Prevenção e gestão de complicações precoces de lesões da medula espinal
Existem muitas complicações da lesão medular, incluindo cinco principais: sistema motor, sistema respiratório, sistema cardiovascular, feridas de pressão e sistema urinário.
I. Complicações do sistema locomotor
A complicação mais comum do sistema locomotor é a contractura articular. Como a medula espinal está acamada durante um período de tempo considerável após uma lesão, se não for prestada atenção ao treino de mobilidade articular, podem ocorrer contraturas articulares graves, afectando a capacidade de cuidar de si próprio posteriormente.
Portanto, as seguintes questões devem ser tidas em conta para evitar contraturas articulares: movimento activo/passivo das articulações durante o repouso na cama, pelo menos cinco vezes por dia para toda a gama de articulações; atenção à posição do corpo, deitado, com atenção ao rapto do ombro e à extensão do cotovelo, talas ou almofadas para manter as articulações numa posição funcional, com especial atenção às articulações do pulso e tornozelo; o tratamento cirúrgico pode ser considerado para contraturas articulares com risco de vida.
II. complicações respiratórias
As complicações respiratórias são uma complicação comum das lesões precoces da medula espinal. Quais são os seus mecanismos, manifestações clínicas e medidas de gestão?
1. mecanismos de complicações respiratórias das lesões da medula espinal
As complicações respiratórias mais importantes associadas à lesão medular são infecção pulmonar, atelectasia pulmonar e insuficiência respiratória. As complicações respiratórias estão relacionadas com a perda de inervação dos músculos respiratórios após lesão da medula espinal. Os músculos respiratórios primários incluem os músculos intercostais e o diafragma, enquanto que os músculos respiratórios secundários incluem os músculos abdominais e cervicais.
A perda de inervação dos músculos respiratórios após lesão da medula espinhal causa grave comprometimento da função respiratória, bem como obstrução da expectoração ou das vias respiratórias devido à capacidade do paciente de tossir expectoração na cama.
2. o efeito do nível de lesão medular na função respiratória
De acordo com a anatomia da medula espinal, quando a medula espinal está lesionada abaixo do 12º nível do tórax, os nervos que inervam os músculos respiratórios são normais, pelo que os músculos respiratórios funcionam normalmente; enquanto na lesão medular cervical, os músculos intercostais e abdominais estão completamente paralisados, enquanto os nervos que inervam principalmente o diafragma têm origem principalmente no 3º a 5º segmento cervical, pelo que a função do diafragma pode ser parcialmente preservada na lesão medular ao 4º nível cervical e inferior; na lesão medular acima do 4º nível cervical, toda a função dos músculos respiratórios é perdida e artificial A ventilação é necessária.
3. manifestações clínicas de complicações respiratórias de lesões da medula espinal
As complicações pulmonares da lesão medular incluem falta de ar, aumento da pulsação, ansiedade marcada, aumento da temperatura corporal, alterações na frequência respiratória, aumento do volume e viscosidade das secreções, e diminuição da capacidade pulmonar.
4.Prevention e tratamento de complicações respiratórias de lesões da medula espinal
A prevenção de complicações pulmonares é mais importante do que o tratamento. Enquanto o paciente está acamado, encorajar o treino activo da função respiratória; virar regularmente o paciente, dar palmadinhas nas costas e ajudar na evacuação da saliva, colocando ambas as mãos no bordo inferior do arco da costela e empurrando o tórax para trás e para cima durante a tosse (deve prestar-se atenção às fracturas combinadas das costelas), quando combinadas com obstrução das vias aéreas é melhor aplicar uma drenagem postural combinada. Para a gestão da atelectasia pulmonar, a fase inicial pode ser assistida com a evacuação da expectoração e o virar e dar palmadinhas nas costas regularmente; se a atelectasia não melhorar, pode ser considerada a utilização da broncoscopia fibrosa para aliviar a atelectasia. O uso precoce e razoável de antibióticos deve também ser enfatizado para controlar as infecções pulmonares. Para pacientes com lesão da medula cervical superior, expectoração espessa e complicações pulmonares graves, a traqueotomia precoce é de grande importância.
III. complicações do sistema cardiovascular
O que deve ser feito para lidar com as complicações cardiovasculares precoces da lesão medular: baixa frequência cardíaca, hipotensão postural e hiperreflexia autonómica? Como se pode prevenir a trombose venosa profunda em doentes com lesão medular? As principais complicações cardiovasculares associadas à lesão medular incluem: baixa frequência cardíaca, hipotensão postural e hiperreflexos autonómicos. Estes estão associados a disfunção simpática e parassimpática após lesão da medula espinal.
1. mecanismo e gestão do baixo ritmo cardíaco
Baixa frequência cardíaca: Os nervos simpáticos que inervam o coração têm origem no segmento T1-4 da medula espinal; a lesão medular acima de T6 afecta os nervos simpáticos que inervam o coração, mas o nervo vago funciona normalmente, pelo que é provável que a baixa frequência cardíaca ocorra após a lesão medular. Atropina pode ser utilizada se o ritmo cardíaco descer abaixo dos 50 batimentos/minuto; se permanecer abaixo dos 40 batimentos/min, considerar um pacemaker temporário. É importante salientar que qualquer estimulação do nervo vago pode causar alterações no sistema cardiovascular, e em casos graves pode ocorrer paragem cardíaca, por exemplo, a estimulação endotraqueal (aspiração) pode causar paragem cardíaca, e a atropina profiláctica pode ser aplicada se necessário. Geralmente, esta condição resolve-se por si só 2-3 semanas após a lesão medular.
2. mecanismo e gestão da hipotensão postural
Desequilíbrio simpático após lesão da medula espinal, vasodilatação periférica e venosa, e redução do volume de sangue de retorno. A hipotensão postural pode ser julgada como uma queda na tensão arterial sistólica superior a 20 mmHg e/ou pressão arterial diastólica superior a 10 mmHg após a mudança de uma posição deitada para uma posição vertical. Os pacientes podem sentir tonturas, náuseas, sudorese e outros sintomas. Tratamento: aplicar ligaduras elásticas, perímetro para aumentar o retorno sanguíneo e realizar exercícios posturais; aplicar medicação para aumentar a tensão arterial (dobutamina), se necessário. Geralmente, pode resolver por si só 2-6 semanas após o ferimento.
3.Autonomic mecanismo e tratamento da hiperreflexia
A hiperreflexia autónoma é também um problema frequente na reabilitação após lesão da medula espinal. O mecanismo para isto é que o enchimento visceral abaixo do nível da lesão estimula os nervos simpáticos a libertarem neurotransmissores que levam ao aumento da pressão arterial; os nervos parassimpáticos (nervo vago) estão reflexivamente excitados, mas os impulsos que causam são difíceis de transmitir através da medula espinal lesionada para abaixo do nível da lesão e não conseguem contrariar o aumento da pressão arterial, causando, em vez disso, bradicardia, vasodilatação acima do nível da lesão (dor de cabeça, vermelhidão da pele) e suor profuso.
As causas comuns de hiperreflexia autonómica incluem dilatação da bexiga, infecção do tracto urinário, cistoscopia e urodinâmica, distócia, epididimite ou compressão escrotal, dilatação rectal, pedras, emergências cirúrgicas, hemorróidas, TVP e PE, feridas de pressão, quebras ou fracturas cutâneas, picadas de insectos, presas de roupa, ossificação heterotópica, dor, etc.
Procedimento de tratamento: aconselhar o paciente a sentar-se rapidamente, desapertar qualquer roupa ou instrumentação que possa estar a causar o problema, verificar o pulso da tensão arterial a cada 2-3 minutos; verificar qualquer possível causa de hiperreflexia vegetativa, começando com o sistema urinário.
Se não houver cateter urinário disponível, inserir e reter rapidamente um cateter urinário; se houver cateter urinário disponível, verificar a patência; se a tensão arterial permanecer elevada, considerar problemas rectais e, se necessário, aplicar um clister de glicerina para evacuação intestinal; pode ser administrado oralmente um medicamento anti-hipertensivo com início rápido e curta duração de acção, normalmente nifedipina, 10 mg, por via oral, sublingual; se os sintomas do doente não se resolverem significativamente após o tratamento acima descrito, este deve ser admitido a Se os sintomas do paciente não forem significativamente aliviados após o tratamento acima referido, ele deve ser enviado para a unidade de cuidados intensivos para aplicar medicação para controlar a tensão arterial e continuar a procurar outras causas possíveis.
4. gestão da trombose venosa profunda (TVP)
A incidência de TVP é elevada em doentes com lesões da medula espinal. O período de pico do DVT é de 7-10 dias após a lesão da medula espinal.
1. gestão de DVT
A gestão da TVP também enfatiza a prevenção em detrimento do tratamento.
(1) Prevenção mecânica
Os métodos comuns são meias de compressão e dispositivos de compressão pneumática extracorporal; é pouco provável que a TVP ocorra dentro de 72 horas após a lesão, pelo que só os métodos mecânicos podem ser escolhidos.
(2) Métodos farmacológicos
A hemorragia activa deve ser excluída antes da utilização; começar 72 horas após a lesão; a injecção subcutânea de heparina molecular baixa; continuar durante 8-12 semanas; para aqueles que necessitam de tratamento cirúrgico, a heparina molecular baixa pode ser parada no dia da cirurgia, enquanto a anticoagulação mecânica pode ser continuamente aplicada.
2. diagnóstico de TVP
Os doentes que apresentam TVP apresentam inchaço unilateral dos membros inferiores, eritema, dor nos membros inferiores, pressão, peso, início súbito de dispneia, dor no peito, hipoxemia, taquicardia e febre inexplicável. Venografia, tomografia espiral pulmonar e/ou angiografia pulmonar podem ser realizadas para aqueles com sintomas clínicos significativos mas com resultados negativos. Destes, a venografia é conhecida como o padrão de ouro para o diagnóstico de TVP.
3. tratamento de DVT e PE
A anticoagulação da heparina e do antagonista da vitamina K (warfarina) deve ser combinada uma vez feito o diagnóstico; ajustar a dosagem de warfarina de acordo com a INR e descontinuar a heparina quando a INR for >2,0 durante 24 horas; tomar antagonista da vitamina K durante pelo menos 3 meses e manter uma INR entre 2 e 3 durante este período; considerar a colocação de filtro de veia cava inferior para aqueles para quem a anticoagulação está contra-indicada.
IV. Feridas de pressão
1. classificação das feridas de pressão
Uma ferida de pressão é uma necrose localizada da pele que tenha ocorrido ou esteja a ocorrer como resultado de um fluxo sanguíneo prejudicado. Com cuidados inadequados, 80% dos doentes com lesão medular desenvolvem feridas de pressão de graus variáveis; 30% dos doentes com lesão medular desenvolvem feridas de pressão em mais do que uma área. As feridas de pressão são classificadas da seguinte forma: Grau I: envolvimento da epiderme e derme, com vermelhidão local que não diminui quando pressionada; Grau II: envolvimento do tecido subcutâneo, com ruptura local, bolhas ou colapso da pele; Grau III: envolvimento de toda a camada cutânea e muscular, com alterações profundas do tipo cratera e envolvimento do tecido circundante; Grau IV: envolvimento das estruturas ósseas e articulares, com destruição do tecido circundante e a possibilidade de formação do tracto sinusal.
2. factores de risco de feridas de pressão
Os factores de risco de feridas de pressão são os seguintes: restrição do movimento dos membros após lesão medular; humidade na pele devido a cuidados inadequados do diafragma, agravando a lesão; perda de sensação abaixo do nível da lesão, resultando na perda dos mecanismos de protecção do corpo; agravamento rápido da lesão cutânea devido a tratamento inadequado de traumas menores; lesão devido a espasmo do membro ou abrasão da pele durante o movimento.
3. locais comuns de feridas de pressão
Os locais comuns de feridas de pressão são o sacrococcígeo, a tuberosidade ciática, o trocanter maior e o osso do calcanhar.
4. prevenção e tratamento de feridas de pressão
Noventa e cinco por cento das feridas de pressão podem ser evitadas e manter a pele saudável é a chave para prevenir as feridas de pressão. A prevenção é tão importante como o tratamento. Prevenção e tratamento de feridas de pressão: verificar a pele uma vez de manhã e uma vez à noite enquanto está na cama, especialmente na proeminência óssea; mudar de posição a cada 2 horas; usar uma almofada anti-decubitus; manter a pele seca e limpa; usar uma cadeira de rodas eléctrica para reduzir a pressão acima do pescoço 4; usar descompressão lateral esquerda e direita nos níveis de pescoço 5 e 6; usar apoio manual para reduzir a pressão no pescoço 7 e abaixo. As feridas de pressão graves podem ser curadas o mais rapidamente possível por transferência cirúrgica da aba.
5. complicações urinárias
(1) Alterações urológicas após lesão da medula espinal
As complicações urológicas são responsáveis por 3,5% das mortes em pessoas com lesão medular; outras 5,2% das mortes em pessoas com lesão medular estão relacionadas com distúrbios urológicos; e as pessoas com lesão medular têm 10,9 vezes mais probabilidades de morrer de distúrbios urológicos em comparação com a população em geral.
Alterações urológicas após lesão medular: os rins e os ureteres permanecem funcionais após lesão medular; os músculos urinários forçados e o esfíncter tornam-se disfuncionais devido à perda de inervação; os doentes com lesão medular não podem sentir a vontade de urinar e não podem urinar por si próprios. As alterações urinárias após lesão medular são manifestadas por hiperreflexia dos músculos detrusores (ocorrendo em lesões acima da medula sacral e manifestando-se por esvaziamento involuntário, elevado volume residual de urina e disfunção sinérgica dos músculos extensores dos detrusores) e ausência de reflexos dos músculos detrusores (ocorrendo em lesões da medula espinal ou da raiz do nervo sacral e manifestando-se por incapacidade de contrair e preencher a incontinência).
(2) Gestão da função da bexiga após lesão da medula espinal
Existem quatro métodos de gestão da função da bexiga após lesão medular: cateter urinário interno, cateterização intermitente, colector urinário externo e cistostomia suprapúbica. O objectivo do tratamento é armazenar urina a baixa pressão, drenar urina a baixa pressão, evitar infecções do tracto urinário e proteger a função do tracto urinário superior.
1. indicações para a aplicação de cateter urinário de residência
Indicações para a aplicação de um cateter urinário residente: elevado volume de infusão de fluidos em doentes na fase aguda; perda de consciência; pressão excessiva nos músculos urinários forçados; gestão temporária do refluxo ureteral; disfunção das mãos do doente que impede a cateterização intermitente; outras situações em que a cateterização intermitente não está disponível.
Indicações para fístula suprapúbica
Indicações para fístula suprapúbica: estrutura uretral anormal; obstrução ureteral recorrente; inserção ureteral difícil; ruptura cutânea perineal; prostatite, uretrite, testicular/epididimite em pacientes do sexo masculino; outros problemas psicológicos.
Indicações para cateterização intermitente
Indicações para cateterização intermitente: A cateterização intermitente deve ser realizada o mais rapidamente possível, desde que o paciente tenha uma função manual normal ou que o técnico de saúde esteja disponível para cateterizar.
A cateterização intermitente deve ser evitada nos seguintes casos: estrutura uretral anormal; obstrução do colo vesical; volume da bexiga <200ml; inconsciência ou incapacidade de cumprimento devido a factores psicológicos; tempo gasto no cateterismo; grande volume de entrada de fluidos; o enchimento da bexiga pode causar graves sobre-reflexos autonómicos.
(3) Infecção e gestão do tracto urinário
A gestão inadequada da lesão medular pode também levar a infecções do tracto urinário. Os sintomas iniciais incluem: mais sedimento na urina e uma cor de urina turva; um odor distinto na urina; e hematúria.
Princípios de gestão: beber muitos líquidos; aumentar a frequência do cateterismo; e abster-se de beber bebidas estimulantes como o café. Uma vez que sintomas como febre, arrepios, náuseas, dores de cabeça, cólicas aumentadas, dor anormal ou sensação de ardor, sobre-reflexos autónomos e rotina de urina sugerindo um aumento dos glóbulos brancos, o paciente deve ser considerado como tendo uma infecção do tracto urinário e deve ser tratado com antibióticos. O doente deve ser tratado com antibióticos e a dosagem deve ser ajustada de acordo com os resultados do teste de sensibilidade aos medicamentos; ao mesmo tempo, a micção deve ser mantida aberta, se necessário, deve ser deixado um cateter urinário e deve ser bebida tanta água quanto possível com base na micção aberta.