Os neuromas auditivos têm origem na porção neuro-hipofisária do nervo auditivo, na sua maioria no ramo vestibular. O tumor é uma neoplasia das células de Schwann e é correctamente nomeado como um Schwannoma do nervo auditivo ou tumor da bainha do nervo auditivo. Os neuromas auditivos extra-ósseos podem sobressair nas proximidades do pontocerebelo e do pontocerebrum, empurrando-os para o lado oposto e forçando o cerebelo a deslocar-se para cima ou para baixo, formando um cone cerebelar. O tumor continua a crescer e pode estender-se até à cortina cerebelar e, em alguns casos, atingir o forame occipital maior. Os nervos cerebrais no ângulo pontocerebelar são frequentemente estirados e afinados pelo tumor do nervo auditivo. Nas fases posteriores do crescimento, os neuromas auditivos fora da fossa posterior do crânio provocam inevitavelmente um aumento da pressão intracraniana, principalmente devido à formação de hidrocefalia. A hidrocefalia é frequentemente causada por compressão tumoral, bloqueando a circulação do líquido cefalorraquidiano na piscina cerebral, e pode também ser combinada com obstrução do aqueduto ou do quarto ventrículo. Indicações: Tumor da bainha do nervo auditivo no canal auditivo interno e trompa pontocerebelar. Procedimento: (1) Uma incisão vertical de 5-6 cm é feita na borda posterior do processo mastóide. A incisão atinge sob o músculo e periósteo, expondo os ligamentos colaterais superior e inferior, e o osso occipital é revelado pela dissecção com um striker para os lados da incisão. (2) Um sulco ósseo circular de 3cm de diâmetro é feito atrás do seio sigmóide com uma broca eléctrica. Os fragmentos ósseos livres são retirados da ranhura e imersos em soro fisiológico para conservação. As extremidades da ranhura são aparadas com uma pinça de morder para formar uma janela de osso circular, e é feita uma incisão em forma de T na janela para as meninges. A aba meníngea é virada para cima e suturada ao músculo da janela e o tecido mole é retraído com um gancho de puxar. Uma gota de 20% de manitol (250-500ml) é aplicada neste ponto para contrair o tecido cerebral e reduzir a pressão craniana. As meninges secas congeladas ou membranas de fibrina (ou lençóis de algodão salino) são tomadas e aplicadas na superfície do cerebelo com o objectivo de o proteger. (3) Alcançar a placa cerebral e puxar suavemente o cerebelo para o lado. O cerebelo é demasiado delicado para resistir à compressão directa por uma placa metálica e deve ser coberto com uma membrana como um objecto semelhante a um pseudomeningocele para substituir a dura-máter para protecção da compressão cerebelar, edema ou hemorragia. (4) Separar rotundamente a membrana aracnóide entre o cerebelo e o aspecto posterior do osso rochoso para aceder ao chifre pontocerebelar. O fluido cerebrospinal transbordante é aspirado para longe. Para tumores mais pequenos, a separação pode ser feita entre a membrana aracnóide e o envelope do tumor. Uma tracção suave no tumor permitirá que o nervo auditivo facial e a artéria cerebelar inferior anterior fora da parte inferior do tronco cerebral sejam vistos perto do tronco cerebral. Uma dissecção cuidadosa pode permitir que todo o tumor seja removido. Se as aderências forem demasiado numerosas para que o nervo facial seja visto perto do tronco cerebral, é aconselhável dissecar a membrana periumbilical e reduzir o tamanho do tumor antes de o separar. Os tumores que entraram no canal auditivo interno podem ser removidos depois de se moer a parede posterior do canal auditivo interno com um berbequim eléctrico, mas a maioria deles são removidos puxando para fora. (5) A remoção de neuromas auditivos maiores (>2cm de diâmetro) deve ser efectuada lenta e cuidadosamente, abrindo primeiro o envelope e efectuando a ressecção intraperitoneal. Os pólos superior e inferior do tumor intraperitoneal são então removidos para localizar os nervos faciais e cocleares. Fora do portal auditivo interno, o nervo facial está frequentemente localizado anterior e inferior ao tumor, e o nervo coclear está localizado posterior e inferior ao tumor. Se o tumor for esticado intra-operatoriamente e ocorrer bradicardia, isto indica que o tronco cerebral está a ser afectado por forças externas e é provável que haja aderências entre o tumor e o tronco cerebral. Uma alteração no ritmo cardíaco durante a cirurgia é uma bandeira vermelha e é aconselhável suspender a operação e acompanhar o ritmo de perto. A decisão de continuar a operação depende da idade do paciente, do fornecimento de sangue ao tumor e das aderências do tronco encefálico. (6) Após a remoção de tumores e hemostasia adequada, remover as meninges ou coberturas congeladas a seco feitas de outros materiais. Antes de reparar a fissura meníngea, uma camada de fáscia (retirada do músculo temporal ou da fáscia larga) é forrada sob as meninges. A fissura meníngea é suturada juntamente com a passagem da fáscia, para aumentar o grau de ligação da fissura e para prevenir completamente a fuga do líquido cefalorraquidiano. Os fragmentos ósseos são preenchidos por cima da janela óssea e a incisão na pele é suturada. Atenção: Prestar atenção à gestão e prevenção atempada de complicações, que estão intimamente relacionadas com a dimensão do neuroma auditivo, a proficiência da operação cirúrgica, e o estado geral do paciente. Uma das complicações graves que ocorrem imediatamente após a cirurgia é a formação de um hematoma intracraniano como resultado de uma hemorragia. Um sinal precoce da formação de hematoma intracraniano é um aumento reflexo na pressão sanguínea causado pelo aumento da pressão craniana, que deve ser seguido pelo regresso à sala de operações ou à unidade de cuidados intensivos para abrir a ferida, remover o coágulo e parar completamente a hemorragia sob o microscópio operatório. Outra complicação grave é o edema cerebral, que deve ser monitorizado intensivamente e, se necessário, algum do tecido cerebelar infartado removido. As fugas de fluido cerebroespinhal são mais frequentemente causadas por enchimento e reparação inadequados da cavidade operatória, ou sutura inadequada, mas a maioria pode ser terminada após a ferida cutânea ter cicatrizado. O fluxo excessivo de fluido cerebrospinal ou a paragem prolongada podem exigir uma gestão reoperatória. Além disso, a retracção cirúrgica prolongada do cerebelo ou a remoção dos hemisférios cerebelares externos pode causar patologia cerebelar, como a discinesia, tremor ou má discriminação à distância. A remoção cirúrgica ou danos no nervo facial pode resultar em paralisia facial periférica e predispor o paciente à exposição à infecção da córnea. A ruptura da artéria cerebelar inferior anterior é uma das complicações mais perigosas e pode levar a um infarto isquémico do tronco cerebral e à morte. Em casos isolados, o envolvimento da artéria cerebelar inferior anterior pode causar espasmo arterial, o que também é muito ameaçador para o tronco cerebral. Nos últimos anos, a utilização de técnicas microcirúrgicas e novas abordagens cirúrgicas para a remoção de neuromas auditivos melhorou significativamente a segurança cirúrgica e reduziu a mortalidade cirúrgica. A mortalidade cirúrgica varia com o tamanho do tumor, variando entre 0%-2% para pequenos neuromas auditivos e menos de 10% para grandes neuromas auditivos, onde a taxa de subremoção é reduzida para menos de 10%. A taxa de preservação da função do nervo facial melhorou significativamente, com 94% para tumores pequenos, 93% para tumores médios e 65% para tumores grandes (Glasscock, 1978). Nos idosos, as complicações e taxas de mortalidade da cirurgia do neuroma auditivo são consideráveis. Dos relatórios de Cushing em 1917, Oliverona em 1940, Ednard em 1951, Pool em 1957 e Ditullio em 1978 sobre a remoção de neuromas auditivos por abordagem suboccipital, apenas um paciente com mais de 70 anos de idade em 1100 casos foi relatado. Como os neuromas auditivos são tumores benignos de crescimento lento, o objectivo da cirurgia dos neuromas auditivos em pacientes idosos deve ser a redução da pressão craniana e a preservação da função. Portanto, a ressecção intraperitoneal do tumor é normalmente realizada. O conteúdo tumoral é removido de cada canto do envelope, especialmente da fossa craniana posterior, e o mais longe possível do nervo facial e do tronco cerebral, até que o envelope seja atrofiado. No entanto, nas proximidades do meato auditivo interno e do septo de Bill perto do nervo facial e do tronco cerebral, a remoção deve ser limitada. Após a remoção do tumor intraperitoneal, o tronco cerebral, o cerebelo e o nervo trigémeo podem ser descomprimidos, os sinais hidrocefálicos e meníngeos podem ser aliviados, e a dor de cabeça pós-operatória pode ser significativamente reduzida e o movimento muscular facial pode ser preservado. Em conclusão, a remoção de todos os neuromas auditivos nos jovens deve ser prosseguida, enquanto que nos idosos, o objectivo é passar o resto da vida em paz e felicidade. Gestão pós-operatória: (1) Observar o estado mental, as pupilas, a tensão arterial e o ritmo cardíaco, e verificar se há hematoma intracraniano e infecção intracraniana. (2) Aplicar antibióticos para prevenir a infecção. (3) Aplicar o manitol com moderação após a cirurgia para evitar uma pressão intracraniana elevada.