A embolia pulmonar (EP) é uma síndrome de obstrução da circulação pulmonar causada por embolias endógenas ou exógenas que bloqueiam as artérias pulmonares ou os seus ramos, resultando em alterações clínicas e fisiopatológicas correspondentes, e é a complicação mais grave da trombose venosa obstétrica, levando à morte súbita. A incidência de EP na gravidez é de 0,01%~0,04%, e a mortalidade materna devida à EP é responsável por 50% das mortes maternas inexplicadas, tal como relatadas no estrangeiro, e a taxa de mortalidade de EP não tratada pode atingir os 12,88%, enquanto a taxa de mortalidade de pacientes tratados é reduzida para 0,7%. Por conseguinte, o diagnóstico precoce e a prevenção precoce são a chave.
[Etiologia e patogénese].
Factores de alto risco de EP durante a gravidez e parto ① Estado de hipercoagulação do sangue: excepto Ⅺ e Ⅹ Ⅻ factores, todos os outros factores de coagulação aumentam durante a gravidez, especialmente fibrinogénio, tempo de protrombina e tempo parcial de tromboplastina são encurtados, o nível de antitrombina Ⅲ diminui, e a produção de trombina aumenta, e esta alteração fisiológica continua até 2 semanas pós-parto, quando volta ao normal. Ao mesmo tempo, o tempo de lise da euglobulina é prolongado, o fibrinolysinogen é aumentado, e a actividade fibrinolítica é reduzida até à normalização 3-5 dias após o parto. ②Stasis do fluxo sanguíneo: Durante a gravidez, o útero aumentado comprime a veia ilíaca e a veia cava inferior, causando obstrução do retorno venoso e estase do fluxo sanguíneo, causando danos nas células endoteliais dos vasos sanguíneos e alterações na parede dos vasos, o que facilmente leva a trombose. ③The efeito da progesterona: a progesterona pode relaxar o músculo liso da veia, retardar o fluxo sanguíneo, e a estase ocorre na veia cava inferior, o que aumenta a possibilidade de trombose venosa profunda. ④ Lesão dos tecidos locais durante o parto ou cirurgia: a parede interna dos vasos sanguíneos é facilmente danificada durante o parto e a cesariana, levando a um aumento da possibilidade de embolia venosa [1 ]. ⑤ Doença cardíaca: Em mulheres grávidas com doença cardíaca, especialmente quando combinado com fibrilação atrial ou insuficiência cardíaca, os êmbolos nos átrios podem ser deslocados durante a gravidez e o parto quando a hemodinâmica muda rapidamente, levando à ocorrência de EP. (6) Outros factores: repouso no leito pós-operatório, travagem >3 dias, contracção muscular enfraquecida dos membros inferiores, fluxo sanguíneo lento, bem como reparação do trauma pós-operatório, mecanismo de coagulação excessiva e uso de anticoagulantes, contribuem todos para a formação de trombos.
As alterações fisiopatológicas causadas pela EP incluem principalmente tanto as funções hemodinâmicas como respiratórias. O grau de alterações da função cardiopulmonar depende da extensão e velocidade da oclusão da artéria pulmonar, do estado da função cardiopulmonar original e da actividade fibrinolítica do endotélio pulmonar. Em casos ligeiros, pode não haver alterações significativas, enquanto que em casos graves pode levar a hipoxemia, hipocarbia, aumento da resistência circulatória pulmonar, hipertensão pulmonar, insuficiência pulmonar aguda e morte súbita. ① Alterações hemodinâmicas: quando 50% do leito vascular é bloqueado, a hipertensão pulmonar pode ocorrer; se houver doenças cardiopulmonares graves antes da embolização, o grau de hipertensão pulmonar é mais grave se a tolerância à EP for baixa; factores neuro-humorais podem causar contracção das artérias coronárias e outros vasos arteriais, para além da contracção da artéria pulmonar, à paragem cardíaca respiratória. ② Alterações na função respiratória: Quando ocorre EP, o espaço morto alveolar é aumentado, ocorre um mau funcionamento ventilação-perfusão na área embolizada, e os alvéolos não-perfundidos não podem realizar trocas gasosas eficazes; 5-hidroxitriptamina e histamina libertada de embolias podem causar espaço morto e broncoespasmo, o que aumenta a resistência das vias aéreas e restringe a ventilação. A investigação actual indica que a EP está relacionada com a alteração da função endotelial vascular.
Manifestações clínicas
A EP é uma complicação grave da trombose venosa. A EP é uma complicação grave de trombose venosa e pode ser fatal num curto período de tempo. 75% a 90% dos embolias em EP provêm das veias dos membros inferiores. A grande maioria não apresenta quaisquer sinais e sintomas clínicos de TVP, e o risco de enfarte pulmonar é muito menor quando os sinais e sintomas de TVP estão presentes. Nas fases iniciais de trombose da extremidade inferior ou da veia pélvica, o trombo é facilmente deslocado e a embolia deslocada atinge o coração e os pulmões através da circulação venosa, bloqueando os vasos pulmonares para formar EP. Os sintomas clínicos de EP variam em gravidade desde a falta de ar transitória até à doença cardíaca pulmonar aguda com dispneia súbita, cianose, insuficiência cardíaca direita, e até morte súbita. Depende principalmente da quantidade de bloqueio vascular pulmonar, da velocidade de ocorrência e do estado subjacente do coração e dos pulmões do paciente. A pressão média da artéria pulmonar pode ser ligeiramente aumentada no bloqueio do leito vascular pulmonar >25%-30%; hipertensão pulmonar persistente pode ocorrer em >50%; morte súbita pode ocorrer no bloqueio até 85%. Uma PE maior pode causar redução da substância activa da superfície alveolar do broncoespasmo, atrofia alveolar e desequilíbrio da relação ventilação pulmonar/fluxo. Os doentes desenvolvem graus variáveis de hipoxemia, hipocarbia e alcalemia.
Os sinais e sintomas de EP não são específicos e as manifestações clínicas são variadas e estão relacionadas com o tamanho e forma do trombo e o local e extensão do bloqueio do leito vascular pulmonar, dependendo principalmente do tamanho da artéria pulmonar bloqueada e do número de segmentos pulmonares. Caracteriza-se por uma respiração superficial e rápida, especialmente depois de se levantar e de se movimentar ou defecar. ② Dor no peito: observada em 70% a 88% dos casos, mais comum com bloqueio de segmentos grandes e médios da artéria pulmonar, frequentemente combinada com bloqueio vascular periférico. ③ Hemoptise: observada em cerca de 30% dos casos, muitas vezes progredindo para enfarte pulmonar. ④ Tosse: manifesta-se como uma tosse súbita e irritante, observada em cerca de 50% dos doentes. ⑤ Pânico ou sensação de morte frequente: vista em 50% a 60% dos doentes. ⑥ Síncope: vista principalmente em pacientes com EP maior, devido a uma diminuição acentuada do débito cardíaco de sangue e a uma queda acentuada da pressão sanguínea, levando à isquemia cerebral. (7) Outros: tensão torácica, palpitação, falta de ar e tonturas são também sintomas comuns.
Sinais principais ① Respiração acelerada: A maioria dos doentes tem uma respiração aumentada. Sugere-se que a EP pode ser excluída se a frequência respiratória for <16 vezes/min. ②Increased frequência cardíaca: mais de metade dos doentes têm uma frequência cardíaca >100 vezes/min. ③Cyanosis: cerca de 20% dos casos são acompanhados de cianose. ④ Insuficiência circulatória periférica: causada por diminuição da pressão arterial ou choque e má perfusão dos tecidos. ⑤ Hipertensão pulmonar aguda e manifestações de insuficiência cardíaca direita: segundo som cardíaco hiperactivo na área de auscultação da valva pulmonar, sopro sistólico a jacto pode ser ouvido no segundo espaço intercostal na borda esquerda do esterno, e pode ser visto um ritmo sistólico significativo, ocasionalmente pode ser ouvido um sopro diastólico, que é causado pela insuficiência pulmonar de fecho da valva, e alguns pacientes podem ter ritmo de galope atrial, raiva da veia jugular e enchimento. (6) Hepatomegalia e edema dos membros inferiores: cerca de 20% dos pacientes têm estes sinais, sugerindo o desenvolvimento de insuficiência cardíaca direita. (7) Balanços húmidos podem ser ouvidos no pulmão afectado em mais de metade dos doentes, e por vezes podem-se ouvir esfregaços pleurais e pericárdicos.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito com base em manifestações clínicas, testes laboratoriais e vários exames auxiliares.
1, manifestações clínicas: podem manifestar-se como ① dispneia súbita (ou agravamento súbito da dispneia existente), tosse asfixiante, hemoptise, dores no peito, etc. ② Insuficiência cardíaca direita aguda e choque inexplicáveis. ③ Murmúrio sistólico na área da valva pulmonar com intensidade aumentada e som hiperactivo do 2º coração na área da valva pulmonar. Se houver evidência de trombose venosa periférica, o diagnóstico de EP é ainda mais apoiado. Combinado com análise de gases sanguíneos, electrocardiograma, radiografia do tórax e ventilação pulmonar e perfusão, o diagnóstico pode basicamente ser feito, e se necessário, arteriografia pulmonar para confirmar o diagnóstico.
2, testes laboratoriais ① O d-dímero D é um produto de degradação específico produzido por fibrina monómero reticulado pelo factor de activação XII e depois hidrolisado por enzimas fibrinolíticas. d-dímero reflecte principalmente a função fibrinolítica. São vistos resultados aumentados ou positivos na hiperfunção fibrinolítica secundária, tais como estados hipercoaguláveis, coagulação intravascular difusa, doença renal, rejeição de transplante de órgãos, e terapia trombolítica. Embora este teste seja altamente sensível, não é suficientemente específico para ser utilizado para confirmar o diagnóstico. Contudo, os doentes com D-dímeros anormalmente elevados devem receber atenção especial, enquanto que um D-dímero D <500ug/L pode excluir em grande parte o diagnóstico.
Análise dos gases sanguíneos arteriais Os doentes têm quase sempre graus variáveis de hipoxemia, com pressão parcial arterial de oxigénio (PaO2) < 80-85 mmHg, com uma média de 62-72 mmHg, e alguns acreditam que o PaO2 > 90 mmHg pode excluir a EP. A pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) é na maior parte das vezes significativamente reduzida, mostrando hipocapnia, sugerindo alcalose respiratória, que é causada por hiperventilação.
(iii) Testes auxiliares
A perfusão por ventilação pulmonar é actualmente o método preferido para o diagnóstico de EP, e é uma técnica não-invasiva precisa para diagnosticar com precisão a EP. O método consiste em fazer com que o paciente inale 133Xe gás radioactivo ou 99mTc marcado por inalação nebulizada para mostrar a ventilação. A angiografia pulmonar (AP) é o método mais fiável para o diagnóstico de EP, mostrando lesões vasculares até 0,5 mm de diâmetro e a localização, extensão, e grau das lesões e função pulmonar. O diagnóstico é confirmado se houver sinais de defeitos de enchimento intrapulmonar, bloqueio completo dos ramos da artéria pulmonar, ausência de perfusão nos campos pulmonares ou atraso no enchimento e esvaziamento dos ramos da artéria pulmonar. A angiografia pulmonar tem certos riscos, especialmente em doentes com hipertensão pulmonar, com uma taxa de incapacidade de 1% e uma taxa de mortalidade de 0. 01% a 0. 5%, e é actualmente utilizada apenas para diagnóstico diferencial de casos complexos e para obter informação hemodinâmica. (iii) O radionuclídeo da ventilação pulmonar-perfusão é agora utilizado como o teste mais comum para o diagnóstico de EP. No entanto, algumas doenças subjacentes, tais como doença pulmonar obstrutiva crónica, insuficiência cardíaca congestiva, bronquiectasia, pneumonia, doença pulmonar intersticial e cancro do pulmão podem afectar a ventilação pulmonar e o estado do fluxo sanguíneo dos pacientes, o que torna a determinação da ventilação-perfusão scan muito complicada e precisa de ser combinada com a avaliação clínica. ④ A angiografia espiral por TC pode substituir o scan de ventilação-perfusão como método de exame inicial. Este método pode mostrar directamente embolias e é altamente preciso. ⑤ A ressonância magnética tem a vantagem de poder ser imageada tanto nos planos coronal como sagital. A RM simples só pode mostrar embolias em vasos maiores, mas não nas artérias pulmonares periféricas.
Tratamento
Tratamento geral: Esta doença tem um início agudo e requer tratamento de emergência.
1, o paciente deve ser mantido em repouso absoluto na cama, alta concentração de oxigénio. Colocar um cateter de pressão venosa central, medir a pressão venosa central, controlar o volume e a velocidade da infusão, e administrar medicamentos através desta via. Analgesia: Quando há dor torácica grave, pode ser utilizada morfina 5-10mg, injectada por via subcutânea, e evitada para quem está em choque.
2.Anti-choque: Para reduzir a excitabilidade vagal e prevenir espasmos vasculares pulmonares e reflexos das artérias coronárias, injecção intravenosa de atropina 0,5~1mg, também disponível isopropil adrenalina, fentolamina (benzamazolina). Anti-choque normalmente utilizado dobutamina 200mg adicionada a 500ml de solução de glucose por via intravenosa, a taxa inicial de 2.5μg/(kg?min), mais tarde ajustar a taxa de gotejamento para manter a tensão arterial sistólica a 12,0kPa (90mmHg) [em 10-25μg/(kg?min)].
3.Treatment de insuficiência cardíaca Toxicoside K 0,25 mg ou Trichoside C 0,2~0,4 mg adicionado a 50% de solução de glucose 40 ml por via intravenosa, repetir a dose em 4~6 horas, se necessário.
4.Treatment de broncoespasmo Administre aminofilina 0,25 g a 50% de solução de glucose 40 ml por via intravenosa, e se necessário, dexametasona 10 mg por via intravenosa.
5.Control arritmia Arritmia ventricular rápida, lidocaína 50-100 mg por via intravenosa, seguida de 1-2 mg/min de gotejamento intravenoso. Para arritmias atriais rápidas, é preferível a tricostatina C 0,2-0,4 mg em 50% de solução glicosada 20-40 ml por via intravenosa ou verapamil (isobodina) 5 mg em 50% de solução glicosada 20-40 ml por via intravenosa.
Segundo, terapia de anticoagulação Uma vez que o diagnóstico é claro ou altamente suspeito de EP, a terapia de anticoagulação deve ser iniciada imediatamente para prevenir o desenvolvimento contínuo e a recorrência de embolia.
1, actualmente comummente utilizados são a heparina comum (UFH), a heparina molecular baixa (LWMH) e a warfarina. A heparina é uma proteína com carga negativa que não passa através da placenta. É normalmente usada como uma infusão intravenosa contínua com uma dose de carga de 2000-3000 U/h, seguida de manutenção de 750-1000 U/h ou 15-20 U/(kg. h), e a dose é ajustada de acordo com o tempo de tromboplastina parcial activada, e o APTT é mantido a 1,5-2 vezes o valor normal. A primeira dose pode ser utilizada primeiro em casos altamente suspeitos. A heparina molecular baixa (LMWH) pode ser injectada subcutaneamente sem monitorização laboratorial devido à sua longa meia-vida. Heparina molecular baixa (5000U, qd), ou taquifilina 0,2~0,4ml, qd ou Bid.
2, antagonista da vitamina K: um anticoagulante oral comummente utilizado, que pode inibir os factores de coagulação dependentes da vitamina K. Actualmente, o mais comummente utilizado é a coumarina vinblastina (nova anticoagulação) em comprimidos, rápido início de acção, 36 ~ 48h após o pico oral, a primeira quantidade de 2 ~ 4mg, quantidade de manutenção de 1 ~ 2mg / d. Também disponível cumarina dupla ou éster etílico de cumarina dupla (nova cumarina dupla), a primeira dose de 200mg, no dia seguinte 100mg por via oral, após 25 ~ 75mg de manutenção diária. Warfarin é 15-20mg para a primeira dose, 5-10mg no dia seguinte, e 2,5-5mg por dia para manutenção, com uma INR de 1,8-2,5. Como demora vários dias a trabalhar, é necessário sobrepor-se à heparina/heparina ligeiramente molecular durante pelo menos 4-5 dias até que o anticoagulante oral produza efeito, e depois a heparina seja descontinuada. Geralmente, os anticoagulantes orais precisam de ser continuados durante 3 a 6 meses.
A varfarina aplicada às 6-11 semanas de gestação pode causar “embriopatia idiopática”, incluindo hipoplasia do osso nasal, displasia epifisária, anomalias do sistema nervoso central, hemorragia fetal e neonatal, e malformações. O medicamento pode causar hemorragia neonatal em qualquer altura durante a gravidez e só é administrado após o parto. Recomenda-se continuar a utilizá-lo durante toda a gravidez, a fim de pesar as vantagens e desvantagens para a mãe e o feto em pacientes após a substituição da válvula cardíaca pelo vento.
3. Agentes fibrinolíticos, ou seja, terapia trombolítica. A trombólise para EP é o principal progresso nos últimos anos, que pode dissolver o trombo na artéria pulmonar, melhorar a perfusão do tecido pulmonar, reduzir a resistência da circulação pulmonar e a pressão da artéria pulmonar, e melhorar a função cardíaca direita; dissolver o trombo no sistema venoso profundo, e também reduzir a fonte de embolias, reduzir a recorrência de EP, e melhorar a qualidade de vida e o prognóstico a longo prazo. Geralmente, o tratamento com agentes fibrinolíticos dentro de 5 dias após a embolização é mais eficaz e mais adequado para embolias pulmonares gigantes agudas, que podem ser usadas com heparina neste momento, ou a heparina pode ser usada após o fim do seu curso. Os fármacos normalmente utilizados são estreptoquinase (SK), uroquinase (UK) e alteplase tipo tecido (activador do fibrinogénio), etc.
(1) dose de carga de uroquinase de 4400U/kg, 10min de sedação, seguida de 2200U/(kg?h) de sedação contínua durante 12h; outro regime trombolítico de 2h pode ser considerado: 20,000U/kg de sedação contínua durante 2h.
(2) dose de carga de estreptoquinase de 250.000 U durante 30 min, seguida de 100.000 U/h durante 24 h. A estreptoquinase é antigénica, pelo que é necessária uma injecção intramuscular de difenidramina ou dexametasona antes da administração para prevenir reacções alérgicas.
(3) Alteplase (rt-PA): 50-100 mg para 2 h. Não utilizar heparina durante a trombólise com uroquinase e estreptoquinase. Não há nenhum requisito especial para parar de usar heparina durante a trombólise com alteplase (rt-PA). A desvantagem é que é dispendiosa e difícil de ser comummente usada actualmente.
Após trombólise, o tempo de protrombina (PT) ou tempo de tromboplastina parcial activada (APTT) deve ser medido a cada 24 h. Quando o seu nível for inferior a 2 vezes o valor normal, a terapia padrão com heparina deve ser reiniciada. Após a trombólise, deve prestar-se atenção à observação dinâmica dos testes clínicos e auxiliares relacionados para avaliar a eficácia da trombólise.
As contra-indicações absolutas à terapia trombolítica incluem hemorragia gastrointestinal activa, hemorragia intracraniana dentro de 2 meses, e cirurgia craniana e espinal pós-operatória. As contra-indicações relativas incluem grandes cirurgias no prazo de 10 dias, parto, hemorragia gastrointestinal grave recente, insuficiência hepática e renal, traumatismo grave, hipertensão de grau III e distúrbios hemorrágicos.
4. Tratamento cirúrgico
(1) Embolectomia pulmonar: A taxa de mortalidade é relatada como sendo tão elevada como 65%-70%. Contudo, esta operação ainda pode salvar a vida de alguns pacientes, e as indicações para a operação devem ser estritamente controladas: (1) o arteriograma pulmonar prova que 50% ou mais dos vasos pulmonares estão obstruídos, e a embolia está localizada na artéria pulmonar principal ou artéria pulmonar esquerda ou direita; (2) a anticoagulação e/ou a terapia trombolítica falha ou está contra-indicada; (3) após o tratamento, o paciente ainda está em grave hipoxemia, choque, lesão renal e cerebral.
(2) Bloqueio da veia cava: principalmente para prevenir a recorrência da embolia a ponto de pôr em perigo o leito vascular pulmonar. Os métodos incluem clips cirúrgicos, dispositivos de guarda-chuva, método de peneira de rede, dobragem, etc. Após o bloqueio da veia cava, o diâmetro dos vasos na circulação colateral pode aumentar, e a embolia pode entrar na artéria pulmonar através da circulação colateral, e pode haver trombose na área local do dispositivo de bloqueio, pelo que a terapia anticoagulante deve ser continuada após a operação.
5.Inferior filtro de veia cava PE repetido está intimamente relacionado com DVT de membros inferiores e contra-indicado para anticoagulação. Em conclusão, a EP deve ser altamente suspeita em doentes com “dispneia inexplicada ou choque hipotensivo simultâneo” no período perioperatório, e as drogas vasoativas epinefrina, dopamina, dobutamina ou entubação endotraqueal devem ser aplicadas a tempo de evitar a morte súbita. A taxa de mortalidade de pacientes não tratados é de 25-30%, mas um tratamento razoável pode reduzir a taxa de mortalidade para 2%-8%. Portanto, a situação de prevenção e tratamento da EP é muito grave, e o reforço da sensibilização para a prevenção da EP e a melhoria do nível de diagnóstico da EP são as chaves para reduzir a taxa de morbidade e mortalidade e melhorar o prognóstico.
Prevention】
1.Generally, através de cuidadoso exame clínico e detecção precoce de trombose venosa profunda nos membros inferiores, a EP pode ser prevenida em 80% dos pacientes. As seguintes medidas podem ser tomadas para prevenir a trombose venosa.
① A cesariana ou parto difícil deve ser operada suave e meticulosamente para reduzir os danos nos tecidos, especialmente para evitar danos nos vasos sanguíneos e induzir a trombose. Durante o parto, a desidratação deve ser corrigida a tempo para manter o equilíbrio hídrico e electrolítico e evitar que a coagulação do sangue aumente
②After entrega e cirurgia, encorajar os pacientes a virar e flexionar e esticar os membros inferiores tanto quanto possível, e instruí-los a sair cedo da cama para reduzir a travagem, promover o retorno do sangue e melhorar a circulação sanguínea.
③High- os pacientes de risco necessitam de medidas preventivas mecânicas auxiliares tais como: meias elásticas, bombas de pressão gradiente, etc., e aplicar terapia anticoagulante profiláctica quando necessário.
2.Drug anticoagulação para prevenir a trombose
①Small a dose de heparina para prevenir a ocorrência de TVP e PE pós-operatórios tem um efeito positivo, especialmente para as pessoas com mais de 40 anos de idade, obesos, tumores malignos e varizes. Antes de realizar a cirurgia pélvica e da anca, medir o tempo parcial de tromboplastina (APTT) e plaquetas, D-D, se normal, injectar a heparina 5000U subcutaneamente 2h antes da cirurgia, e administrar a droga novamente 12 horas após a cirurgia até o paciente se poder levantar e movimentar, normalmente 5 ～The paciente pode levantar-se e movimentar-se, normalmente 5 a 7 dias. Devido à baixa dose de heparina, não é fácil complicar complicações como a trombocitopenia visitada pela heparina, e a monitorização do mecanismo de coagulação não é necessária.
② anticoagulantes orais: tais como acenocoumarol (novos comprimidos anticoagulantes) (acenocoumarol, sinfrom), warfarina (benzylacetone coumarin, warfarin) é normalmente utilizado em pessoas com historial de TVP, veias varicosas graves, como terapia de anticoagulação profiláctica.
③ Agentes antiplaquetários: comprimidos de dipiridamole, 100 mg por dia por via oral, pequenas doses de aspirina (0,3 a 1,0 g por dia por via oral), podem inibir a agregação plaquetária e a adesão. Agentes anti-inflamatórios não esteróides como a perindometacina podem inibir a trombina A2 e reduzir a trombose venosa.