iv) defeito reversível na cintilografia dipiridamol-tallium;
⑤ Teste de stress ecocardiográfico anormal indicando isquemia. A necessidade de cirurgia de revascularização do miocárdio pode ser determinada pela angiografia coronária.
(vi) Doentes de alto risco, de risco intermédio e de baixo risco
1. análise de risco da condição
(1) Risco elevado
(1) História recente de enfarte do miocárdio (7-30 dias após o enfarte) com angina pectoris grave ou instável;
(ii) Insuficiência cardíaca congestiva descompensada;
③Severe arritmias (bloqueio AV de terceiro grau, arritmias sintomáticas graves, taquicardia ventricular supraventricular não controlada);
(iv) Lesões valvulares graves.
(2) Risco intermédio
① Angina pectoris não é grave;
②History de enfarte do miocárdio;
③History de insuficiência cardíaca congestiva ou insuficiência cardíaca compensada por corrente;
④Diabetes mellitus (que requer tratamento).
(3) Risco baixo
(i) Velhice ;
(ii) anomalias do ECG (hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de condução de ramo, anomalias ST-T);
(iii) Ritmo não-sinus (fibrilação atrial);
④History de acidente cerebrovascular;
⑤ Hipertensão descontrolada.
2. análise de risco cirúrgico
(1) Risco elevado de acidente cardíaco esperado de ataque cardíaco não fatal com uma incidência de morte cardiogénica de >5%. Por exemplo
①Emergency grande cirurgia em pacientes idosos ;
(ii) Cirurgia da aorta ou outra grande cirurgia vascular;
(iii) cirurgia vascular periférica;
④Prolonged são previstas operações cirúrgicas com perda significativa de líquidos e/ou sangue.
(2) Taxa de risco médio de acidentes cardíacos de risco inferior a 5%. Por exemplo
(i) Endarterectomia carotídea ;
(ii) Cirurgia da cabeça e pescoço;
(3) Cirurgia torácica e intra-abdominal;
④Orthopaedic cirurgia;
(5) Cirurgia da próstata.
(3) Acidentes cardíacos de baixo risco com uma taxa de risco inferior a 1%. Por exemplo
①Endoscopic operações;
(ii) Cirurgia de superfície corporal;
(3) Cirurgia de catarata;
(iv) Cirurgia aos seios.
(vii) Directrizes para a estimativa do estado pré-operatório para cirurgia não-cardíaca em doentes cardíacos
1. é uma emergência?
2) A cirurgia de revascularização do miocárdio foi realizada no prazo de 5 anos?
3) A angiografia coronária foi realizada no prazo de 2 anos?
4. quaisquer síndromes coronárias ou factores de risco clínico mais óbvios? Estes incluem: doença arterial coronária instável, insuficiência cardíaca descompensada, arritmias ou doença grave da válvula cardíaca, a cirurgia electiva deve ser adiada e tratada agressivamente, com melhoria antes da cirurgia.
5. o paciente tem factores de risco clínico moderados?
6. embora existam factores de risco clínico moderados, a função de reserva cardíaca continua a ser boa e é quase impossível que ocorra ataque cardíaco ou morte.
7. se não houver factores de risco clínico significativos e o coração estiver em boa reserva, é geralmente seguro realizar cirurgia não-cardíaca.
8. os resultados não invasivos dos testes podem determinar se a cirurgia pode ser executada.
As directrizes acima são úteis para determinar se se deve cancelar ou atrasar a cirurgia em pacientes de alto risco, ou realizar cirurgia não-cardíaca seguida de cirurgia de bypass coronário ou admissão na UTI.