A maioria das fracturas recentes de Mons podem ser reposicionadas por manipulação e apenas algumas requerem cirurgia. Contudo, o tratamento das fracturas de Monsignor antigas é difícil, e o tratamento do reposicionamento da cabeça radial e do ligamento anular é inconsistente. 11 casos de fracturas de Monsignor antigas em crianças foram tratados cirurgicamente por osteotomia ulnar e alongamento de 2004 a 2011, com resultados satisfatórios. São analisados e relatados da seguinte forma. I. Dados clínicos 9 homens e 2 mulheres, 2 do lado esquerdo e 9 do lado direito, com idades entre os 4 e 13 anos, com uma média de 7 anos. 11 crianças foram diagnosticadas pela primeira vez e falharam. O tempo médio desde a lesão até à cirurgia foi de 5,9 meses. Todas as crianças deste grupo sofreram luxação da cabeça radial após a cura da fractura. Todos eles foram submetidos a fixação interna da cabeça radial com uma osteotomia ulnar e placa de extensão sem reconstrução do ligamento anular, e apenas a cápsula articular foi reparada e apertada. Uma incisão Boyd modificada (Fig. 1) foi utilizada para abrir a articulação radial humeral e a ulna proximal camada por camada, tendo o cuidado de proteger o nervo radial e o nervo dorsal interósseo. A cápsula da articulação braquioradial é aberta e o tecido gorduroso cicatrizado dentro da articulação é removido. A cápsula articular é aparada e apertada após o reposicionamento. O cúbito é osteotomizado transversalmente, geralmente o mais próximo possível do cúbito proximal, mas o comprimento proximal da osteotomia precisa de ser fixado por 2 parafusos e a epífise proximal ulnar não deve ser danificada. O comprimento do alongamento é determinado puxando a osteotomia até que a cabeça radial seja reposicionada e fixando temporariamente a articulação humeral-radial com um pino de corte; a direcção da abertura da cunha no ângulo após a osteotomia ulnar é determinada pela direcção do deslocamento da cabeça radial. O grau de angulação ulnar é determinado pela flexão e rotação do antebraço e pela observação da estabilidade da cabeça radial reposicionada. Se a cabeça radial for deslocada lateralmente, a osteotomia ulnar abrirá medialmente, enquanto que se a cabeça radial for deslocada anteriormente, a ulna abrirá posteriormente. O comprimento e o ângulo do enxerto ósseo em forma de cunha são determinados de acordo com o grau de alongamento e angulação, e em todos os casos é utilizado osso aloenxerto. Gestão pós-operatória Após a operação, a articulação do cotovelo foi flexionada a 90 graus, e o antebraço foi rodado posteriormente e fixado num molde durante 4 semanas. A fixação interna foi removida cirurgicamente após a osteotomia ter sarado, geralmente cerca de seis meses após a cirurgia. Resultados Todos os casos foram acompanhados. O seguimento variou entre 1-5 anos (média de 22 meses) após a cirurgia. Segundo a escala de avaliação funcional de Mackay[1] et al., havia três níveis de dor: excelente: nenhuma dor na articulação do cotovelo, menos de 20 graus de extensão e flexão do cotovelo e rotação do antebraço, e força muscular normal do cotovelo e força de preensão. Bom: dor leve no cotovelo e pulso, menos de 30 graus de extensão e flexão do cotovelo e rotação do antebraço, e força muscular reduzida e força de preensão no cotovelo. Pobre: dor severa no cotovelo e pulso, mais de 30 graus de obstrução na extensão e flexão do cotovelo e rotação anterior e posterior do antebraço, e força muscular significativamente mais fraca e força de preensão no cotovelo. De acordo com os critérios acima, houve 10 casos excelentes e 1 bom caso neste grupo. Não houve subluxação ou deslocação no raio X (Tabela 1). No pós-operatório, houve uma melhoria significativa na flexão do cotovelo e nas actividades de rotação da extensão e alívio da dor. (Figura 2) Discussão O tratamento de fracturas antigas de Manganês de duração superior a um mês é confrontado com muitos problemas, com opiniões variadas e uma variedade de métodos de tratamento relatados na literatura. Estes incluem a remoção cirúrgica da cabeça do rádio na idade adulta (cirurgia paliativa), vários procedimentos reconstrutivos (incluindo reconstrução do ligamento anular, encurtamento radial, osteotomia ulnar, ortopedia de fixação externa e fixação de braquioradialis clinicamente pinçada, para citar alguns), que ainda são altamente controversos. As principais dificuldades e controvérsias são o método da osteotomia, a necessidade de reconstrução do ligamento cricóide, e os materiais e métodos de reconstrução. I. Características e relação da deslocação da fractura De um ponto de vista anatómico, o raio gira em torno do cúbito durante a rotação do antebraço e o cúbito é o eixo. Portanto, a cicatrização angular da osteotomia da cunha radial afecta a rotação do antebraço, enquanto que a osteotomia da cunha ulnar não resulta numa rotação deficiente do antebraço; todas as radiografias das fracturas antigas de Monsignor mostram que a cabeça radial está deslocada mas sem deformidade angular, enquanto que a cicatrização da deformidade angular da fractura ulnar resulta na deslocação da cabeça radial, com a direcção da deslocação a coincidir com a direcção da angulação ulnar. Por exemplo, se o cúbito for angulado para a frente, a cabeça radial é deslocada para a frente; se o cúbito for angulado para o lado radial, a cabeça radial é deslocada para o lado radial. Portanto, se a cabeça radial precisar de ser reposicionada e estabilizada por osteotomia, a osteotomia deve ser colocada na extremidade proximal do cúbito; a cabeça radial cresce mais rapidamente após a luxação e tem um crescimento excessivo em comparação com o cúbito. Isto resulta em movimento limitado do cotovelo, valgo e instabilidade da articulação do cotovelo, rotação limitada do antebraço, dor no cotovelo e paralisia do nervo dorsal interósseo. O sobrecrescimento da cabeça radial alongou-se em relação ao cúbito, o que interferiu com o reposicionamento da cabeça radial durante a cirurgia e, portanto, exigiu o equilíbrio do comprimento dos ossos ulnar e radial de duas maneiras: uma era encurtar o raio sobrecrescimento e a outra era alongar o cúbito em conformidade. Como todas as crianças deste grupo foram operadas dentro de 2 anos após o início da doença, não houve muito crescimento excessivo da cabeça radial e a cabeça radial pôde ser reposicionada através do alongamento do cúbito durante a cirurgia; contudo, o encurtamento radial é de facto a nossa alternativa, e se o alongamento do cúbito não for suficiente para reposicionar a cabeça radial, então o encurtamento da osteotomia radial é necessário. II. A importância da osteotomia ulnar e da fixação angular prolongada Para o método de osteotomia das fracturas antigas de Monsignor, alguns optam pela osteotomia de encurtamento radial e outros pela osteotomia ulnar, o que tem sido relatado mais frequentemente na literatura[2]. A maioria dos estudiosos defende a necessidade da osteotomia ulnar e da fixação angular prolongada, e só através da osteotomia ulnar se pode obter um reposicionamento estável da cabeça radial e a restauração da linha de força anatómica da cabeça radial. A nossa experiência é que só após a osteotomia de cunha aberta do cúbito é que podemos obter o reposicionamento da articulação radial do úmero e a estabilidade da articulação reposicionada para evitar o reposicionamento pós-operatório, que é uma etapa chave no tratamento cirúrgico de fracturas antigas de Manganês, e geralmente a articulação do cotovelo e antebraço pode ser movida directamente após o reposicionamento intra-operatório para verificar a sua estabilidade. III. Fundamentação da concepção cirúrgica Com base nos pontos acima referidos, concebemos a abordagem cirúrgica: foi feita uma incisão Boyd modificada para que a incisão fosse ligeiramente ladeada posteriormente, o que permitiu a exposição total da articulação braquioradial, bem como a exposição total dos segmentos proximal e médio ulnar e, se necessário, do raio proximal, e a operação foi concluída através desta incisão em todos os casos deste grupo. A articulação braquio-radial é exposta e a cicatriz intra-articular, ligamentos e outros tecidos moles são removidos para abrir caminho para a cabeça radial ser reposicionada [3]; o cúbito é em forma de cunha e osteotomizado e alongado para dar espaço para a cabeça radial ser reposicionada [4]; o cúbito proximal é em forma de cunha e aberto (de acordo com a direcção do deslocamento da cabeça radial) e alongado, o osso do aloenxerto em forma de cunha é preenchido para suportar a osteotomia, a placa de reconstrução é pré-flectida e fixada, enquanto a placa de reconstrução pré-flectida actua como um molde para segurar o cúbito aberto e alongado e O enxerto ósseo é fixado de forma a que a osteotomia cicatrize de acordo com o ângulo de pré-flexão da placa de reconstrução e impede a retracção da osteotomia; a cápsula articular humerocutânea é apertada para evitar a deslocação da cabeça radial. IV. A necessidade de reconstrução do ligamento anular A reconstrução ou não reconstrução do ligamento anular é uma das partes mais controversas do tratamento das fracturas antigas de Monsignor. Muito cedo a maioria dos estudiosos acreditava que a reparação e reconstrução do ligamento anular deveria ser enfatizada [5,6]. Um ligamento anular reconstruído pode limitar a recolocação da cabeça radial e permitir uma melhor estabilidade. Existem vários métodos para reconstruir o ligamento anular, tais como a utilização da membrana do tendão tricipital, da fáscia do antebraço [7] e do tendão palmaris longo [8], mas todos estes procedimentos são complicados e o ligamento anular reconstruído não tem fluxo sanguíneo, fraca capacidade de crescimento e não pode crescer com o desenvolvimento do colo radial, formando uma fáscia para restringir o desenvolvimento do colo radial, o que por sua vez restringe a função rotacional do antebraço. O ligamento reconstruído tem diferentes graus de atenuação e frouxidão [9,10], levando à deslocação da cabeça radial. Defendemos que a reconstrução intra-operatória do ligamento anular não é necessária porque o ligamento anular em fracturas antigas de Mons é cicatrizado e anatomicamente indistinguível de uma reconstrução in situ satisfatória. Em vez disso, a cápsula articular intra-operatória pode ser remodelada após a excisão da cicatriz e o aperto e remodelação da parede da cápsula em excesso após a sua libertação, e funciona em concertação com a membrana interóssea para evitar o deslocamento secundário da cabeça radial. É necessário um cuidadoso desbridamento intra-operatório de cicatrizes intra-articulares e tecido adiposo que impeça o reposicionamento, de acordo com Gishjun et al [11]. Resumindo a experiência de tratamento existente, acreditamos que as fracturas Mons antigas devem ser tratadas cirurgicamente o mais cedo possível. Utilizámos este método de tratamento e obtivemos resultados satisfatórios, o que merece mais investigação e promoção clínica. V. Aumentar a consciência e prevenir diagnósticos perdidos Geralmente, as fracturas recentes de Mons podem ser curadas por tratamento conservador, tal como manipulação e reposicionamento, e a intervenção cirúrgica raramente é necessária. No entanto, devido a experiência clínica insuficiente ou casos atípicos, a falta de diagnóstico pode resultar em fracturas do Monsenhor antigo, o que pode complicar e tornar o tratamento mais difícil, aumentando a dor da criança e a carga financeira da família. O encorajador é que com a popularização do conhecimento sobre esta fractura em particular, a maioria dos cirurgiões ortopédicos são capazes de reconhecer as fracturas de Manganês, especialmente numa fase precoce da fractura, pelo que a incidência de fracturas antigas de Manganês tem diminuído ano após ano nos últimos anos, tendo havido apenas 11 casos cirúrgicos no nosso hospital nos últimos sete anos. Por conseguinte, no nosso trabalho clínico, precisamos de aumentar a sensibilização e educação sobre as fracturas de Manganês para prevenir a ocorrência de diagnósticos falhados.