A hiperuricemia (HUA), uma desordem do metabolismo purínico do organismo, é causada por qualquer factor que afecta a produção e/ou excreção de ácido úrico no sangue, resultando num aumento dos níveis de ácido úrico no sangue. Apenas 5-12% das pessoas com níveis elevados de ácido úrico no sangue acabam por desenvolver gota, e as restantes não apresentam sintomas óbvios. Numerosos estudos demonstraram que a HUA está associada a factores de risco cardiovascular mais tradicionais como a velhice, sexo masculino, hipertensão, diabetes, hipertriglicéridosemia, obesidade e resistência à insulina, pelo que os testes de ácido úrico sanguíneo devem ser efectuados rotineiramente no momento do exame físico para permitir a detecção precoce e intervenção de HUA assintomática.
Diagnóstico: a dactilografia ajuda a identificar a causa
O ácido úrico é um produto do metabolismo endógeno e exógeno da purina no organismo. Em condições normais, o pool de ácido úrico do corpo é de 1200 mg, com aproximadamente 750 mg de ácido úrico produzido e 800-1000 mg excretados por dia. Em condições normais, a saturação do urato sanguíneo é de 6,7 mg/dl e níveis elevados de ácido úrico sanguíneo estão associados ao metabolismo anormal do ácido nucleico no corpo ou à redução da excreção pelos rins.
Os rins são um órgão importante para a excreção do ácido úrico, com 70% do ácido úrico excretado através dos rins e o resto a partir do intestino e do canal biliar. A HUA pode ser causada por uma redução de 5%-25% na depuração da creatinina renal (Ccr), e também pode ser causada por níveis elevados de ácido úrico devido à ingestão de alimentos puros, actividade física extenuante e utilização a longo prazo de certos medicamentos.
HUA é definido internacionalmente como um nível de ácido úrico no sangue >420 μmol/L (7 mg/dl) em homens e >357 μmol/L (6 mg/dl) em mulheres, e HUA assintomático na ausência de ataques de gota. Dados epidemiológicos mostram que obesidade, hipertensão, hipertrigliceridemia e consumo excessivo de álcool são todos factores de risco para o desenvolvimento de HUA.
Um diagnóstico faseado (ver quadro) ajuda a identificar a causa de HUA. Normalmente os doentes com HUA são colocados numa dieta pobre em purina durante 5 dias, a urina é retida 24 horas para testar os níveis de ácido úrico urinário e a excreção de ácido úrico, a depuração de ácido úrico (Cua) é calculada.
Tendo em conta a influência da função renal na excreção do ácido úrico, pode ser aplicada uma correcção Ccr. A HUA é classificada de acordo com a razão Cua/Ccr da seguinte forma: >10% como produção excessiva de ácido úrico, <5% como excreção pobre de ácido úrico e 5%-10% como mistura.
Perigos: Estreitamente relacionado com doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais
HUA e doenças cardiovasculares
Embora Gertler et al. tenham sugerido pela primeira vez uma possível interacção complexa entre o ácido úrico e a doença coronária em 1951, não tem recebido muita atenção até recentemente.
O Chicago Heart Study, o NHANES Study e o MONICA Study, após correcção dos tradicionais factores de risco cardiovascular e uso diurético, descobriram que o ácido úrico era um factor de risco independente para a mortalidade e morte por todas as causas de doenças coronárias na população em geral. Para cada 59,5 μmol/L (1 mg/dl) de aumento do ácido úrico no sangue, o risco de morte aumentou 48% nos homens e 126% nas mulheres. Ácido úrico no sangue >357 μmol/L (6 mg/dl) é um factor de risco independente para doença coronária e ácido úrico no sangue >416,5 μmol/L (7 mg/dl) é um factor de risco independente para acidente vascular cerebral.
Em doentes com doença coronária estabelecida, Bickel et al. descobriram que a mortalidade era cinco vezes mais elevada nos doentes com ácido úrico sanguíneo >7,5 mg/dl (433 μmol/L) do que nos doentes com ácido úrico sanguíneo <5 mg/dl (303 μmol/L), e a análise multifactorial confirmou que o ácido úrico sanguíneo era um factor de risco independente para a mortalidade por todas as causas e para a morte por doença coronária na população de doenças coronárias.
Além disso, grandes estudos clínicos prospectivos como o estudo MRFIT, o estudo PIUMA, o estudo de coorte de Roterdão e o estudo no local de trabalho mostraram que os níveis de ácido úrico no sangue são um factor de risco independente de enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e todos os eventos cardiovasculares, e que um aumento do ácido úrico no sangue de 86 μmol/L é um melhor preditor de eventos cardiovasculares do que um aumento do colesterol total de 1,078 mmol /No entanto, o estudo MONICA concluiu que o ácido úrico sanguíneo não previa o desenvolvimento de enfarte agudo do miocárdio e angina pectoris.
Em 1879, MOHAMED sugeriu pela primeira vez que o ácido úrico sanguíneo estava envolvido no desenvolvimento da hipertensão, e em 1889, Haig sugeriu que uma dieta pobre em purina poderia ser usada como meio de prevenir a hipertensão. 1990 em diante, vários estudos confirmaram que o ácido úrico sanguíneo era um factor de risco independente para a hipertensão, com cada 59,5 μmol/L de aumento associado a um aumento de 25% no risco relativo de hipertensão. Estudos clínicos descobriram que 90% dos pacientes com hipertensão primária têm HUA, enquanto apenas 30% dos pacientes com hipertensão secundária têm HUA, sugerindo uma relação causal entre a HUA e a hipertensão primária.
Há estudos prospectivos que mostram que a HUA pode ser um preditor independente de morte em insuficiência cardíaca aguda e crónica, mas não é claro se pode ser um indicador directo ou apenas um indicador indirecto.
HUA e diabetes e EM
A HUA crónica pode perturbar o funcionamento pancreático β-células e induzir a diabetes mellitus. Muitos estudos têm sugerido uma relação causal entre a HUA a longo prazo e o desenvolvimento de tolerância anormal à glicose e à diabetes. Um estudo de doentes de meia idade com HUA seguido durante 6-7 anos mostrou que aqueles com níveis básicos de ácido úrico no sangue >398 μmol/L tinham um risco 78% maior de desenvolver anomalias de tolerância à glucose a longo prazo e diabetes tipo 2 em comparação com aqueles com <280 μmol/L.
A base fisiopatológica da síndrome metabólica (EM) é a hiperinsulinemia e a resistência à insulina. A resistência à insulina aumenta a produção de ácido úrico no sangue durante a glicólise e o metabolismo dos ácidos gordos livres, e contribui directamente para a hiperuricemia ao aumentar a reabsorção renal do ácido úrico. A síndrome metabólica é combinada com a HUA em 70% dos pacientes, e inversamente a HUA está frequentemente associada a todos os indicadores da síndrome metabólica, por exemplo, hipertensão em cerca de 80% dos pacientes com HUA, excesso de peso ou obesidade em 50%-70%, e hiperlipidemia em mais de 67%.
Os dados epidemiológicos mostram consistentemente uma correlação entre o ácido úrico sanguíneo e os triglicéridos. Um estudo de coorte prospectivo mostrou que os triglicéridos basais eram um preditor independente de HUA após 8 anos de seguimento.
HUA e danos renais
O ácido úrico está fortemente associado a doenças renais. Para além dos danos renais exacerbados por pequenas artérias renais e inflamação intersticial crónica devido a depósitos cristalinos de ácido úrico, muitos estudos demonstraram que o ácido úrico pode causar directamente microangiopatia nas pequenas artérias de acesso glomerular, levando a doenças renais crónicas.
Num grande estudo prospectivo no Japão, verificou-se que o risco de insuficiência renal era 8 vezes maior naqueles com ácido úrico no sangue >8,5 mg/dl (476 μmol/L) em comparação com aqueles com ácido úrico na gama de 5,0-6,4 mg/dl (298-381 μmol/L), confirmando a associação entre o ácido úrico e o desenvolvimento da patologia renal. O risco de doença renal terminal aumentou 4 vezes nos homens e 9 vezes nas mulheres com ácido úrico sanguíneo ≥7.0 mg/dl (420 μmol/L) e ≥6.0 mg/dl (357 μmol/L), respectivamente. Estudos de acompanhamento a longo prazo confirmaram ainda que cada aumento de 1 mg/dl de ácido úrico no sangue estava associado a um aumento de 71% no risco de doença renal e um aumento de 14% no risco de deterioração da função renal (diminuição da TFG de 3 ml/min/1,73 m2/ano). Em comparação com pessoas com ácido úrico sanguíneo normal, aqueles com ácido úrico sanguíneo entre 7,0 e 8,9 mg/dl têm um risco 2 vezes maior de doença renal nova e aqueles com ≥9 mg/dl têm um risco 3 vezes maior de doença renal nova.
Tratamento: a melhoria do estilo de vida é central
O objectivo do tratamento de HUA é promover a lise cristalina e prevenir a formação de cristais, o que implica manter os níveis de ácido úrico sanguíneo abaixo do ponto de saturação do urato monossódico, que deve ser <357 μmol/L (6 mg/dl), enquanto que se recomenda uma terapia de redução do ácido úrico a longo prazo ou mesmo vitalícia. Os principais instrumentos terapêuticos são descritos abaixo.
Melhoria do estilo de vida
As mudanças de estilo de vida são centrais para o tratamento da HUA e incluem uma dieta saudável, cessação do tabagismo, exercício físico consistente e controlo de peso. Nas pessoas com gota existente, HUA, factores de risco cardiovascular metabólico e na meia-idade e idosos, a dieta deve basear-se em alimentos com baixo teor de purina (por exemplo, vários produtos cerealíferos, frutas, vegetais, leite, produtos lácteos, ovos) e num controlo rigoroso dos alimentos com elevado teor de purina (por exemplo, carne, marisco, miudezas de animais, caldos grossos, etc.).
Controlo activo dos factores de risco associados
O controlo agressivo dos factores de risco cardiovascular associados à HUA, tais como hiperlipidemia, hipertensão, hiperglicemia, obesidade e tabagismo deve ser uma parte importante do tratamento da HUA. Devem também ser evitados medicamentos que aumentam o ácido úrico sanguíneo, tais como diuréticos (especialmente tiazidas), glucocorticóides, insulina, cicloheximida, tacrolimus, nicotina, pirazinamida e niacina.
Para pacientes que necessitam de diuréticos e têm HUA, evite diuréticos tiazídicos e mantenha a produção de urina acima dos 2000 ml por dia, alcalinizando a urina e bebendo muita água. Para pacientes com hipertensão combinada com HUA, são preferidos outros medicamentos anti-hipertensivos para além dos diuréticos tiazídicos.
Alcalinização da urina
O bicarbonato de sódio tem o efeito de alcalinizar a urina, aumentar a excreção de ácido úrico e baixar o ácido úrico sanguíneo. O bicarbonato de sódio 3-6 g/d, dividido em 3 doses orais, pode ser utilizado para manter o pH da urina na gama de 6,2-6,9, que é mais adequado para a dissolução de cristais de ácido úrico e a sua excreção da urina, uma vez que o pH da urina acima de 7,0 é propenso à formação de oxalato de cálcio e outros tipos de pedras.
Drogas para reduzir o ácido úrico sanguíneo
Calendário da medicação: para HUA assintomática com factores de risco cardiovascular ou doença cardiovascular (incluindo hipertensão, tolerância anormal à glicose ou diabetes, hiperlipidemia, doença arterial coronária, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca ou anomalias renais), deve ser dada medicação para valores de ácido úrico sanguíneo >8 mg/dl; para HUA sem factores de risco cardiovascular ou doença cardiovascular, deve ser dada medicação para valores de ácido úrico sanguíneo >9 mg/dl. Os pacientes com HUA que tenham um ataque de gota devem ser tratados agressivamente com medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos, mas sem descontinuar os medicamentos originais que reduzem o ácido úrico.
Drogas para aumentar a excreção de ácido úrico: Estas incluem benzbromarona (liguriana), propoxur e sulfopiridona. O mecanismo de acção da benzbromarona é inibir a proteína de transporte do ácido úrico na borda apical das células tubulares proximais, ou seja, inibir a reabsorção do ácido úrico pelos túbulos, reduzindo assim a concentração de ácido úrico no sangue, pelo que a benzbromarona é uma droga potente para promover a excreção do ácido úrico.
A benzbromarona pode ser utilizada em doentes com insuficiência renal com Ccr > 20 ml/min. A dose inicial para adultos é de 50 mg uma vez por dia, ajustada para 50 ou 100 mg/d após 1 a 3 semanas, dependendo do nível de ácido úrico no sangue, tomado após o pequeno-almoço. Na presença de insuficiência renal (Ccr < 60 ml/min) a dose recomendada é de 50 mg/d. Probenecida e sulfopiridona só devem ser utilizadas em doentes com HUA com função renal normal.
É importante alcalinizar a urina, especialmente na presença de insuficiência renal, e monitorizar regularmente o pH da urina pela primeira vez de manhã para a manter entre 6,2 e 6,9. Certifique-se também de que bebe pelo menos 1500 ml de água diariamente. Monitorizar a função hepática e renal. Esta classe de medicamentos é uma contra-indicação relativa para pacientes com pedras de ácido úrico, uma vez que promovem a excreção de ácido úrico e podem causar a deposição de cristais de urina no tracto urinário.
Inibição da síntese do ácido úrico: Allopurinol é o fármaco representativo. Dosagem: Os adultos devem tomar uma ou duas vezes por dia uma dose inicial de 50 mg, aumentando de 50-100 mg por semana para 200-300 mg/d, dividida em 2-3 doses, a dose máxima diária não deve exceder 600 mg. O nível de ácido úrico no sangue deve ser medido de 2 em 2 semanas, se tiver atingido o nível normal, a dose não deve ser aumentada; se ainda for elevado, a dose pode ser aumentada até o ácido úrico no sangue voltar a 357 μmol/L (6 mg/dl). abaixo, depois reduzir gradualmente a dose e manter por um período de tempo mais longo com a dose mínima efectiva. Se a função renal diminuir, a dose efectiva mais baixa tolerada é suficiente, por exemplo Ccr<60 ml/min, a dose recomendada de allopurinol é de 50-100 mg/d e está contra-indicada para Ccr<15 ml/min. É também necessário beber muita água para alcalizar a urina.
Uma reacção adversa comum ao alopurinol é a hipersensibilidade, a hipersensibilidade ligeira (por exemplo, erupção cutânea) pode ser tratada por dessensibilização, a hipersensibilidade grave (vasculite retardada, dermatite esfoliante) é frequentemente fatal e está contra-indicada. A insuficiência renal aumenta o risco de alergia grave e deve ser monitorizada durante a aplicação. Verificar regularmente a função hepática e renal e o hemograma durante a administração; interromper se a função hepática e renal e as células sanguíneas diminuírem progressivamente. Insuficiência hepática grave e hemocitopenia significativa estão contra-indicadas.
Drogas adjuvantes para a redução do ácido úrico: Cloxacina para hipertensão com hiperuricemia e fenofibrato para hipertrigliceridemia com hiperuricemia.
Os medicamentos chineses: por exemplo Gou Feng Ding, no qual Huang Bai pode inibir a xantina oxidase; Yan Hu Suo, Tu Fu Ling, Qi Shao e Gentiana Macrophylla podem ser usados como anti-inflamatórios e analgésicos; Che Qian Zi, Tu Fu Ling e Ze Xie podem ser usados como diuréticos; Chuan Niu Kne pode melhorar a imunidade.