A substituição total da anca minimamente invasiva é um objetivo que os cirurgiões de articulações têm vindo a explorar há muito tempo e, com o advento do SuperPATH, assistimos verdadeiramente ao advento da era da substituição total da anca minimamente invasiva. O comprimento da incisão é de 6cm~8cm; não é necessário cortar os rotadores externos, o acesso é feito através do espaço entre os músculos plow e glúteo mínimo, preservando quase toda a função muscular em torno da articulação da anca; quase toda a cápsula articular é preservada; não é necessária qualquer deslocação cirúrgica durante a operação (não é causada qualquer rotação extrema e distorção do membro durante a operação); a operação pode ser feita por 2 pessoas, o cirurgião principal e o assistente. A técnica foi iniciada pelo Dr. James Chow no St. Luke’s Medical Center em Phoenix, Arizona, EUA. (Centro Médico St. Luke, Phoenix, Arizona, EUA). A abordagem SuperPATHTM mantém todas as vantagens da abordagem posterior padrão; pode ser ainda mais alargada e facilmente convertida numa abordagem posterior padrão. Esta abordagem é fácil de aprender e dá ao cirurgião total liberdade durante a operação. O procedimento: As medições precisas do modelo pré-operatório requerem radiografias pélvicas e da anca de boa qualidade. Nota: As medidas do modelo pré-operatório destinam-se apenas a fins de estimativa. O tamanho e a posição finais da prótese são determinados no intra-operatório. 1) Posição do doente: O doente é colocado numa posição lateral padrão com a altura da mesa de operações ajustada para uma posição confortável para o operador. A técnica não exige a dobragem interna máxima do membro inferior e, por conseguinte, não é necessário deslocar a posição do doente para o bordo anterior da mesa de operações. É preferível manter a posição do doente aplicando uma cinta fluoroscópica, colocada nas seguintes posições: 1) sínfise púbica; 2) sacro; 3) ao nível do tórax, por baixo do peito; 4) escápula C unha longa; para assegurar uma posição de rotação pélvica adequada, a anca é inclinada ligeiramente para trás. A anca afetada é fletida a 45° e o membro afetado é rodado internamente 10° a 15° de modo a que o trocânter maior fique virado para cima. O pé do membro afetado é colocado num tabuleiro cirúrgico Mayo almofadado, com o membro afetado suavemente recolhido, o peso do membro irá equilibrar a articulação da anca e permitir uma rotação pélvica neutra. Esta é a “posição principal do corpo” técnica em que é efectuada a maior parte da operação. 2) Dissecção dos tecidos moles: A incisão começa na ponta do trocânter maior e estende-se 6 cm a 8 cm proximalmente, ao longo do eixo do fémur até à camada fascial do glúteo máximo. A fáscia do glúteo máximo é incisada com uma faca eléctrica, começando na ponta do trocânter maior e estendendo-se ao longo da linha de incisão principal. A visão cirúrgica da incisão principal pode ser ajustada através da flexão, extensão e retração interna do membro afetado. O músculo glúteo máximo é separado com 2 ajustadores de ponta pterigóidea (N/P 20070038; também podem ser utilizados ajustadores de ponta pterigóidea angulados N/P 20070040). A bursa que cobre o glúteo médio é exposta e uma camada muito fina de tecido bursal é cuidadosamente incisada ao longo da borda posterior do glúteo médio. A lâmina do retractor de Hohmann é colocada a não mais de 90° em relação à ferida, no espaço entre o glúteo médio e o glúteo mínimo. Pode ser necessário libertar os grupos rotadores externos curtos, especialmente na zona apertada da anca. Durante o processo de aprendizagem, começar por minimizar a incisão e libertar menos rotadores externos curtos; eventualmente, não libertar rotadores externos curtos, com a possível exceção do músculo em forma de pera. 3. exposição da cápsula articular: Ajudar na abdução e rotação externa da anca (elevar o joelho com o pé ainda mantido no carrinho do tabuleiro cirúrgico Mayo) para reduzir a tensão nos rotadores externos.1 Colocar o alinhador Cobb posterior ao espaço entre o tendão da pera e o glúteo mínimo, o nervo ciático será protegido pelos rotadores externos. Este é então substituído por um retractor de Hohmann rombo, colocado entre a cápsula articular posterior e o músculo rotador externo, com a lâmina do retractor de Hohmann a não mais de 90° em relação à ferida e os 2 punhos do retractor paralelos entre si. O joelho é baixado e a “posição do corpo” é restabelecida. Se o tendão da pera estiver a gerar demasiada tensão, pode ser libertado sob visão direta. 4) Capsulotomia: O bordo posterior do glúteo mínimo é empurrado suavemente para a frente com o alinhador Cobb para revelar a cápsula mais profunda. Cortar a incisão principal na cápsula articular com eletricidade. A cápsula articular é incisada com a faca eléctrica na direção da incisão principal e a fossa rotuliana é incisada com a ponta longa da faca eléctrica para evitar hemorragias à volta da base do colo do fémur. Assegurar a preparação completa de toda a sela do colo do fémur e do trocânter maior com a faca eléctrica. Existem muitos vasos de retorno nesta área que podem causar hemorragias, pelo que é melhor preparar demasiado do que preparar de menos. A cápsula articular é incisada a partir da sela do colo do fémur e estendida proximalmente ao acetábulo durante cerca de 1 cm. Descascar cuidadosamente a cápsula articular 1 cm abaixo do periósteo na fixação da borda acetabular e estender 1 cm anterior e posteriormente, limitando o descolamento desta porção a apenas 1 cm em todas as direcções; pedir também ao assistente que tome nota de qualquer movimento do pé do doente, uma vez que o nervo ciático se encontra apenas 2 cm posteriormente. A incisão da cápsula articular deve ser uma incisão simples e reta, para que possa ser reparada no final do procedimento como se fosse uma coifa dos rotadores. O joelho do doente é elevado para reduzir o tónus dos rotadores externos e é colocado um alinhador Cobb intra-articular entre a cápsula posterior e o colo posterior do fémur, sendo depois substituído por um gancho de Hohmann sem corte, colocado anteriormente à cápsula posterior. O membro inferior é então colocado na “posição do corpo”. O retractor rombo de Hohmann é reposicionado na cápsula anterior de forma semelhante. A cápsula articular é marcada para facilitar a identificação durante a reparação, revelando a fossa arada, o ápice do trocânter maior e o colo femoral anterior (sela). 5) Preparação do fémur: A fresagem do fémur e a meduloplastia são realizadas com a cabeça do fémur intacta, reduzindo o risco de fratura do colo do fémur. O assistente pressiona a articulação do joelho para trazer o membro afetado ligeiramente para dentro e a sela do colo do fémur é exposta à incisão. Utiliza-se um alargador aberto (P/NS prr00080 ou 4700r09000; não incluído nos instrumentos SuperPATH) para aceder à cavidade medular do fémur através da fossa do rotor. Utilizar o alargador epifisário (P/N ptmr0001) para alargar a abertura proximal e assegurar que a instrumentação subsequente está corretamente alinhada e não gira para dentro. Para permitir uma inserção fácil da lima medular femoral, pode ser utilizado o punção Calcar redondo de tamanho adequado (P/NS 20070052, 20070053 e 20070054) e a pega de impacto (P/N 8000010). O colo do fémur é primeiro aberto e a faca é iniciada a partir da abertura do alargador, criando um sulco em direção ao bordo acetabular. O assistente dobra o membro afetado para dentro para obter uma exposição máxima. O fémur médio proximal é tratado com uma espátula (P/N 20071006), assegurando que a superfície proporciona um bom contacto com o osso cortical, promove o crescimento ósseo e evita o assentamento e o micromovimento. 6) Moldagem medular: Dependendo do tamanho da lima medular com alargador ou da lima medular utilizada, é selecionada a lima medular adequada para a moldagem medular. A profundidade de inserção é verificada com um cabo de lima aberto (N/P slbrohan; não incluído nos instrumentos SuperPATH), medindo a parte superior da lima aberta em relação à ponta do trocânter maior a uma profundidade de, normalmente, 15 mm a 25 mm, dependendo, evidentemente, da anatomia do doente e das diferenças de comprimento da perna pré-operatórias; também pode ser utilizada uma sonda medular para verificar e confirmar (N/P 20071008) A profundidade de inserção. Uma vez colocado o tipo final de lima medular, o punho é retirado e a osteotomia do colo do fémur é guiada de acordo com a lima medular. 7) Remoção da cabeça do fémur: O colo do fémur é osteotomizado em linha com a ferida cirúrgica, o joelho é levantado para permitir uma ligeira abdução da articulação da anca e o colo do fémur é amputado ao longo da parte superior da lima medular utilizando uma serra pendular com uma lâmina estreita. 8) Remoção da cabeça femoral: Colocar uma cavilha Strehl (N/P 20070057) na parte dura da cabeça femoral, utilizar a alavanca da cavilha Strehl para rodar a cabeça femoral até à sua posição interna máxima e, em seguida, colocar uma segunda cavilha Strehl na outra parte dura da cabeça femoral, deixar o mandril do berbequim elétrico na extremidade da cavilha Strehl e puxar a cabeça femoral para fora da incisão principal. Se a cabeça femoral for difícil de remover, a primeira agulha é retirada e a cabeça femoral é rodada para uma posição mais involuída antes de ser inserida outra agulha. Permite-se que a cabeça femoral continue a “caminhar” para a sua posição interna máxima até que o ligamento redondo se rompa ou possa ser cortado com a faca eléctrica. 9) Preparação do acetábulo: Com o membro afetado na “posição corporal”, são colocados dois ganchos de tração Hohmann afiados (P/N 20073113) na axila, entre os lábios acetabulares anterior e posterior e a cápsula articular. O acetábulo e todos os tecidos moles remanescentes no lábio acetabular são removidos sob visão direta, com a artéria do forame oval frequentemente presente posteriormente. Após a remoção dos tecidos moles, a hemostase é obtida com uma faca eléctrica (recomenda-se uma ponta longa). Um retractor Zelpi (N/P 20071004) é colocado sob o periósteo do bordo acetabular proximal à incisão e um retractor Romanelli (N/P 20071001) é colocado na articulação distal. A combinação destes retractores automáticos proporcionará estabilidade rotacional e proporcionará um espaço para a lima acetabular e o implante a introduzir na articulação. O gancho de Hohmann afiado é removido nesta altura. 10. criação da incisão percutânea: Com o membro afetado ainda na “posição de sujeito”, o assistente roda a ponta do gancho de osso (P/N 20071011) para o topo da lima medular e puxa o fémur anteriormente. A pega de pontaria (N/P 20071009)/posicionador de entrada (N/P 20070015)/adaptador de copo roscado (N/P 20070013)/molde de ensaio acetabular (N/P 20070146) é colocada no acetábulo com a ponta da guia perpendicular ao tronco do doente; à medida que a pélvis do doente é inclinada na mesa de operações, a haste da guia é inclinada 10° em relação à vertical. A haste da guia é inclinada 10° a 15° em relação à linha vertical. É colocado um trocarte rombo (P/N 20070116) com um trocarte (P/N 2007st20) através da guia. É efectuada uma incisão horizontal de 1 cm no local onde o trocarte atravessa a coxa. O Trocar rombo e o trocarte são inseridos através desta pequena incisão e continuados mais profundamente 1 a 2 cm posterior ao fémur até que o Trocar rombo e o trocarte sejam visíveis através da incisão principal. A pega de pontaria (N/P 20071009)/posicionador de entrada (N/P 20070015)/adaptador de copo roscado (N/P 20070013)/molde de ensaio acetabular (N/P 20070146) e o trocarte rombo são removidos e apenas o trocarte é deixado no local. A orientação do trocarte pode ser facilmente deslocada ajustando o membro. 11) Polimento acetabular: O alargador acetabular hexagonal (N/P PATHRM40 – PATHRM64, não incluído nos instrumentos SuperPATH) é inserido através da incisão principal utilizando o suporte do cesto do alargador (N/P 20070048) com um cabo de lima acetabular do tamanho adequado. A haste da lima acetabular é inserida através do trocarte e fixada à lima acetabular in situ. Comece a limar o acetábulo. 12) Inserção da cúpula: O adaptador de cúpula roscado é introduzido no orifício apical da cúpula acetabular e a cúpula é encaixada através da pega de mira. A pega de mira é perpendicular ao doente para obter um ângulo de 25° de inclinação anterior e perpendicular ao solo para obter um ângulo de 40° de abdução. A cúpula acetabular está localizada no acetábulo e a pega de pontaria controla diretamente a posição da cúpula. O impinger da cúpula (P/N 20071010) é colocado através do trocarte. À medida que a pélvis do doente é inclinada na mesa de operações, a haste da guia é novamente inclinada 10° a 15° em relação ao fio de prumo. O impulsor da cúpula bate na cúpula até esta estar firmemente fixada. Pode ser utilizado um dispositivo de mira (N/P 33330080) para fixar o pêndulo da cúpula. 13. inserção do parafuso: É utilizada uma manga longa para criar o orifício de fixação do parafuso acetabular. Colocar a manga de perfuração longa através da manga e fixar no orifício de fixação alvo. Colocar a chave de parafusos através da manga longa e medir a profundidade; aparafusar o comprimento adequado do parafuso e retirar a chave de parafusos e a manga longa. O orifício do parafuso pode ser criado de forma semelhante, utilizando um tubo de perfuração e uma agulha de costura. Desta forma, a agulha de costura é perfurada até atingir o fundo da manga de perfuração e continua para criar um orifício de parafuso com 30 mm de profundidade. Nota: O berbequim para parafusos (P/N 20071007) só pode ser utilizado com a manga de perfuração longa (P/N 20071012) e não com o tubo de perfuração (P/N 20071005), uma vez que as dimensões de profundidade não coincidem. Pode ser colocado um suporte de parafuso através do corte principal para controlar a direção do parafuso. Utilize uma chave de fendas de articulação esférica ou uma chave de fendas reta para ligar o cabo da chave de fendas através da manga e aperte o parafuso. 14) Reposicionamento experimental: Selecionar a cabeça e o colo femorais adequados de acordo com a quantidade de osso removido e as medidas do modelo pré-operatório. Ajuste a posição do membro e encaixe o pescoço do molde de ensaio metálico na lima medular já existente na cavidade medular do fémur. A cabeça femoral do molde de ensaio (P/N apa02121- apa02154, ou a combinação P/NS 41102800 – 41104800 e apa0tss3Capa0tsl3; não incluída nos instrumentos SuperPATH) é montada na cúpula acetabular com a abertura virada superiormente para trás. O Trocar rombo é introduzido na parte superior da lima medular e a prova é reposicionada, repondo o colo da prova na cabeça da prova. Durante o processo de reposicionamento, o operador controla o membro empurrando e transladando sob visão direta através da incisão principal, e o assistente controla a rotação interna e externa da anca levantando ou baixando o joelho ou o pé. 15. remoção da prova: Com o membro na “posição de corpo principal”, o assistente utiliza um gancho de osso para enganchar a lima medular e puxar o membro lateralmente. A ponta romba do Trocar é colocada no orifício superior do colo da prova; os dois instrumentos são separados e confrontados um com o outro para deslocar o colo da prova da lima medular. Retirar o colo de prova e a cabeça de prova, bem como o ficheiro medular femoral. 16) Montagem da prótese: Limpe e seque o acetábulo e introduza o revestimento da cúpula no acetábulo utilizando o impinger da cúpula (através do trocarte) e o impinger do revestimento (P/NS 20070023 – 20070025). A haste femoral é encaixada e batida. A profundidade de colocação da haste pode ser confirmada medindo a distância entre o Canal Feeler e a ponta do trocânter maior. Instale a prótese da cabeça femoral (utilizando uma manga de pescoço se for escolhida uma cabeça femoral de grande diâmetro) no revestimento do copo acetabular com a abertura virada para cima e para trás. Nota: Para uma montagem e aperto correctos do bloco do colo, é importante assegurar que o bloco do colo e o assento da haste femoral estão limpos e secos. Utilize um impinger excêntrico para o bloco do colo quando montar o bloco do colo. O Trocar rombo é colocado na haste femoral e o bloco do colo é colocado na cabeça femoral. O colo e a cabeça são limpos e secos e o membro é controlado pelo operador que empurra e translada através da incisão principal sob visão direta e pelo assistente que controla a rotação interna e externa da anca, levantando ou baixando o joelho ou o pé, como no reposicionamento experimental. A estabilidade da articulação é confirmada através da verificação da amplitude de movimento da articulação e do comprimento do membro. 17) Fecho da ferida: Toda a cápsula articular é preservada e pode ser reconstruída quase tão facilmente como o fecho da incisão, começando por cima e por baixo ao fechar a cápsula. Se for efectuada uma libertação, o músculo arado pode ser suturado de novo ao bordo posterior do glúteo médio. O resto da incisão é suturado da forma habitual.