O desenvolvimento dos critérios de classificação e diagnóstico da AP em 1992 em Atlanta, EUA, foi considerado como um marco na história da AP e teve um impacto positivo na gestão da AP nas últimas décadas.
No entanto, com os avanços na tecnologia de imagem e o desenvolvimento de conceitos de tratamento multidisciplinar, cada vez mais a prática clínica descobriu que os critérios de Atlanta tiveram um impacto positivo na classificação, gravidade, complicações e gestão da PA.
No entanto, com o avanço da tecnologia de imagem e conceitos de tratamento multidisciplinar, cada vez mais práticas clínicas têm descoberto que os Critérios Atlanta são inadequados em termos de classificação, gravidade, definição de complicações, avaliação do prognóstico e tratamento da PA. Neste contexto, a Associação Internacional de Pancreatologia (IAP) divulgou os Critérios de Classificação de Atlanta (Revistos) em 2012, após cinco anos de investigação e discussão. Em 2012, o Grupo de Doenças Pancreáticas da Sociedade Chinesa de Gastroenterologia também formulou as “Directrizes para o diagnóstico e tratamento da pancreatite aguda na China”.
O American College of Gastroenterology (ACG), o IAP e a American Pancreatic Associa-tion (APA) publicaram as Directrizes para a Gestão da Pancreatite Aguda (doravante designada por ACG 2013) e as Directrizes para a Gestão da Pancreatite Aguda (doravante designada por ACG 2013) em 2013, com base em provas médicas baseadas em provas. O ACG 2013 e as Directrizes Baseadas na Evidência para a Gestão da Pancreatite Aguda (doravante referido como o IAP/APA 2013) foram publicados em 2013 com base na medicina baseada na evidência). Como avaliar as semelhanças e diferenças das diferentes directrizes é particularmente importante para o diagnóstico e tratamento da PA na China e para o intercâmbio internacional. Este artigo compara e interpreta as directrizes relevantes no contexto de questões quentes na gestão clínica da AP.
Alterações no sistema de diagnóstico da pancreatite aguda
1. critérios de diagnóstico
Os critérios de diagnóstico da PA são basicamente os mesmos tanto nas directrizes nacionais como internacionais, e pelo menos dois dos três critérios seguintes devem ser satisfeitos para confirmar o diagnóstico da PA: (1) sintomas de dor abdominal consistente com PA; (2) amilase sérica e/ou lipase ≥3 vezes o limite superior do normal; e (3) características de imagem consistentes com a PA.
Devido à elevada incidência de pancreatite biliar (aproximadamente 40-70% da PA) e à importância da prevenção de recorrência, tanto o ACG de 2013 como o IAP/APA recomendam a ecografia abdominal para todos os pacientes com PA na admissão. Em contraste, as Directrizes Chinesas para o Diagnóstico e Tratamento da Pancreatite Aguda consideram que embora a ecografia possa inicialmente determinar as alterações morfológicas do pâncreas e ajudar a determinar a presença de doença do tracto biliar, é susceptível à acumulação de gás no tracto gastrointestinal e não pode determinar com precisão a PA, pelo que recomenda a tomografia computorizada como método padrão de imagem para o diagnóstico da PA. 2.
2) Complicações e classificação da gravidade da PA
(1) Grandes complicações locais
As complicações locais da PA foram classificadas de acordo com a acumulação de fluidos em torno do pâncreas: acumulação aguda de fluidos, necrose pancreática, pseudocistos e abcessos pancreáticos, o que pode ser confuso.
Os Critérios de Classificação de Atlanta (Revistos) distinguem entre a recolha de fluido peripancreático agudo (APFC) e a recolha de fluido necrosante agudo (ANC), quer a recolha de fluido agudo seja acompanhada por necrose do parênquima pancreático ou tecido peripancreático no prazo de 4 semanas após a apresentação. Após 4 semanas de doença, o APFC torna-se um pseudocisto pancreático uma vez formada a parede do cisto, e o ANC torna-se necroses murais (WON) uma vez formada a parede do cisto, ou um abcesso pancreático se a infecção estiver presente (o TAC melhorado indica sinal de bolha, cultura bacteriana ou fúngica positiva de aspiração de agulha fina).
A diferença entre estas complicações locais é que: a maioria dos APFCs resolve espontaneamente, APFCs e pseudocistos são considerados para punção e drenagem apenas se infectados ou sintomáticos; os ANCs assépticos ou WONs requerem intervenção com base numa combinação de sintomas clínicos; ao contrário dos pseudocistos, os ANCs ou WONs contêm tecido pancreático necrótico ou gordura, e em caso de infecção requerem normalmente punção e drenagem percutânea, e se necessário laparoscopia, endoscopia ou remoção cirúrgica, enquanto que os pseudocistos são líquidos em composição e, na maioria dos casos, só necessitam de drenagem mesmo que estejam infectados.
(2) Complicações sistémicas da PA e classificação da gravidade
As complicações sistémicas da PA incluem insuficiência orgânica (OF), síndrome da resposta inflamatória sistémica (SIRS), infecção sistémica, hipertensão intra-abdominal ou síndrome do compartimento septal, e encefalopatia pancreática. Destes, OF é a complicação sistémica mais importante.
OF: De acordo com o sistema de pontuação Marshall modificado, OF é considerado como estando presente em qualquer um dos sistemas respiratório, circulatório e urinário com uma pontuação de ≥2. OF é um factor importante no prognóstico da AP. As últimas directrizes nacionais e internacionais para classificar a gravidade da PA utilizam os Critérios de Classificação de Atlanta (Revistos), que classificam a PA em pancreatite aguda leve (MAP), pancreatite aguda moderadamente grave (MAP) e pancreatite aguda grave (MAP) com base na presença e duração da OF. pancreatite (MSAP) e pancreatite aguda grave (SAP).
MAP é AP sem OF, sem complicações locais ou sistémicas, e é o tipo mais comum de condição clínica; MSAP é um OF transitório (recuperável dentro de 48 h), ou está associado a complicações locais ou sistémicas.
MSAP é um OF transitório (recuperável dentro de 48 h) ou um AP com complicações locais ou sistémicas sem OF persistente; SAP é um AP com um OF com duração >48 h.
SIRS: AP activa uma cascata de citocinas que se manifesta clinicamente como SIRS, o que, se for persistente, aumenta o risco de OF. SIRS é diagnosticado por 2 ou mais dos seguintes sinais clínicos: (1) frequência cardíaca >90 batimentos/min; (2) temperatura <36< span="">°C ou >38°C; (3) contagem total de glóbulos brancos <4 x 109 >12 x 109/L; (4) frequência respiratória >20 respirações/min ou PCO2 <32 mm Hg.
Síndrome do compartimento abdominal septal (SCA): A exsudação inflamatória e o aumento do volume do órgão causado pela PA pode causar um aumento agudo da pressão intra-abdominal, levando a um comprometimento da circulação e necrose dos tecidos. As Directrizes Chinesas para a Gestão da Pancreatite Aguda afirmam que a ACS deve ser considerada quando a pressão da bexiga (UBP) é ≥20 mm Hg, acompanhada de oligúria, anúria, dispneia, aumento da pressão inspiratória e diminuição da pressão sanguínea.
ACS desempenha um papel importante no desenvolvimento da síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (MODS) no SAP e é um indicador importante do prognóstico do SAP. A redução da pressão intra-abdominal demonstrou melhorar os sintomas, inverter a função dos órgãos e melhorar a sobrevivência dos pacientes. Vale a pena notar que as recentes directrizes estrangeiras não descrevem muito a ACS, provavelmente devido à escassez de provas de estudos clínicos relevantes.
As actuais directrizes nacionais e internacionais não recomendam o uso continuado do conceito de “pancreatite aguda fulminante (PAF)”, pois o termo refere-se a um tempo de início de “dentro de 72 h” que não reflecte com precisão o prognóstico da PA. O termo “dentro de 72 h” não reflecte exactamente o prognóstico da PA, e um dos critérios de diagnóstico, SIRS, é apenas parte da apresentação clínica da PA e não reflecte a gravidade da doença.
(3) Encenação clínica da AP
Os Critérios de Classificação de Atlanta (Revistos) classificam o curso do AP em 2 intervalos sobrepostos com base nos 2 picos de morte em AP.
(A gravidade da doença precoce é em grande parte determinada pela presença ou ausência de OF e pela duração do OF.
(2) Fase tardia, 1 semana após o início (>7 d), a doença pode durar semanas ou mesmo meses. Apenas o MSAP ou SAP tem uma fase tardia, que se caracteriza pela persistência de complicações locais e/ou sistémicas, cuja natureza e a duração do OF determinam a gravidade da doença.
O desenvolvimento de um sistema de tratamento precoce baseado no tratamento não cirúrgico
O ACG 2013 e o IAP/APA 2013 enfatizam a importância da avaliação inicial e estratificação do risco, o encaminhamento atempado, a reanimação precoce e a substituição do líquido intravenoso, e propõem indicações para a utilização de colangiopancreatografia retrógrada transendoscópica (ERCP) na PA; as Directrizes Chinesas para o Diagnóstico e Tratamento da Pancreatite enfatizam a função dos órgãos (precoce As directrizes chinesas para a gestão da pancreatite enfatizam a manutenção das funções dos órgãos (reanimação precoce de fluidos, função pulmonar, função renal, função hepática, bem como funções intestinais e de coagulação) da perspectiva da medicina interna, e mencionam a aplicação de exócrinos pancreáticos e inibidores de enzimas pancreáticas.
As directrizes estão agora a ser desenvolvidas como um sistema para a gestão precoce da PA com enfoque no tratamento não cirúrgico: avaliação dinâmica da progressão da doença, ressuscitação precoce eficaz de fluidos, manutenção e substituição da função dos órgãos, e colaboração multidisciplinar quando necessário.
1. avaliação dinâmica da progressão da doença
Muitos doentes com PA grave não apresentam OF e necrose pancreática no momento do diagnóstico inicial, o que leva a atrasos na gestão clínica. É importante determinar com precisão a gravidade dos pacientes com PA dentro das primeiras 48 h de admissão. A necrose pancreática desenvolve-se frequentemente 48 h após a admissão, pelo que a TC abdominal precoce e a ressonância magnética (MRI) não são uma avaliação precisa da gravidade da PA.
Da mesma forma, a proteína C-reactiva (CRP) só pode ser medida com precisão às 72 h e, portanto, não pode ser usada como indicador precoce. 2013 O IAP/APA considera o SIRS persistente como sendo o melhor preditor de SAP. A avaliação dinâmica da deficiência precoce de fluidos, choque hipovolémico, disfunção orgânica e outros sintomas não só ajuda a reflectir o desenvolvimento precoce do OF e a diferenciar o MSAP do SAP, como também ajuda os pacientes com SAP a serem encaminhados a tempo para uma ressuscitação mais eficaz de fluidos e protecção da função orgânica.
2. ressuscitação de fluidos precoces
A ressuscitação fluida precoce é a pedra angular do tratamento precoce da PA, e a ressuscitação fluida eficaz pode manter a hemodinâmica do paciente e melhorar a microcirculação no pâncreas.
(1) reidratação precoce: reidratação maciça entre 12-24 h; (2) reidratação cristalóide: recomenda-se o lactato de Ringer isotónico; (3) reidratação rápida: 250-500 ml/h, com pressurização intravenosa, se necessário, em doentes com grave défice de volume; (4) avaliação da reidratação: avaliar repetidamente a adequação da reidratação durante as primeiras 6 h e 24-48 h de admissão. (4) avaliação da reidratação: avaliar a adequação da reidratação repetidamente durante as primeiras 6h e 24-48h de admissão para reduzir os níveis de nitrogénio ureico no sangue (BUN), evitando ao mesmo tempo complicações da reidratação agressiva (por exemplo, sobrecarga de volume, edema pulmonar, síndrome do compartimento abdominal).
Directrizes estrangeiras recomendam a reidratação precoce com solução de Ringer lactato porque os fluidos de equilíbrio isotónico reduzem a incidência de SIRS e porque um estudo randomizado de ensaio controlado (RCT) confirmou que a utilização de hidroxietilamido em doentes com sepse grave aumentou a incidência de insuficiência renal e a mortalidade.
3. manutenção e substituição do funcionamento dos órgãos
Devido à combinação de OF em pacientes com SAP, é importante apoiar os órgãos em falência durante as 48 h-7 d de admissão. As funções pulmonar, cardiovascular e renal são os órgãos mais vulneráveis em doentes com SAP e são o foco do tratamento.
Recomenda-se a transferência para a unidade de cuidados intensivos (UCI) dos seguintes pacientes: (1) aqueles com problemas respiratórios persistentes ou taquicardia; (2) aqueles que não respondem à ressuscitação inicial dentro de 6-8 h após a admissão; e (3) aqueles que não respondem à ressuscitação inicial.
(2) insuficiência respiratória ou hipotensão que não responde à ressuscitação inicial dentro de 6-8 h após a admissão; (3) insuficiência respiratória que requer ventilação mecânica; (4) insuficiência renal que requer diálise.
4. inibição da secreção exócrina pancreática e uso de inibidores de enzimas pancreáticas
Existem diferenças na utilização de inibidores de crescimento e inibidores de enzimas pancreáticas entre as directrizes nacionais e internacionais: As Directrizes Chinesas para a Gestão da Pancreatite Aguda sugerem que os inibidores de crescimento e os seus análogos (octreotídeos) podem inibir directamente a secreção exócrina pancreática e ter um efeito positivo na prevenção da pancreatite pós-ERCP. Podem também impedir o desenvolvimento de úlceras de stress.
Todos são recomendados para utilização em SAP. Os inibidores da protease (ustekin, gabapentina) podem inibir amplamente a libertação e actividade da tripsina, elastase, fosfolipase A, etc. associados ao desenvolvimento da AP. Podem também estabilizar a membrana lisossomal. Melhora a microcirculação pancreática e reduz as complicações da PA, e é recomendado para uma utilização precoce e adequada. O ACG 2013, 2013 IAP/APA não dá uma recomendação clara a este respeito devido à falta de dados de estudos clínicos multicêntricos com amostras grandes.
Apoio nutricional
O ACG 2013 recomenda a alimentação com sonda nasogástrica para pacientes na UCI devido à sua facilidade de colocação e acessibilidade, enquanto as nossas directrizes sugerem que uma sonda nasojejunal é preferível a uma sonda nasogástrica. A sonda nasogástrica é preferível à sonda nasogástrica devido à sua capacidade de reduzir a permeabilidade intestinal e reduzir a incidência de endotoxemia e infecção.
Além disso, as directrizes chinesas para o diagnóstico e tratamento da pancreatite aguda dão indicações para parar ou reduzir EN: (1) hemorragia intestinal, obstrução mecânica do intestino, dor abdominal e distensão significativamente pior; (2) com deterioração do estado geral; (3) pressão da bexiga >20 mm Hg.
Aplicação de antibióticos
O uso de antibióticos no decurso da PA pode ser dividido em profiláctico e terapêutico. As indicações para o uso de antibióticos terapêuticos são geralmente consistentes com as directrizes nacionais e internacionais, mas o uso de antibióticos profiláticos é mais controverso.
1. antibióticos profilácticos
A eficácia dos antibióticos profilácticos para SAP e pancreatite não-bilíaca tem sido controversa. As directrizes japonesas para a gestão da AP recomendam o uso profilático de antibióticos; as directrizes chinesas para a gestão da pancreatite aguda grave também sugerem o uso profilático de antibióticos que podem atravessar a barreira hemopancreática para a translocação de bacilos Gram-negativos de origem entérica.
Contudo, várias meta-análises recentemente publicadas de alta qualidade mostraram que os antibióticos profiláticos não reduzem significativamente a incidência de morte do paciente, infecções necrosantes do pâncreas e procedimentos cirúrgicos, mas apenas a incidência de infecções fora do pâncreas. Outras análises revelaram que estudos anteriores a 2000 mostraram que os antibióticos profiláticos reduziam a mortalidade dos doentes, mas estudos posteriores a 2000 mostraram que os antibióticos profiláticos não reduziam a mortalidade dos doentes, sugerindo que pode haver um grande preconceito nos estudos anteriores a 2000. Com base nas provas acima referidas, as Directrizes chinesas para a Gestão da Pancreatite Aguda, o ACG 2013 e o IAP/APA 2013 não recomendam o uso profiláctico de antibióticos.
2. antibióticos terapêuticos
O ACG 2013 sugere as seguintes indicações para antibióticos em doentes com PA: (1) evidência de infecção pancreática ou extra-pancreática; (2) para doentes com PA suspeitos de terem necrose infecciosa, aspiração por agulha fina guiada por CT (CT-FNA) para coloração bacteriana mais cultura, ou antibióticos baseados em resultados de sensibilidade aos medicamentos após a obtenção das culturas necessárias de material infeccioso; (3) enquanto se aguardam os resultados da cultura Entretanto, os antibióticos podem ser utilizados com cautela e descontinuados rapidamente se o resultado da cultura for negativo.
As directrizes chinesas para o diagnóstico e tratamento da pancreatite aguda especificam uma estratégia “step-down” para a utilização de antibióticos em doentes com PA: os antibióticos escolhidos para o tratamento inicial devem ser de largo espectro e potentes, e depois os antibióticos devem ser ajustados o mais cedo possível de acordo com os resultados da sensibilidade aos medicamentos.
Os regimes iniciais recomendados incluem: (1) carbapenems: imipenem, meropenem, donipenem; (2) penicilina + inibidores da B-lactamase: piperacilina; e (3) penicilina + inibidores da B-lactamase.
inibidores da lactamase: piperacilina e tazobactam; (3) cefalosporinas de terceira geração + bactérias anti-anaeróbias: cefepime + metronidazol ou ceftazidima + metronidazol; (4) quinolonas + bactérias anti-anaeróbias: ciprofloxacina + metronidazol ou levofloxacina + metronidazol.
Tratamento endoscópico da pancreatite biliar aguda ( pancreatite biliar aguda (ABP))
A persistência de cálculos biliares pode causar obstrução do canal pancreático e do tracto biliar em alguns pacientes com AP. A CPRE pode, por um lado, aliviar a obstrução causada pelos cálculos e reduzir a incidência de complicações relacionadas, mas, por outro lado, pode também levar a complicações graves, tais como pancreatite pós-operatória. Por conseguinte, a calendarização do ERCP em pacientes com ABP tem sido o foco de discussão.
As Directrizes Chinesas para a Gestão da Pancreatite Aguda sugerem que para pacientes com suspeita ou comprovada ABP, drenagem nasobiliar ou esfincterotomia duodenal endoscópica (EST) devem ser realizadas se cumprirem os critérios para doença grave e/ou tiverem colangite, icterícia, ou canal biliar comum dilatado. O ERCP pode ser realizado durante a hospitalização.
O ACG 2013 e o IAP/APA 2013 limitam estritamente as indicações e o calendário da CPRE em doentes com PA: a CPRE só é recomendada dentro de 24 h após a hospitalização em doentes com PA com colangite aguda. Também se sugere que os AINE e as endopróteses de canal pancreático podem reduzir o risco de pancreatite grave após a ERCP.
Princípios terapêuticos da intervenção cirúrgica na AP
O momento e as modalidades da intervenção cirúrgica foram sempre um tema quente na gestão clínica da AP e uma questão premente para os cirurgiões. As abordagens multidisciplinares e minimamente invasivas são agora os novos destaques na gestão cirúrgica de pacientes com AP.
Especialistas de diferentes países concordam que os pacientes com ABP devem ser submetidos a colecistectomia “o mais cedo possível” após a recuperação da pancreatite, mas o momento exacto do procedimento é controverso. Alguns estudiosos acreditam que a cirurgia não deve ser realizada antes de 1-3 meses após a alta do paciente, a fim de reduzir o risco de cirurgia e complicações causadas por edema e aderências na AP. Outro grupo de estudiosos sugere que a colecistectomia deve ser realizada durante a actual hospitalização, para além da CPRE para a ABP leve, a fim de reduzir o risco de pancreatite ou colangite aguda durante a recuperação.
As directrizes chinesas para a gestão da pancreatite aguda não concordam com o momento da colecistectomia em doentes com ABP, enquanto que o ACG e o IAP/APA de 2013 recomendam a colecistectomia durante a actual hospitalização em doentes com ABP ligeira para reduzir a possibilidade de recorrência da pancreatite biliar; para doentes com ABP grave, recomenda-se a colecistectomia retardada (≥6 semanas após o início) até que a inflamação aguda diminua, o fluido peripancreático seja absorvido e a doença seja resolvida. Em doentes com ABP grave, recomenda-se a colecistectomia retardada (≥ 6 semanas após o início), enquanto se aguarda a resolução da inflamação aguda, a resolução do fluido peripancreático e a estabilização da doença, para reduzir a hipótese de infecção.
O IAP/APA 2013 afirma que a intervenção interventiva ou cirúrgica também pode ser considerada para casos específicos de necrose asséptica: (1) necrose encapsulada com obstrução progressiva gastrointestinal e biliar devido a um efeito de ocupação de espaço; (2) derrame necrótico sem sinais de infecção mas com dor persistente, considerar síndrome de dissecção do canal pancreático.
Em pacientes com pancreatite necrosante com elevada suspeita de infecção ou infecção comprovada, é benéfico tratar primeiro o paciente de forma conservadora com antibióticos durante um período de tempo, o que pode limpar eficazmente a fonte da infecção ou proporcionar uma transição para a cirurgia. As Directrizes Chinesas para a Gestão da Pancreatite Aguda e o ACG 2013 sugerem ambos que a drenagem cirúrgica deve ser adiada até 4 semanas após o início para dar tempo para a liquefacção do foco necrótico e formação da parede do cisto fibroso circundante, e que uma abordagem minimamente invasiva é preferível à cirurgia aberta.
O IAP/APA 2013 fornece uma estratégia de tratamento detalhada: a intervenção cirúrgica deve seguir o princípio step-up, com punção percutânea ou retroperitoneal para drenagem ou drenagem transmural endoscópica, seguida de remoção endoscópica ou cirúrgica do tecido necrótico, se necessário.
É importante notar que o pâncreas está rodeado por vasos sanguíneos complexos e grandes, e a incapacidade de remover completamente o material necrótico de uma só vez aumentará o risco de fístula pancreática pós-operatória, infecção, hemorragia e mesmo morte. Em pacientes com lesões grandes e necróticas, o tratamento minimamente invasivo é frequentemente difícil de alcançar o resultado desejado, e a cirurgia aberta sob visão directa pode ser uma vantagem. Por conseguinte, o tratamento minimamente invasivo deve ainda ter em conta a extensão e o estado de liquefacção do material necrótico.
Resumo
A introdução de directrizes baseadas em provas forneceu uma base sólida para a gestão clínica da AP
A introdução de directrizes baseadas em evidências forneceu uma forte orientação para a gestão clínica da PA, bem como assistência na comunicação clínica e na investigação científica. No entanto, as directrizes estrangeiras devem ser avaliadas objectivamente e compreendidas correctamente, uma vez que qualquer directriz tem limitações e é sensível ao tempo. A participação de estudiosos chineses no desenvolvimento de directrizes internacionais significa que a China está na vanguarda do diagnóstico e tratamento da pancreatite, e é necessário melhorar ainda mais a actualização das directrizes para o diagnóstico e tratamento da pancreatite aguda grave na China.