Embora não haja tratamento específico para a espondilite anquilosante, o tratamento precoce pode aliviar a dor e reduzir a anquilose espinal, inibir o desenvolvimento de sintomas e prevenir deformidades, e o tratamento posterior é para corrigir deformidades e tratar complicações. Esta doença, como outras doenças inflamatórias, deve ser devidamente descansada, períodos de descanso para realizar actividades apropriadas, caminhar, nunca ficar acamado todo o dia, dormir à noite, sedativos disponíveis para promover o sono.
O objectivo do tratamento da espondilite anquilosante é aliviar a dor e a rigidez. Estudos demonstraram que, após 20 anos de doença, mais de 85% dos doentes com espondilite anquilosante ainda têm dor e rigidez todos os dias, e mais de 60% dos doentes necessitam de medicação. Os pacientes devem andar de pé, fazer alongamentos regulares das costas, dormir numa cama dura com almofadas e deitar-se, de preferência de costas ou numa posição propensa com as costas esticadas, evitar lados enrolados, aconselhar os pacientes a deixarem de fumar, fazer exercícios respiratórios profundos regulares para manter a expansão normal do peito, nadar é a melhor forma de exercício para pacientes com espondilite anquilosante Embora o exercício físico regular e um regime de medicamentos AINEs tenham tratado com sucesso a maioria dos pacientes com espondilite anquilosante, alguns pacientes ainda requerem medicamentos antirreumáticos para paliação.
As complicações cardíacas podem requerer substituição valvar ou implante de marcapasso, a fibrose apical pulmonar, embora não seja facilmente gerida, raramente requer ressecção cirúrgica, e o envolvimento da coluna cervical pode resultar numa restrição significativa de vários movimentos do pescoço, mas as articulações atlanto-occipital e atlanto-axial não são completamente anquilosadas e podem também permitir algum grau de rotação da cabeça e movimentos de aceno; lentes especiais de campo largo são úteis para esses pacientes e, do mesmo modo, polígonos especiais podem aumentar o número de pacientes que não conseguem ver para a frente devido a um corcunda grave A substituição total da anca pode produzir bons resultados e pode corrigir parcial ou completamente a incapacidade de um paciente devido a uma patologia grave da anca, a osteotomia da cunha vertebral pode ser utilizada em pacientes com corcundas graves, mas com um risco relativamente elevado de hemiplegia, a espondilite anquilosante com osteoporose anquilosante é muito susceptível de causar fracturas, mesmo com traumas relativamente pequenos, incluindo traumas que o doente não recorda, as linhas de fractura são frequentemente transversais, a coluna cervical é o local mais vulnerável para fracturas, frequentemente ao nível do cervical 5 ao cervical 6 ou cervical 6 ao cervical 7, e não é facilmente detectada por raio-X, a ressonância magnética pode ser útil na detecção de fracturas, em qualquer doente com espondilite anquilosante avançada, uma vez que se queixa de dores no pescoço ou dores no peito após uma lesão menor A incidência de disquite espinal em doentes com espondilite anquilosante tem sido relatada como sendo de 5% a 6%, sendo o local mais comum o torácico 1 a lombar 1. Contudo, a disquite espinal pode formar-se espontaneamente sem trauma, e metade dos doentes são assintomáticos. Alguns doentes requerem repouso no leito e travagem local em vez de exercício físico para ajudar na formação de fibrose e fusão, e este pode ser um dos poucos casos em que a fixação com uma cinta é necessária.
2. terapia com medicamentos (1) Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs): O principal medicamento utilizado no tratamento da espondilite anquilosante continua a ser um AINEs, tanto no início agudo como no decurso crónico da doença, para melhorar os sintomas da doença espinal ou das articulações periféricas. Os principais problemas com os AINE continuam a ser os efeitos secundários gastrointestinais e os danos renais, e novos medicamentos com menos efeitos secundários precisam de ser desenvolvidos. tomou placebo (n=76), celecoxib (n=80) 100mg duas vezes/d ou cetoprofeno (ketobuprofeno) (n=90) 100mg duas vezes/d. Após 6 semanas a melhoria da dor e do estado funcional foi significativamente melhor nos grupos celecoxib e cetoprofeno do que no grupo placebo, e no grupo celecoxib, ligeiramente melhor do que no grupo cetoprofeno.
(2) Glucocorticóides: Os corticosteróides orais não têm qualquer valor no tratamento a longo prazo da espondilite anquilosante, devido aos seus efeitos secundários e à sua incapacidade de parar o curso da doença. Do mesmo modo, as injecções de hormonas esteróides intra-sacroilíacas guiadas por TC são tecnicamente viáveis nos doentes com dores articulares sacroilíacas intratáveis, e num estudo aberto, duplo-cego e placebo-controlado com duração de 6 meses, 10 doentes com inflamação definitiva das articulações sacroilíacas (3 dos quais tinham dores bilaterais) foram registados, e anquilosantes Os doentes com espondilite foram divididos em dois grupos, um com 1,5 ml de hormona de acção prolongada (equivalente a 62,5 mg de prednisona) injectada na articulação sacroilíaca e um grupo de controlo com o mesmo volume de soro fisiológico que um controlo, com uma avaliação duplo-cego (utilizando a pontuação V de 10 cm de espondilite anquilosante) pelo médico e pelo doente, respectivamente, que mostrou que a droga produziu efeito entre 1 e 15 dias, tendo 8/13 dos doentes produzido efeito nos primeiros 3 dias. Após o primeiro mês de injecção, 85% dos pacientes do grupo de medicamentos obteve bons resultados, e no sexto mês, 58% dos pacientes ainda mantinham alívio dos sintomas da articulação sacroilíaca, com uma diminuição de 33% do índice de dor (p<0,05). A lupa unipedal foi a melhoria mais significativa a longo prazo das características clínicas neste ensaio, e este estudo mostrou que as injecções locais de hormonas esteróides na articulação sacroilíaca foram bem toleradas e eficazes, e em comparação com o grupo de controlo, o grupo de tratamento Todos os índices observados foram significativamente melhorados no grupo de tratamento em comparação com o grupo de controlo. A telangiectasia semelhante do tendão do calcanhar pode também ser tratada com injecções locais de hormonas esteróides, e tem havido alguns relatos semelhantes nos últimos anos de bons resultados em doentes com espondilite anquilosante na China. < p="">
(3) Medicamentos paliativos: Normalmente, os medicamentos paliativos são raramente utilizados para tratar espondilite anquilosante. Só são considerados quando a terapia AINE não controla satisfatoriamente a doença, quando o paciente é pouco tolerante à AINE, ou quando o paciente tem condições graves, tais como sintomas extra-articulares.
(1) Salazosulfapiridina (SSZ ou SASP): A SSZ tem sido amplamente utilizada em todo o mundo para o tratamento da espondilite anquilosante desde 1984. A razão por detrás disto é a presença de inflamação ileal em doentes com espondilite anquilosante e a correlação entre espondilite anquilosante e doença inflamatória intestinal (doença de Crohn e colite ulcerosa). Os resultados mostraram que a SSZ (1,0 g, 2 vezes/d) melhorou a duração, grau e dor nas costas da rigidez matinal e níveis séricos de IgG em doentes com espondilite anquilosante melhor do que placebo, e que as pessoas alérgicas às sulfonamidas não devem necessariamente tomar este fármaco. Até agora, apenas a SSZ demonstrou ser eficaz no tratamento da espondilite anquilosante, e o fármaco é principalmente eficaz em doentes com articulações periféricas, mas não é eficaz na telangiectasia espinal e tendinosa ou Os outros medicamentos (penicilamina, antimaláricos e ouro) não demonstraram beneficiar os doentes com espondilite anquilosante.
(ii) Metotrexato: um antagonista do ácido fólico amplamente utilizado no tratamento da AR. Dois estudos abertos recentes avaliaram a eficácia do metotrexato em doentes com espondilite anquilosante intratável. Um estudo de 3 anos concluiu que 17 doentes com espondilite anquilosante responderam bem ao tratamento com metotrexato, tendo apenas a artrite periférica e a iridociclite permanecido inalteradas e, o que é importante, as imagens não revelaram quaisquer alterações nos doentes com espondilite anquilosante Outro estudo foi realizado durante um período de 1 ano e analisou a eficácia do metotrexato em 34 doentes com espondilite anquilosante com lesões da coluna vertebral. 53% destes doentes mostraram uma melhoria dos sintomas clínicos e uma redução da dose de AINE, com uma redução do ESR e uma melhoria significativa dos sintomas da artrite periférica em particular, mas sem alteração dos sintomas da coluna vertebral. é necessário um ensaio de controlo com placebo one para determinar a eficácia do metotrexato em espondilite anquilosante.
Pamidronato: O pamidronato é um difosfonato que inibe a reabsorção óssea e é normalmente utilizado no tratamento de doenças ósseas metabólicas (por exemplo, doença de Paget, doença óssea metastática e hipercalcemia) e mieloma múltiplo. Um estudo aberto recente avaliou a eficácia deste medicamento na espondilite anquilosante persistente. 16 pacientes foram divididos em dois grupos de dose: 8 pacientes do grupo 1 receberam 30 mg de pamidronato por via intravenosa uma vez por mês durante 3 meses, seguidos de 60 mg por via intravenosa uma vez por mês durante 3 meses; no grupo 2, 8 pacientes receberam 60 mg por via intravenosa uma vez por mês. A avaliação final do medicamento sobre os indicadores clínicos BASDAI, BASFI e indicadores laboratoriais de inflamação (ESR), tais como actividade da doença e função do paciente, mostrou uma melhoria significativa no grupo 1, enquanto no grupo 2, apenas o BASMI, uma avaliação quantitativa da mobilidade da anca e da coluna vertebral, mostrou alguma melhoria, e o grupo 1 teve uma progressivamente diminuído, com a diminuição mais significativa até ao ponto de avaliação no mês 6, sugerindo assim que o pamidronato tem um efeito anti-inflamatório e pode melhorar os sintomas espinais na espondilite anquilosante activa, mas este foi um estudo não controlado, e os investigadores acima referidos utilizaram então um ensaio controlado duplo-cego para comparar outros 38 doentes com espondilite anquilosante, dados 60 mg de pamidronato por mês com 10 mg (o que equivalia a placebo ). O estudo foi realizado durante 6 meses e mostrou uma melhoria substancial dos índices clínicos e funcionais no grupo de dose de 60mg sem alterações significativas nos seus marcadores inflamatórios (ESR, CRP). Os resultados deste estudo confirmam as conclusões anteriores de que o pamidronato pode beneficiar os doentes com espondilite anquilosante activa.
(iv) Anticorpo monoclonal anti-necrose tumoral-α: O factor de necrose tumoral-α medeia os efeitos inflamatórios e imunomoduladores na resposta imunitária. Os seus efeitos incluem activação de linfócitos, libertação de outras citocinas (por exemplo IL-1, IL-6), prostaglandinas e metaloproteinases; também promove a angiogénese e modula a acção das moléculas de adesão. Nas biópsias articulares sacroilíacas de doentes com espondilite anquilosante, grandes quantidades de A expressão do factor de necrose tumoral-α mRNA indica que o factor de necrose tumoral-α está envolvido na patogénese da espondilite anquilosante, e os níveis séricos de factor de necrose tumoral-α são mais elevados em doentes com espondilite anquilosante do que em doentes com dores lombares não inflamatórias. Além disso, os doentes com espondilite anquilosante e espondiloartropatia têm lesões inflamatórias subclínicas semelhantes às da doença de Crohn, pelo que a terapia com factor de necrose tumoral-α é eficaz na doença de Crohn O tratamento da espondilite anquilosante é também eficaz com a terapia anti-TNF-α.
Os medicamentos anti-TNF-α que têm sido utilizados no tratamento da espondilite anquilosante incluem o anticorpo monoclonal (infliximab), que é um anticorpo monoclonal de neutralização quimérica na cadeia isotipo humano/mouse IgG1κ, e dois estudos-piloto abertos avaliaram a sua eficácia na espondilite anquilosante. Os resultados mostraram melhorias significativas na actividade da doença, resultados funcionais e de dor (BASDAI, BASFI, BASMI) e qualidade de vida, bem como reduções significativas nos marcadores inflamatórios séricos (níveis ESR, CRP e IL-6) em doentes tratados com Infliximab administrado por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6. O estudo também utilizou a ressonância magnética (RMl) para compreender a inflamação da coluna vertebral, tendo três dos cinco pacientes tido actividade inflamatória da coluna vertebral no momento da inscrição do paciente, e a RM dinâmica da coluna vertebral revelando uma redução ou nenhuma alteração da inflamação no prazo de seis semanas após três injecções.21 pacientes com espondiloartropatia participaram noutro ensaio, incluindo 10 com espondilite anquilosante, nove com artrite psoriásica e dois com espondilo não classificado No final, todos os pacientes mostraram uma melhoria dos sintomas da coluna vertebral e da articulação periférica e uma diminuição significativa dos marcadores inflamatórios do soro, com uma melhoria observada 3 dias após a primeira injecção e continuando durante 3 meses. Ambos os ensaios apoiam claramente a eficácia do anti-TNF-α no tratamento da espondilite anquilosante, mas ambos os ensaios apenas avaliaram a eficácia a curto prazo (3 meses) do tratamento anti-TNF-α sem grupo de controlo e sem aleatorização, sendo ainda necessário um ensaio grande, duplo-cego e controlado com seguimento a longo prazo.
Talidomida: A talidomida tem efeitos imunomoduladores específicos. Inibe a produção de factor de necrose tumoral-α pelos monócitos e também co-estimula os linfócitos T humanos, ajudando a resposta das células T, bem como inibindo a angiogénese e a actividade da molécula de adesão, e os testes in vitro inibem a produção de IL-12 pelos monócitos estimulados por lipopolissacarídeos, pelo que os seus efeitos imunomoduladores podem torná-la O factor alfa da necrose tumoral desempenha um papel importante na patogénese das doenças infecciosas e auto-imunes, e por isso o mecanismo de tratamento destas doenças está principalmente relacionado com a sua inibição da produção do factor alfa da necrose tumoral.
A eficácia da talidomida (Response Stop) na espondilite anquilosante foi demonstrada em dois doentes com espondilite anquilosante grave e intratável, que apresentavam tanto doença espinal como da articulação periférica, com uma melhoria significativa dos sintomas clínicos, uma diminuição dos parâmetros inflamatórios (níveis de ESR e CRP) em paralelo com os sintomas, e uma redução da dose de talidomida de 300mg/d para 200mg/d devido ao desenvolvimento de leucopenia Os principais efeitos secundários incluíram sonolência, amargura na boca, aumento da caspa e boca seca, não foi observada neuropatia periférica ou leucopenia. A talidomida é preocupante devido à sua teratogenicidade e à necessidade das mulheres com potencial de procriação utilizarem medidas contraceptivas rigorosas.
Amitriptilina: Amitriptilina é um antidepressivo tricíclico com 5-hidroxitriptamina e actividade anticolinesterase. Tem efeitos sedativos, analgésicos e hipnóticos. Verificou-se que a fadiga é um sintoma importante na maioria dos doentes com espondilite anquilosante, e a fadiga severa pode levar a uma mobilidade reduzida, rigidez matinal e aumento da dor e distúrbios significativos do sono em doentes com espondilite anquilosante. O número de pacientes com sono melhorado foi muito mais elevado no grupo da amitriptilina do que no grupo do placebo (66% e 20%, respectivamente, p<0,001), demonstrando que a baixa dose de amitriptilina foi bem tolerada e melhorou significativamente o sono. Embora a amitriptilina tenha melhorado a qualidade do sono em pacientes com espondilite anquilosante, a rigidez matinal não aumentou e, de facto, os pacientes experimentaram uma melhoria significativa da rigidez articular, de modo que a maior vantagem da amitriptilina para o tratamento da espondilite anquilosante é que promove a integridade do sono e, consequentemente, reduz a fadiga. < p="">
3. radioterapia: A radioterapia é menos utilizada devido aos seus efeitos secundários e à sua tendência para causar leucocitose e radiculopatia, mas a aplicação de pequenas doses de irradiação múltipla pode ser eficaz para aliviar os sintomas e retardar o início da deformidade.
4.Surgical tratamento: Se a deformidade articular já ocorreu e atingiu mais de meio ano, a cirurgia pode ser realizada de acordo com condições específicas.
Libertação de tendões: para pacientes cujas articulações ainda se podem mover e cuja deformidade é causada pela contractura dos tecidos moles em redor das articulações, são normalmente utilizados cortes e alongamentos dos tendões, e se necessário, pode ser acrescentada artrocentese e outras libertações de tecidos moles.
Cirurgia dos ossos e articulações: Para pacientes cuja anquilose é causada por deformidade da articulação, podem ser realizados os seguintes procedimentos.
A. Osteotomia ortopédica: cortar o osso perto da articulação, depois colocar o membro numa posição funcional, esta cirurgia é mais frequentemente utilizada para a deformidade da anca, correcção da deformidade do corcunda, osteotomia vertebral disponível, nas partes lombares 3 e 4, a cirurgia primeiro corta a coluna vertebral, a placa vertebral e a eminência articular no local da excisão, depois a coluna será pressionada a direito por manipulação, após a operação com a fixação interna da placa óssea da coluna vertebral, ou pedir ao paciente para descansar num leito de gesso durante 6-8 semanas, com a anca A osteotomia vertebral não é recomendada em casos de deformidade da anca.
B. Artrofusão: Se a articulação não for suficientemente forte e dolorosa ao mover-se, ou se a deformidade da articulação não puder ser corrigida pelos métodos acima referidos, a artrofusão pode ser considerada.
C. Artroplastia: Se ambas as articulações da anca forem anquilosadas, deve ser realizada uma artroplastia bilateral ou unilateral.
5. tratamento de complicações.
①Ocular tratamento: Para prevenir o desenvolvimento da irite em glaucoma e cegueira, pode ser aplicada atropina tópica ou sistémica e terapia glucocorticoide.
② Tratamento de doenças cardíacas: O tratamento da insuficiência cardíaca de fechamento da válvula aórtica, insuficiência cardíaca congestiva, alargamento e bloqueio cardíaco é o mesmo que para outras causas das anomalias cardíacas acima referidas, e a cirurgia pode ser considerada quando indicada.
(iii) Tratamento de complicações pulmonares: quando complicadas por infecções bacterianas ou micobacterianas, podem ser aplicados antibióticos eficazes ou preparações anti-micobacterianas.
④Other: Quando uma deformidade cervical está a comprimir um nervo, a placa óssea pode ser removida cirurgicamente para aliviar os sintomas de compressão.
Tratamento medicamentoso chinês da coluna anquilosante (1) Identificação e tratamento.
(1) Deficiência renal e constipação supervascular.
Os principais sintomas são: lombossacra, dor na coluna vertebral, dor mesmo no pescoço, frio e frio vicioso, dor errante nos membros, dor e peso, ou lombossacra matinal, rigidez e dor no pescoço e costas, ou rigidez e flexão, movimento desfavorável, a dor diminui com o calor, revestimento de língua fina ou branca, fio afundado ou pulso fino e tardio.
[Tratamento] Tonificar os rins e fortalecer o Governador, aquecer a menstruação e dispersar o frio, revigorar a circulação sanguínea e resolver a estase sanguínea.
[Tonificar o rim e fortalecer o Governador, tratando Xuxu Tang com adição e redução.
Radix et Rhizoma Chuan, Radix et Rhizoma Gold, Epimedium, Eucommia frita, Creme de chifre de veado (ou goma), Radix et Rhizoma Pseudostellaria, Canela em pau, Boneset, Radix Rehmanniae, Radix Paeoniae Alba, Radix Coix Coix lacrymae, Radix Rehmanniae Sinensis, Rhizoma Bupleurum, Rhizoma Polygonatum, Ephedra, Radix Ginger, Radix Qiang, Radix Doklamiae, Radix Cao Wu, Radix Bupleurum, Radix Bupleurum.
Experiência clínica: Lou Duofeng acredita que este paciente tem uma deficiência de qi renal que afecta o Vaso Dirigente. O Vaso Dirigente encontra-se com o meridiano solar nos Fengmen, que assiste o meridiano solar no seu papel de guarda externa. Esta é a fase inicial da espondilite anquilosante, que se caracteriza por uma deficiência dos rins e pela presença de frio.
Deficiência hepática e renal, perda de glória de tendões e ossos.
[Indicações] Dor na lombar e nas costas, deformidades lombossacrais e da gola e rigidez das costas, movimentos disfuncionais, distrofia torácica, febre baixa e forma de ganhar, dor e fraqueza da cintura e joelhos, tonturas e tonturas, surdez e surdez nos ouvidos, frieza nos membros, impotência, tez pálida, língua ligeiramente vermelha, pelagem branca pequena ou fina, pulso afundado e fino, pulso ulnar fraco.
[Tratamento] Nutrir o fígado e os rins, fortalecer os ossos e glorificar os tendões.
[Direcção] Jian Bu Hu Qian Wan combinado com a tonificação do rim e o reforço do governador para curar Xuxu Tang com adição e redução.
Bonesetter, Bonesetter, Qiang, Solanum, Sheng, Shu Di, Red, White Peony, Tribulus terrestris, Cornu Cervi Pantotrichum, Oncidium, Centipede, Shanjia Assada, Wei Ling Xian, Gui Zhi, Luo Shi Vinha, Chicken Blood Vine, Seeking Bone Wind, Pineal, Chuan Guan, Sliced Pine, Radix Rehmanniae, Ground Turtle worm, Fried Phellodendron, Red Flower.
(3) Congestionamento do mal no Vaso do Governador e depressão prolongada que leva ao calor.
Os principais sintomas são: dor baça nas costas, dor e estagnação nas zonas lombares, femorais e da anca, ou mesmo uma dor dolorosa que está pronta a estalar, anquilose da coluna vertebral, deformidade, obstrução grave do movimento, emaciação, calor irritável nos cinco corações, ou febre baixa, boca seca, sensação de calor quando os músculos são tocados, os membros gostam de ser colocados no exterior, e logo temem o frio, fezes secas, urina amarela, língua vermelha, cobertura amarela espessa e gordurosa da língua, pulso escorregadio ou liso.
Treatment】Benefiting o rim e o reforço do Governador, limpando o calor e revigorando os ligamentos.
[Tonificar o rim e limpar o calor para tratar o Xuxu, mais a redução.
(2) Tratamento exaustivo.
(1) Medicina tradicional chinesa: para deficiência renal e frio no governador, escolher Xuxu Paralysis Punch, Cold Paralysis Stop Tablets, Jin Guan Tablets, para deficiência hepática e renal, escolher Strong Waist and Kidney Pill, Yi Kidney Tongdu Tablets, para depressão prolongada e calor, escolher Zhengqing Wind Pain Ning, Ermiao Pill, Wujia Pi Wine.
②External tratamento com medicina
A. Compressas quentes: Qiang Wu, Dou Wu, Chuan Xiong, Bai Zhi, Xu Changqing, Qing Mu Xiang, Su Mu, Gui Zhi, Angelica, Lactuca, Myrrh, Hsiu Hsiang, etc., um pouco de lascas de gelo, os medicamentos acima mencionados são finamente moídos, misturados com 2 partes de areia fina limpa, colocados num saco de pano, deixados durante 0,5 a 1 hora, 1 hora/d, 10 dias para um curso de tratamento, com o efeito de aquecer os meridianos e dispersar o frio, dispersando a estase sanguínea e aliviando a dor.
B.Wu Gui San (Fórmula experiente): O medicamento é feito de Chuan Wu, Cao Wu, Gui Zhi, Xiao Xin, Cornu Cervi Pantotrichum, Ginger, Gong Ding Xiang, Huo Xiang, Bai Zhi e Musk. Os medicamentos acima mencionados são grosseiramente moídos juntos, misturados com vinagre e colocados sobre o umbigo, 6-10g de cada vez, mudando uma vez em 2-3 dias, de acordo com a situação, para aqueles que têm dores fortes nas costas, dores fortes e dificuldade em mover-se.
C. Aquecimento e limpeza dos canais das costas (Lecture Notes on Chinese Medicine Injuries): 250g cada de incenso, mirra, efedra e estricnina, finamente pulverizado e misturado com xarope para ser aplicado nas zonas dolorosas das costas.
③Specific prescrições de tratamento.
Wang Weilan tratou 57 casos com comprimidos de Yi kidney Tongdu (espinha de cão, codonopsis, tónico de osso esmagado, mirtilo, rehmannia crua, espinal medula de porco, espinha de vaca, chifre de veado, sanguessuga, semente de mostarda branca frita), com efeito aparente em 17 casos, eficaz em 3l casos e ineficaz em 9 casos, com uma taxa total eficaz de 84,2%.
Zhu Liangchun aplicou Yi Kidney Palsy Pill (o medicamento principal é Dihuang, Angelica, Xian Ling Spleen, Scorpion, Centipede, Colmeia, Deerbit e Tartaruga da terra) para tratar a doença com resultados satisfatórios.
Lou Yu Ins, et al. acreditavam que a chave para esta doença era a deficiência do governador renal, e formularam a sua própria sopa de paralisia renal (espinha de cão, amora, joelho de vaca, papaia, shouwu, shanjia frita) para tratar 67 casos desta doença, com uma eficiência de 92%.
Wu Qifu tratou 160 casos com a pílula de retorno certo mais redução, com uma taxa efectiva de 86%.
Li Ruilin tratou 80 casos com Leigongteng com uma taxa efectiva de 89%.
Tian Changyan e outros trataram 54 casos com preparação de Yang Jinhua, também conseguiram uma certa eficácia, 28 casos com efeito significativo, 20 casos com efeito efectivo, 6 casos com efeito ineficaz, nenhum efeito tóxico no fígado e nos rins, melhor efeito de injecção.
Wu Zhicheng usou formigas para tratar esta doença e também alcançou uma certa eficácia.
Além disso, tem sido acumulada alguma experiência clínica no tratamento desta doença com a Dores Corporais e Remoção do Tang da Estase Sanguínea, e tem sido realizada investigação com base e tratamento desta doença com Jin Guan Pills, Strong Waist and Kidney Pill, Zheng Qing Feng Pain Ning, Er Miao Wan e Wu Jia Pi Wine.
A. Sopa de paralisia renal: composta de peónia vermelha, peónia branca, Wang Bu Liuxing, Chuan Guan, açafroa, Pueraria lobata, Huang Qi, Pu Gong Ying, Dou Shuo, Jin Yin Hua, Tu Fu Ling e Sheng Di Huang 20-90 g. Yang Aiguo et al. relataram 30 casos de espondilite forte tratada com esta fórmula mais redução e a eficiência foi de 93%.
B. Sopa de espinha forte: Consiste em Gui Zhi, Jiang Huang, Chuan Xiong, Qian Qian Jian, Quan Scorpion, Di Long, Ge Ge Gen, Bai Shao, Angelicae, Dog’s spine, Chuan Bu, Bone flesh, Dou Shuo, Sang Fai Sheng, Luo Shi Vine, Old Stork’s weed, Dang Shen, Wei Ling Xian, Huang Qi e Licorice, tomados com decocção de água, 1 dose diária, 30 doses para 1 curso de tratamento, Gao Fei et al. relataram tratar 30 casos com uma eficiência de 98%.
C. Shu Du Tong Piao Tang: composto por Ephedra, Gui Zhi, Dou Wu, Gan Cao, Angelica, Red Peony, Mu Gua, Xuan Jian Cao, Qing Feng Vine, Wu Zhi Snake, Du Zhong, Wu Jia Pi, com sintomas de frio mais Chuan Cao Wu; sintomas de calor mais Lian Qiao, Gardenia, 3 meses para um curso de tratamento, Li Xian Lin et al. relataram tratar 47 casos com uma eficiência de 91,3%.
D. Douwuxiaosheng Tang com adição: Consiste em Douwuxiaosheng, Sangxiangsheng, Angelica sinensis, Red and White Peony, Chuanxiong, Honghua, Fangfeng, Shengdihuang, Shudihuang, Duzhong, Huaiyixian, Gentiana, Hossein, Guixin, com adição e subtracção de acordo com os sintomas. Qian Xian informou que dos 22 casos tratados, 6 foram eficazes, 14 foram eficazes e 2 ineficazes, com uma eficiência global de 90,9%.
E. Leigongteng com Kidney Tonics: decocção de Leigongteng 12-15g/d, administrada numa dose de 1g por ano de idade inferior a 14 anos, e fórmula Kidney Tonics composta por Doklam, Fructus Parviflora, Eucommia Ulmoides, Fructus Huaiyus, Fructus Lycii, Fructus Psoralea, Astragalus Membranaceus, Fructus Chrysanthemi, Radix Rehmanniae, Radix Paeoniae Alba, Salviae Miltiorrhizae, uma dose por dia, com uma taxa efectiva total de 92,7% em 25 casos relatados por Zhang Silin.
F. Fórmula F. Rim Tongdu: Consiste em goma de chifre de veado, goma de placa de tartaruga, goma de osso de cão-lobo (derretida), epimedium, bacopa monniera, medula óssea, cuscuta, eucomia frita, mirtilo, cornelian, manto de senhora, angélica, peónia branca, semente de mostarda branca frita, sanguessuga, rehmannia, centopeia (moída e tomada), incenso descendente, Chuan Wu cada, e mangueiras. A taxa efectiva total foi de 94,7%, melhor que a do diclofenaco (diclofenac) e do grupo Dahuluo Dan.
G. Sopa de paralisia óssea: É composta por 15g cada de espinha de cão, dulcimer, hissopo chinês, bonesetter, dulcimer, Chenpi, 15-30g cada de epimedium, wei lingxian, amendoim crú, mirtilo, 12g cada de bicho-da-seda duro, amendoim maduro e angélica, 9-15g de pau de canela, e 2 centopéias, e é tomada com decocção de água. Liu Hongli informou que após 1 a 3 cursos de tratamento, houve 21 casos com melhorias significativas, 24 casos com melhorias e 2 casos com ineficácia, com uma eficiência global de 95,7%.
H. Sopa de escorpião-centípia: Consiste em escorpião inteiro, centopéia, erva de língua de cobra branca florida, sálvia, gentiana, wei ling xian, peónia branca e alcaçuz.
I. Rim Tónico e Governador Forte para o tratamento de Xuxu Tang: Consiste em Shu Di Huang, Pedaços de Radix Pseudostellariae, Goma de Veado, Chuan Gui, Qiang Wu, Dou Wu, Gui Zhi, Red Peony, White Peony, Zhi Mu, Minhoca, Fang Feng, Ma Huang, Gengibre Seco, Huai Niu Knee, Andrographis Paniculata Assada, Cao Wu Assado, e Tónico Quebrado de Ossos, e é adicionado e subtraído de acordo com os sintomas.
J. Wu Tou Gui Zhi Tang: Consiste em Chuan Wu, Chuan Gui Zhi, Bai Shao, gengibre, alcaçuz assado, 7 grandes datas vermelhas, 1 dose diária com decocção de água, com a adição de Chuan Dioscorea Z, Coix Seed, Wei Ling Xian, Tu Fu Ling, Fang Ji, etc. Dai Chao Shou relatou que 89 casos foram tratados com uma eficiência total de 100% e uma taxa de cura de 76,4%.
K. Sopa de paralisia dispersa: a fórmula básica consiste em Qingfeng vinha, efedra crua, pau de canela, gengibre, Radix e Rhizoma, gypsum crú, mouton e alcaçuz, para quem tem frio, reutilizar Radix e Rhizoma e adicionar Hesperidin; para quem tem calor, remover Radix e Rhizoma e adicionar Zhi Mu e Huang Bai; para quem tem vento, adicionar Centipede e Ge Gen; para quem tem humidade, adicionar Coix seeds e Tu Fu Ling; para quem tem estase, adicionar Turtle worms e sanguessugas; para quem tem dores fortes, adicionar Liu Fan Nu, tomar com água, 1 dose por dia, relatado por Pan Qinghai. Pan Qinghai relatou que 32 casos foram tratados, com 16 casos mostrando eficácia, 13 casos eficazes, e 3 casos ineficazes, com uma eficiência global de 90,6%.
④Single fórmula experimental para tratamento.
A. Comprimidos de Leigongteng: cada comprimido contém 3g de ervas brutas, tomar 3-5 comprimidos de cada vez, 3 vezes/d, 1 mês como curso de tratamento.
B. Kunming Shanhaigang Tablets: 100mg por dose, 3 vezes/d, 1 mês como curso de tratamento.
C. Cápsulas de dor lombar: Composto de estricnina, verme de tartaruga, incenso, mirra, escorpião, bupleurum, efedra, atractylodes, para espondilite anquilosante causada por estase sanguínea e paralisia por humidade fria, 3-5 cápsulas de cada vez, 2 vezes/d, com quantidade apropriada de vinho amarelo (10-30ml), misturado com água fervida, 1 mês como curso de tratamento.
D. Gui Zhi Shao Yao Zhi Mu Tang (“O Essencial do Horóscopo de Ouro”): Gui Zhi, Bai Shao, Licorice, Ma Huang, Gengibre, Atractylodes Macrocephala, Zhi Mu, Fang Feng, e Pedaços de Medula, decocados em água, 1 dose diária.
E. Tónico Tónico Triturador de Ossos (“Taiping Huimin and Pills Bureau Formula”): Jinggui Spike, Pedaços de Pinheiro, Niubizi, Cistanches cada 30g, Tónico Triturador de Ossos, Weilingxian, Sharen, Guangdi Long, Myrrh, Cobre Natural (saciado em vinho nove vezes), Cao Wu, e Semi-Xia, finamente em pó, cozido em vinho e feito numa pasta de Shen Qu, tão grande como uma semente de paulownia, 5-7 comprimidos de cada vez, servido com vinho amarelo quente, disponível para mulheres em sopa Angelica, não para ser tomado por mulheres grávidas.
F. Vinha de Qingfeng: Sabe bem, é quente, tem a função de dissipar o vento, ganhar humidade e aliviar a dor, Zhan Tie Min usa 30-50g de Qingfeng Tang, 15g de Gentiana Macrophyllae e Bone Bone Wind, e 30g de He Shou Wu para tratar esta doença.
G, mingau de rim de cabra com baga de mirtilo (“a refeição da bebida está prestes a”): 500g de folhas de mirtilo, 2 pares de rim de cabra, 250g de carne de cabra, alguns caules de cebola, cinco sementes com sabor a cebola, especiarias apropriadas, 50g de arroz de japonica, primeiras folhas de mirtilo cozidas, rim de cabra, carne de cabra, especiarias, sopa para o arroz seguinte, mingau cozido, de manhã e à noite cada um come 1, folhas de mirtilo de mirtilo podem ser usadas 30g de mirtilo em vez de 30g.
H, sopa de espinha dorsal de ovelha (“beber comida está prestes a”): espinha dorsal de ovelha 1, martelada, cistanches 30g, frutos de ervas 3, vime 6, cozidos em sumo, na cebola branca, sopa de macarrão para comer, dor de coluna lombar é óbvia para as pessoas.
I. Congee de Aconite (Compêndio de Materia Medica): 10g de Aconite de Szechuan cru é moído, adicionar 1 tigela de papa de arroz branco perfumado, ferver lentamente, adicionar 1 colher de sopa de sumo de gengibre e 3 colheres de sopa de mel, tomar de estômago vazio, ou adicionar 6g de sementes de Coix, também adequado para paralisia húmida pelo vento que bloqueia o meridiano renal e a deficiência de yang renal.
J. Shanghai Hospital of Traditional Chinese Medicine, Wind Pain San (Treatise on Palsy): Ferver a mesma quantidade de estricnina e éfedra durante 4-6 horas, remover a pele e o núcleo de estricnina; fritar a éfedra até ficar amarela mas não queimada e a superfície ficar com bolhas e ser removida, limpar o óleo da superfície, triturar e colocar em cápsulas, tomar 0,3g uma vez por dia antes de dormir, 1 colher de sopa de vinho amarelo ou água morna fervida, aumentar a quantidade uma vez a cada 3 dias, aumentando 0,3g de cada vez, até ao grau de ligeira tontura e ocasional Esta fórmula é adequada para pessoas com paralisia por humidade e paralisia causada por obstrução mútua de catarro e estase sanguínea.
Soco de paralisia K. Xuxu: 10g por saqueta, 1 saqueta de cada vez, 2 a 3 vezes/d.
L.Yi comprimido de remissão renal: comprimido de água: 8g de cada vez, 3 vezes/d após as refeições.
M. Golden Snake Injection: injecção, 4ml de cada vez, 2 vezes/d, injecção intramuscular, 1 mês como curso de tratamento.
N, Remission of Palsy Soup (Hundred and One Selected Formulae) O. Tiger Qian Wan (Dan Xi Xin Fa) é indicado para a fase tardia desta doença quando há calor interno devido a deficiência de yin, deficiência de fígado e rim, e impotência e fraqueza dos membros.
P. O método do Professor Zhu Liangchun de aplicar compressas quentes em bolsas de medicamentos: a prescrição de bolsas de medicamentos é: Kaempferia, Qiangwu, Dushu, Chuanxiong, Bai Zhi Xu Changqing, Qing Mu Xiang, Su Mu, Gui Zhi, Angelica, Lactuca, Myrrh, Hosanna, etc., algumas lascas de gelo, finamente moídas juntas, misturadas com 2 partes de areia fina e limpa, colocadas numa bolsa de pano, colocadas numa panela e vaporizadas durante 30 min, dobradas noutra bolsa de medicamentos não vaporizada, colocadas na zona dolorosa e deixadas durante 0,5~1h. Pode ser aplicado na zona dolorosa e deixado por 0,5 a 1h, 1 tempo/d, 10 vezes como curso de tratamento, com a função de aquecer os meridianos e dispersar o frio, dispersando a estase sanguínea e aliviando a dor.
⑤ Terapia de acupunctura: O tratamento de acupunctura para esta doença, principalmente a partir do meridiano do sol do pé e da selecção de pontos de acupunctura da veia do governador, deve também prestar atenção à selecção de pontos de acupunctura do meridiano Shao Yin do pé, não só para prestar atenção à parte próxima dos pontos de acupunctura, deve prestar mais atenção ao tratamento geral, tratamento de acupunctura para esta doença, quando os rins para fortalecer a cintura, harmonizar o qi e o sangue, relaxando os tendões e activando os colaterais para o método.
A. Acupunctura corporal
a. Tipo de paralisia fria e húmida: tomar Liver Yu, Kidney Yu, Diaphragm Yu, Feng Chi, Dazhi, Waist Yang Guan, acupunctura com método de diarreia, 1 tempo/dia, 10 dias para 1 curso de tratamento.
b. Tipo de bloqueio de calor húmido: tomar Dazhi, Fengchi, Lumbar Yangguan, Liver Yu, Kidney Yu, Huanjiao, Hegu, acupunctura com método laxativo, 1 vez/d, 10 vezes para 1 curso de tratamento.
c. Tipo de deficiência renal: tomar Liver Yu, Kidney Yu, Diaphragm Yu, Yanglingquan, Sanyinjiao, Zhizhong, Guan Yuan, usar o método tónico, 1 tempo/d, 10 dias para 1 curso de tratamento, manter a agulha durante 15-25 min de cada vez.
d. Tipo de deficiência hepática e renal: tomar Liver Yu, Kidney Yu, Sanyinjiao, Guan Yuan, Dazhi e Taichong, usando o método de tonificação plana e diarreia plana, 1 vez/d, 10 vezes para 1 curso de tratamento, mantendo as agulhas durante 15-25 min de cada vez.
e. Estase sanguínea bloqueando os ligamentos: tomar Dazhi, Fengchi, Liver Yu, Kidney Yu, Huanjiao, Yanglingquan, Sanyinjiao, e utilizar o método diarreico, 1 vez/d, 10 vezes para 1 curso de tratamento.
B. Acupunctura do ouvido.
a, tipo paralisia fria e húmida: tomar as vértebras lombares, vértebras sacrais, rim, Shenmen e JiaoShen, cada vez manter a agulha durante 10-15min, uma vez de dois em dois dias, 3-5 vezes para um curso de tratamento, usar Wang BuLiuXing para aplicar pressão, uma vez de 2-3 em dois dias, rodar os pontos de acupunctura.
b. Tipo de bloqueio de calor húmido: tomar as vértebras lombares, sacrais, da anca, simpáticas, renais e adrenais, retendo agulhas durante 10-15 min de cada vez, uma vez de dois em dois dias, 3-5 vezes para 1 curso de tratamento.
c. Tipo de deficiência renal: tomar as vértebras lombares, sacrais, cervicais, torácicas, renais, hepáticas e Shen Men, e manter as agulhas durante 10-15 minutos de cada vez, uma vez de dois em dois dias, 3 a 5 vezes para um curso de tratamento.
d. Tipo de deficiência hepática e renal: tomar o fígado, rim, vértebras lombares, sacrais, Shen Men e Jiaoshen, e manter as agulhas durante 10-15 min de cada vez, uma vez de dois em dois dias, 3-5 vezes para um curso de tratamento.
e. Tipo de bloqueio de estase sanguínea: tomar as vértebras lombares, sacrais, renais, pingma, shenmen e jiao-sense, retendo agulhas durante 10-15 min de cada vez, uma vez de dois em dois dias, 3-5 vezes para um curso de tratamento.
C. Moxabustão.
Pontos de acupunctura: o mesmo que “moxabustão”.
Método: Moxabustão com paus moxa, moxabustão com cones moxa, moxabustão com agulhas quentes, moxabustão com aparelho de aquecimento, 3-5 pontos por tempo, 10-20 minutos ou 5-7 pancadas, 1 tempo/d, 10 dias para 1 curso, 2-3 dias para o segundo curso.
Contra-indicações: a moxabustão não deve ser aplicada à região lombossacra das mulheres grávidas.
(6) Terapia Tui Na: O princípio é harmonizar e abrir os ligamentos e suavizar as articulações na fase inicial, e relaxar os tendões e abrir os ligamentos e activar o sangue para aliviar a dor na fase tardia da anquilose óssea.
A. O doente está deitado, com 2-3 almofadas na parte superior do peito e coxas respectivamente, de modo a que a testa e o abdómen fiquem suspensos, com ambos os braços dobrados nos cotovelos à frente da cabeça, e o médico de pé ao lado, tratando o doente com fricção para cima e para baixo ao longo da coluna vertebral e de ambos os lados, enquanto pressiona ao longo da coluna vertebral com a palma da mão do outro lado nas costas.
B. Seguindo a posição acima, usar o método de pressão com os dedos para pressionar o meridiano da bexiga em ambos os lados da coluna vertebral e os pontos da anca como Chichibian, Huanjiao e Jus.
C. O paciente deita-se de costas e usa o método para tratar a parte da frente da articulação da anca, com rapto da articulação da anca, actividades passivas de rotação externa, depois toma os músculos internos da coxa e esfrega a coxa.
D. Com o paciente sentado, o médico fica de pé atrás e aplica o método a ambos os lados do pescoço e da omoplata, juntamente com a rotação do pescoço esquerdo e direito e actividades de inclinação, depois pressionar e amassar ou empurrar ambos os lados das vértebras cervicais com meditação de um dedo, para cima e para baixo várias vezes, depois levar Fengchi e ambos os lados das vértebras cervicais para o poço do ombro.
E, pegar na postura acima, pedir ao doente para dobrar ambos os cotovelos, segurar na parte de trás da almofada da cabeça, dois dedos cruzados e apertados, o médico fica de pé atrás, com o joelho contra as costas do doente, e depois segurar os dois cotovelos do doente com ambas as mãos, para tracção para trás e para a frente, expansão do peito e movimentos de inclinação, nestas actividades de movimento de costas, o doente deve cooperar com exercícios respiratórios (exalar quando se inclina para a frente, inalar quando se inclina para trás), inclinação e inclinação 5 a 8 vezes.
F. O paciente senta-se com as costas expostas e a parte superior do corpo dobrada para a frente, o praticante fica ao lado e aplica pressão de cotovelo em ambos os lados da coluna vertebral, depois esfrega as costas directamente ao Governador e a ambos os lados do meridiano vesical, e esfrega a área sacral horizontalmente, tudo ao grau de penetração de calor, e podem ser adicionadas compressas quentes.
Tratamento adjunto ①Medication: ver secção “Tratamento”.
②Posture tratamento: Se os sintomas da artrite forem óbvios durante o período activo, deve ser dada uma cama de repouso, deve ser colocada uma cama dura, a almofada do pescoço deve ser baixa e plana ou não utilizada para manter a curvatura fisiológica da coluna vertebral na região cervical e lombar, a posição frequentemente inclinada é boa para prevenir a deformação da coluna vertebral e das articulações da anca, 1 a 2 vezes/d, incremento de tempo, a curvatura da coluna lombar desaparece ou é rígida, pode ser colocada uma pequena almofada nas costas ao deitar-se para prevenir a formação de deformidade da coluna vertebral, a posição sentada, em pé deve ser mantida direita, praticar contra a parede Postura de pé para manter uma boa postura.
③ Terapia do exercício: a ginástica médica é o primeiro método escolhido para a terapia do exercício, principalmente para prevenir deformidades, melhorar a mobilidade articular, aumentar a força extensora, melhorar a função pulmonar e outros efeitos, os métodos comummente utilizados são a ginástica respiratória, a mobilidade espinhal, o exercício da musculatura dorsal, etc.
A. Ginástica respiratória: exercícios de respiração profunda podem maximizar a expansão do tórax e promover o movimento do diafragma, exercícios de respiração abdominal também podem ser realizados, a terapia de pranayama pode aumentar a capacidade pulmonar, relaxar os músculos, todo o corpo para o sossego, é uma forma muito boa de melhorar a capacidade pulmonar.
B. Exercícios para as costas: os exercícios para as costas podem ser feitos com as próprias mãos ou com equipamento.
C. Exercícios de mobilidade espinhal: os exercícios de mobilidade espinhal podem ser realizados na posição “membro no chão”, podem também ser realizados exercícios de rastejamento, a medicina tradicional chinesa de lavagem do método gongo baseado no sutra da medula é também eficaz, os exercícios de mobilidade cervical incluem uma flexão e extensão lenta e suave, movimentos de flexão lateral e rotação, pacientes a andar na cadeira torcendo, podem aumentar as actividades de rotação das vértebras torácicas.
D. Exercícios da anca: podem compensar a função da coluna lombar, principalmente exercícios para os extensores da anca e rotadores externos.
E. Exercícios de resistência: se a condição for estável, natação, alpinismo, badminton e ténis podem ser utilizados para fortalecer todo o corpo, promover a função cardiopulmonar e prevenir a deformidade da coluna vertebral.
④Physical terapia: a terapia quente pode aliviar a dor e a rigidez, o ultra-som, o áudio pode aumentar a extensibilidade dos tendões, e a terapia quente seguida de terapia de exercício é mais eficaz para melhorar as contraturas dos ligamentos e tendões.
A. Termoterapia: utilizada para eliminar espasmos musculares e melhorar a circulação sanguínea (não utilizada na fase aguda), os tipos incluem: banho de vapor, banho de areia, terapia de cera, irradiação de lâmpadas de infravermelhos, etc.
B. Electroterapia: electroterapia de alta, média e baixa frequência, tais como TENS, electroterapia interferencial, electroterapia de interferência, etc.
C. Terapia de ultra-sons: com alguns medicamentos, tais como hidrocortisona, fitoterapia chinesa para activar a circulação sanguínea e remover a estase sanguínea, dispersar o vento e aliviar a dor, encharcar almofadas electrónicas de algodão final, etc.
⑤ Tui-na, terapia de acupunctura: para espasmo muscular à volta da articulação, e anquilose muscular articular pode ser usada tui-na, massagem e outras técnicas para libertar o espasmo muscular, melhorar a função articular, acupunctura, pontos de moxabustão, para libertar a dor inflamatória da extremidade do músculo é um efeito muito óbvio.
(6) Aplicação de talas e órteses: Na fase aguda, as talas podem ser utilizadas para fixar as partes dolorosas da articulação, mas as talas devem ser removidas várias vezes por dia e devem ser realizadas actividades conjuntas; as órteses podem ser utilizadas para deformidades menos graves.
(7) Formação em actividades da vida diária: vestir-se, agachar-se, comer, lavar, caminhar, etc.
Tratamento psicológico: Os pacientes têm geralmente baixa auto-estima e pessimismo. O pessoal médico deve simpatizar com os pacientes, explicar em detalhe as mudanças na sua condição, confortar, encorajar, persuadir e iluminar os pacientes a cooperar e aderir ao tratamento.
(9) Tratamento cirúrgico: De acordo com as necessidades da condição, o tratamento cirúrgico deve ser realizado, incluindo sinovectomia, osteotomia, fixação articular e artroplastia da anca, etc.
(ii) Prognóstico A evolução do curso da espondilite anquilosante varia muito e caracteriza-se pela alternância de remissões espontâneas e exacerbações. O prognóstico é geralmente bom e auto-limitado, com alguns doentes a sofrerem perdas ósseas rápidas e incapacidade grave nas fases iniciais, com envolvimento da anca e anquilose completa da coluna cervical.
A sobrevivência dos doentes com formas ligeiras não é diferente da da população em geral, contudo, as fracturas concomitantes da coluna vertebral, o envolvimento cardiovascular, a amiloidose renal e outras complicações graves podem encurtar a sobrevivência em alguns doentes, com a maioria dos doentes a perder a função nos primeiros 10 anos de início e associados a artrite periférica, alterações radiográficas da coluna vertebral e uma “espinha de bambu “O prognóstico é bom em cerca de 85% dos pacientes, mesmo que ocorra deformidade grave ou incapacidade, com tratamento cirúrgico eles ainda podem cuidar de si próprios.