A dor que ocorre após uma cirurgia total da anca é um problema muito complexo. Pode ser causada por uma variedade de razões, tais como relacionadas com o implante, intra-articulares, peri-articulares e relacionadas com os nervos distais. Os cirurgiões ortopédicos que realizam revisões totais da anca enfrentam muitos desafios técnicos em doentes que são frequentemente mais velhos e mais fracos, com uma combinação de tecidos incompletos e reservas metabólicas inadequadas. Podem existir muitos problemas que têm de ser resolvidos, como a dor pós-operatória, o afrouxamento da prótese, a instabilidade, o comprimento desigual da extremidade inferior, a fratura periprotésica, a infeção, a perda de massa óssea ou a perda óssea significativa. A dor é a principal indicação para a revisão total da anca, mas nem toda a dor requer uma cirurgia de revisão. Uma parte dos doentes, apesar da ausência de dor severa, é por vezes submetida a cirurgia de revisão quando o exame clínico e as radiografias revelam lesões que requerem revisão a curto prazo e o adiamento da cirurgia dificultaria o tratamento futuro, mas isto é apenas uma minoria dos casos. É importante analisar a causa da dor e determinar se a dor se deve a uma falha da prótese total da anca, e depois considerar se a cirurgia de revisão é necessária à luz da causa. Se a dor for causada por outros factores, como patologia do disco intervertebral, artrite da coluna vertebral, estenose da coluna vertebral, tumor metastático ou primário, obstrução vascular, fratura de stress ou distrofia simpática reflexa, etc., não há indicação para cirurgia de revisão da anca total. I. Avaliação da anca total artificial dolorosa A dor após a substituição total da anca pode ser dividida em dor aguda e dor crónica, de acordo com a sua duração. A dor aguda tem frequentemente um fator desencadeante óbvio e tem um determinado limite de tempo. A dor crónica é definida como tendo uma duração superior a um mês e geralmente excede o tempo habitual de auto-cura da dor. Existe um curso crónico com episódios persistentes ou intermitentes. As causas da dor são normalmente classificadas em dor músculo-esquelética e neuropática. A maior parte da dor após uma prótese total da anca enquadra-se na primeira categoria. A dor é o principal sintoma nos doentes de revisão. No entanto, quase todos os doentes com próteses articulares que iniciam actividades de marcha após uma permanência prolongada sentados sentem alguma dor e rigidez. O acompanhamento de 333 próteses totais da anca Charnley cimentadas realizadas no Mayo Hospital, nos Estados Unidos, revelou que 25% dos doentes tinham dor e desconforto na anca um ano após a cirurgia e 20% dos doentes tinham dor e desconforto na anca cinco, 10 e 15 anos após a cirurgia. Em alguns doentes, a dor pode ser tão ligeira que não afecta as actividades diárias, enquanto noutros pode ser tão grave que se torna incapacitante. Por exemplo, os doentes com afrouxamento da articulação artificial têm dores que duram mais tempo e não conseguem andar longas distâncias. A dor do afrouxamento da cúpula acetabular limita-se sobretudo à virilha, e a dor do afrouxamento da haste femoral situa-se sobretudo na coxa e pode também irradiar para o joelho. A dor é normalmente percetível com a carga e é reduzida ou aliviada pelo repouso, sendo agravada por movimentos de rotação da anca, bem como pela prova de Trendelenburg ou pela marcha dolorosa, por vezes encurtando voluntariamente o membro e virando-o para o exterior. O aparecimento de dor logo após a artroplastia é muito preocupante e sugere que pode estar presente uma infeção ou que a prótese não ganhou Estabilidade Inicial, ou que factores extra-acetabulares podem ser responsáveis pelo envolvimento da anca. Se houver separação da prótese, pode ocorrer um ruído anormal. A dor pode também ser causada por condições como bursite mucosa, tendinite, doença da coluna lombar, abcessos e hérnias. A avaliação da anca artificial total dolorosa inclui: 1. História clínica A história clínica é muito importante para determinar a origem da dor pós-operatória após a cirurgia total da anca, devendo a história do doente ser seguida e analisada em pormenor, incluindo a localização da dor, a altura do aparecimento da dor, a sua gravidade e as características do ataque que podem sugerir um diagnóstico, especialmente útil no diagnóstico diferencial. Por exemplo, uma história de tumor ou de dor nocturna sugere a presença de uma doença neoplásica, uma história de manipulação que pode levar a bacteriemia sugere a possibilidade de uma infeção bacteriana e uma história de dor lombar pode sugerir que uma doença da coluna pode ser a causa da dor na anca. Problemas de doença óssea metabólica ou osteoporose grave podem alertar o médico para o risco de fracturas de stress. As perturbações circulatórias periféricas também se podem manifestar por vezes como desconforto na zona da anca ou da coxa. Além disso, as queixas do doente podem sugerir várias características, como o grau, a localização e o momento do início da dor após a substituição da anca, tornando relevante o passo seguinte do exame. Entre os aspectos a ter em conta estão: (1) as características temporais da dor. É necessário determinar se a dor está relacionada com a cirurgia. As possibilidades que devem ser consideradas para uma dor maior do que a esperada logo após a cirurgia são infeção aguda, hematoma, ossificação heterotópica, aprisionamento de tecido, impacto da prótese, falha ou instabilidade da fixação inicial. Quando a dor na anca se desenvolve após um período de artroplastia da anca sem dor, as causas a considerar são: afrouxamento da prótese, infeção crónica, resposta biológica ao stress, problemas nos tecidos moles (por exemplo, tendinite ou bursite) e instabilidade da prótese. A reação das partículas de desgaste UHMW causada pelo uso prolongado da prótese pode levar à osteólise periprotésica e causar o afrouxamento da prótese. A sinovite provocada pelas partículas de desgaste também pode causar dor na articulação da anca. (2) Características do local da dor. O afrouxamento do copo acetabular muitas vezes leva a dor na área do quadril ou da virilha, prótese de cabeça femoral artificial unipolar ou bipolar pode ocorrer após o uso de supercrescimento do membro, pressão excessiva sobre o soquete da cabeça para aparecer desgaste da cartilagem acetabular, a subsidência da cabeça femoral, e a dor que ocorre também é muitas vezes na área da virilha. Se a prótese da haste femoral se soltar, a dor apresenta-se normalmente na zona da coxa. Quando uma prótese de haste femoral falha, especialmente uma prótese de haste longa, a dor pode manifestar-se na zona do joelho em alguns doentes. Com uma prótese de haste femoral não cimentada estável, se a dor estiver presente, é frequentemente na zona da coxa (dor na coxa). A dor na anca lateral ou na parte lateral da coxa deve ser considerada como uma possibilidade de bursite do trocânter maior. A dor localizada na virilha também pode ser secundária a tendinite do iliopsoas ou bursite iliopúbica. (3) Características dos episódios de dor. A dor causada por uma mudança súbita de posição, como levantar-se depois de estar sentado durante um período de tempo, ou os primeiros passos ao caminhar (“dor de início”), está normalmente associada ao afrouxamento da prótese. A dor pode localizar-se na zona das virilhas, nádegas ou coxas e está relacionada com os componentes da prótese solta. A dor do afrouxamento está frequentemente associada à atividade e piora depois de caminhar uma certa distância. No entanto, a mesma dor também pode ocorrer em doentes com próteses bem fixadas, como a dor na coxa, e é especialmente comum em doentes com elevada atividade e intensidade de trabalho. A dor ativa também pode ser causada por um comprimento excessivo do membro, pressão sobre o acetábulo e desgaste da cartilagem acetabular após a substituição artificial da cabeça do fémur. A dor na anca devido à instabilidade ou subluxação da anca ocorre frequentemente quando a anca está numa determinada posição. Os doentes podem ou não referir uma subluxação, mas em vez disso referem dor na virilha ou na anca, que, se ocorrer frequentemente, pode levar à inflamação da cápsula articular ou dos tecidos moles. A dor persistente que ocorre em repouso ou durante a noite deve ser considerada mais frequentemente em relação a uma infeção ou a um tumor. Embora os tumores primários ou os tumores metastáticos da pélvis, do fémur e da coluna vertebral não sejam causas comuns. A presença da mesma dor após a cirurgia que antes deve também ser considerada para determinar se existe uma causa extra-articular. Se houver dor irradiada, dormência, formigueiro ou ardor abaixo do joelho, a doença da coluna lombar deve ser considerada como uma possível causa. As doenças neurogénicas, a estenose espinal, as doenças neurogénicas e a dor lombar mecânica requerem um diagnóstico diferencial. (4) Dor na coxa em pacientes com próteses bem fixadas. Uma causa comum de dor na coxa é o afrouxamento da prótese da haste femoral. No entanto, a dor na coxa ocorre não só em doentes com próteses soltas, mas também em doentes com próteses bem fixadas e algumas próteses de crescimento ósseo bem fixadas. Frequentemente, a dor na coxa em doentes com próteses bem fixadas tem sido interpretada como estando relacionada com a rigidez da haste da prótese femoral. Na literatura publicada anteriormente, a dor na coxa era mais prevalente em próteses de haste femoral não cimentadas do que em próteses de haste femoral cimentadas. A incidência de dor persistente na coxa no pós-operatório tem variado, mas até 30% da dor na coxa no pós-operatório ocorre 2 a 4 anos após a cirurgia. Heekin referiu que, para os doentes com uma artroplastia total da anca anatómica microporosa (anatómica revestida com poros, PCA), a incidência de dor no pós-operatório Heekin relatou que a incidência de dor pós-operatória em doentes com artroplastia total da anca anatómica microporosa (PCA) era de 15-26% aos 5-7 anos de seguimento. A maioria destes doentes apresentava dor pós-operatória sob a forma de dor na coxa. xenos et al. encontraram uma incidência de 12% de dor na coxa na mesma série de doentes com pelo menos 10 anos de seguimento. vresilovic et al. descobriram que, em doentes com uma haste estável, a dor na coxa estava associada a uma haste de maior diâmetro. Sugeriram que, nalguns doentes, a inconsistência entre o módulo de elasticidade da prótese e o osso circundante era a fonte da dor na coxa. Num relatório recente da literatura, Barrack et al. examinaram a incidência de dor na coxa num estudo controlado de fixação de haste femoral microporosa não cimentada (AML), microporosa proximal não cimentada e cimentada, e descobriram que os doentes com próteses de haste femoral não cimentadas fixadas proximalmente tinham duas vezes mais dor na coxa do que os doentes com fixação de haste femoral não cimentada ou próteses de haste femoral cimentadas, com valores de p inferiores a 0,5 e 0,5, respetivamente. 2 vezes, com um valor de P inferior a 0,01, mostrando uma diferença significativa. Não houve diferença significativa na incidência de dor na coxa entre a haste femoral total fixada com haste não cimentada e a haste femoral cimentada. A maior parte da dor na coxa ocorreu no prazo de um ano após a cirurgia, e a dor na coxa de alguns doentes desapareceu por si só com o passar do tempo. O nível de dor da dor na coxa não era grave. Calculando a gravidade por inspeção visual 0-10, a média da dor na coxa nos três grupos situou-se entre 3-3,5. 2. exame físico A dor do paciente pode ser duplicada na maioria dos casos pelo exame físico. O exame físico deve incluir a observação da marcha, que ajuda a identificar manifestações específicas da doença da anca. Determinar se há claudicação e o tipo de claudicação, por exemplo, se há sinal de Trendelenburg, marcha paralítica, encurtamento dos membros inferiores, etc., e se há sintomas neurológicos, por exemplo, pé caído, tremor da doença de Parkinson. Alguns doentes com próteses totais da anca não cimentadas podem ter uma extensão total da anca limitada na observação da marcha, o que pode ser observado com micromobilidade ou fixação instável das fibras da prótese da haste femoral não cimentada, bem como contratura residual de flexão da anca. No exame do movimento da anca, a dor nos pólos de flexão ou extensão pode ser devida a um afrouxamento total da anca, enquanto a dor em toda a amplitude de movimento da anca pode indicar a presença de uma infeção aguda. As manobras de empurrar e puxar a 90 graus de flexão da anca podem ajudar na deteção de subluxação e podem também confirmar a presença ou ausência de instabilidade. O exame deve também incluir a palpação das mãos, incluindo a articulação da anca, as bursas próximas e os pontos tendinosos. Se um doente com bursite do trocânter maior estiver relutante em deitar-se sobre o lado afetado, há sensibilidade no trocânter maior e a dor é exacerbada pela tensão no músculo glúteo máximo quando a anca é rodada internamente, comprimindo a bursa. A dor por pressão no ramo púbico sugere a possibilidade de uma fratura de stress. A sensibilidade limitada na coxa é comum com o afrouxamento da prótese da haste femoral e pode também ser uma indicação de uma concentração de stress. Como a dor nas nádegas e nas coxas pode ser secundária a uma doença da coluna lombar, o exame dos nervos da região lombar e dos membros inferiores pode ajudar a identificar a origem da dor. A sensibilidade ao longo da coluna vertebral ou das articulações sacro-ilíacas pode sugerir alterações patológicas nestas áreas, e a sensibilidade no trocânter maior, na origem do músculo N do osso ciático, no batente do glúteo máximo e na região do músculo piriforme pode sugerir dor localizada devido a inflamação dos tecidos moles nestas áreas. O exame dos nervos deve incluir os nervos femoral, ciático e obturador. A estenose espinal pode estar presente antes da substituição total da anca, mas os sintomas neurológicos podem não ser evidentes porque a lesão da anca limita a mobilidade do doente. Após a cirurgia total da anca, a marcha de longa distância torna-se possível e os sintomas de estenose espinal tornam-se evidentes e são chamados à atenção do doente. A dor aguda após a cirurgia total da anca pode ser causada por um hematoma pós-operatório. Os hematomas graves podem levar à paralisia do nervo ciático. A utilização excessiva de anticoagulantes no pós-operatório aumenta o risco de hematoma. A dor aguda associada a luxações, fracturas ou outras lesões traumáticas é geralmente evidente na história associada, nos achados do exame físico e na apresentação radiográfica. As infecções articulares estão normalmente associadas a eritema localizado, temperatura da pele elevada e espasmo protetor. II.AVALIAÇÃO IMAGINOLÓGICA DA Anca Total Artificial Dolorosa As radiografias padrão incluem ortopantomografias da bacia da articulação da anca envolvida e diferentes tipos de radiografias do segmento superior do fémur. Uma série de ortopantomografias, radiografias laterais e oblíquas são muito úteis na avaliação das ancas totais dolorosas. As radiografias devem ser de boa qualidade para permitir a avaliação da massa óssea e o exame das alterações radiológicas menores que ocorrem, tais como reacções periosteais e bandas translúcidas entre o cimento e o osso, entre o cimento e a prótese e entre a prótese e o osso. Dependendo da posição da cabeça femoral em relação ao bordo acetabular, é possível quantificar a extensão do desgaste do polietileno. Se possível, a radiografia atual deve ser comparada com radiografias anteriores, pois demonstra a presença ou ausência de deslocação da prótese acetabular ou femoral, sendo a deslocação uma evidência de afrouxamento da prótese. As bandas translúcidas progressivas entre o osso e o cimento, as bandas translúcidas entre a prótese e o cimento ou as fracturas do cimento são achados perturbadores, normalmente associados a dor de início e dor de suporte de peso, e podem ser diagnósticos de afrouxamento sintomático da prótese. As radiografias subtractivas da anca podem ser úteis para confirmar o diagnóstico e os relatórios têm demonstrado que as radiografias simples são mais sensíveis e fáceis de detetar o afrouxamento da prótese da haste femoral do que o afrouxamento da prótese da cúpula acetabular e que as radiografias subtractivas da anca são mais precisas tanto para o afrouxamento da haste femoral como da cúpula acetabular. Lyons et al. referiram que as radiografias simples eram aproximadamente 69% precisas no diagnóstico do afrouxamento da prótese da cúpula acetabular, o afrouxamento da prótese da haste femoral era cerca de 84% preciso e a radiografia subtractiva da anca era precisa para ambos os lados da anca. A precisão das radiografias de subtração da anca para o afrouxamento bilateral da prótese é de cerca de 96%. A radiografia mais utilizada é a radiografia simples, onde as bandas translúcidas produzidas pelo afrouxamento da prótese têm frequentemente linhas escleróticas reactivas à volta dos bordos, que podem ser distinguidas das bandas translúcidas normais do osso esponjoso adjacente. Vários outros sinais são também claramente sugestivos de afrouxamento da prótese cimentada, incluindo a fratura do cimento, a presença de uma banda de translucidez de raios X entre a prótese e a parede do cimento e a fratura da haste femoral e/ou do polietileno acetabular. As radiografias devem ser cuidadosamente observadas em relação à separação do osso que cresce na superfície, osteólise ou fratura da prótese. A osteólise pode progredir significativamente após muitos anos sem sinais e sintomas óbvios. Recomenda-se que, em próteses com bom funcionamento, apesar da ausência de sintomas clínicos, sejam efectuadas radiografias de dois em dois anos para avaliar a osteólise progressiva, o desgaste do revestimento acetabular e outros problemas. Outras radiografias úteis são as radiografias Judet da pélvis para avaliar a quantidade de osso nas colunas anterior e posterior da pélvis. As radiografias laterais são úteis para avaliar a quantidade de osso residual na coluna posterior e para posicionar o acetábulo relativamente à pélvis. A tomografia computorizada (TC) da pélvis e do fémur é útil para demonstrar a quantidade de osso residual, apesar da interferência da prótese metálica na imagem. A TC combinada com a angiografia endovascular pode demonstrar os principais vasos sanguíneos que rodeiam a prótese solta. A ressonância magnética (RM) tem uma utilidade limitada, mas é útil na avaliação dos tecidos moles à volta da articulação, especialmente quando se procuram causas de dor não relacionadas com a prótese. A sensibilidade do exame esquelético para detetar o afrouxamento da prótese utilizando o nuclídeo tecnécio-99 é elevada, mas a exatidão tem de ser melhorada. Lyons et al. registaram cerca de 77% no lado acetabular e 89% no lado femoral. Os exames de nuclídeos esqueléticos com leucócitos marcados são úteis para diferenciar o afrouxamento assético da infeção. 1 . Substituição total da anca cimentada (1) Radiografias simples Estudos demonstraram que 100% das próteses acetabulares migradas têm afrouxamento e 94% das próteses acetabulares com uma banda translúcida contínua (independentemente da largura da banda) têm afrouxamento. Em contraste, apenas 5% dos acetábulos sem migração acetabular, sem bandas de translucidez radiográfica ou com bandas de translucidez apenas na zona acetabular I tiveram achados intra-operatórios de afrouxamento da prótese. Quando existiam bandas translúcidas em ambas as regiões acetabulares I e II, 79% das próteses acetabulares estavam soltas. No entanto, há muitos doentes que ainda não podem ser diagnosticados apenas com radiografias simples. O significado da banda translúcida entre a prótese da haste femoral e o cimento ósseo é controverso. Berry et al. concluíram que esta banda translúcida não está necessariamente associada a dor na anca no afrouxamento da haste femoral, e o seu estudo de 297 próteses totais da anca de Charnley não electivas durante um período de pelo menos 20 anos ou até ao momento da revisão demonstrou que uma banda fina e translúcida de prótese-cimento ósseo no lado lateral da prótese femoral, com <2 mm de largura, não estava associada a dor na anca no afrouxamento da haste femoral. A presença de uma banda de cimento-prótese óssea na face lateral da prótese femoral, com uma largura inferior a 2 mm, não foi associada a dor na anca no afrouxamento da haste femoral. Pode ser uma camada fibrosa formada após a colocação do cimento. Esta banda translúcida é mais comum em próteses de haste femoral cimentadas lisas, sem colarinho e em forma de cunha, sem sintomas clínicos ou falha da prótese de haste femoral. No entanto, existe uma correlação clara com o afrouxamento da prótese da haste femoral se a largura da banda de translucência exceder os 2 mm, o que foi considerado uma evidência fiável de afrouxamento da prótese da haste femoral num estudo de Lyons et al. 96% dos doentes com esta banda de translucência apresentavam afrouxamento da prótese da haste femoral na altura da cirurgia de revisão. Os doentes com alargamento progressivo da banda translúcida na interface osso-cimento são indicativos de afrouxamento da prótese cimentada. No entanto, um afundamento ligeiro não progressivo da prótese da haste femoral não indica afrouxamento da prótese. A melhor forma de avaliar o resultado após a cirurgia total da anca é a realização de radiografias em série. O alargamento progressivo da zona translúcida na junção osso-cimento é frequentemente sugestivo de material membranoso tipo granuloma, que se correlaciona com o afrouxamento da prótese, bem como com uma reação de detritos ao desgaste. Se a zona translúcida se alterar rapidamente, com bordos rugosos e uma reação periosteal, a presença de infeção articular deve ser altamente suspeita. (2) Artrografia A artrografia melhora a taxa de deteção do afrouxamento acetabular cimentado quando comparada com as radiografias simples, mas uma parte dos resultados são falsos positivos. O indicador mais sensível para o diagnóstico de descolamento acetabular é a presença de contraste contínuo à volta de toda a prótese acetabular, toda ela com mais de 2 mm de largura. Maus et al. reportaram uma sensibilidade de 97% e uma especificidade de apenas 68% para o diagnóstico de descolamento acetabular em 97 casos de artrografia confirmada cirurgicamente. No entanto, outros autores sugeriram que a artrografia não tem grande valor no diagnóstico do descolamento da prótese. Por exemplo, Miniaci et al. verificaram que a taxa de deteção do desprendimento da prótese acetabular pela artrografia foi de 68%, inferior à das radiografias simples e dos exames nucleares. A artrografia melhora a deteção do afrouxamento da haste femoral cimentada. Se o contraste na interface osso-cimento se estender à porção interrotunda da prótese da haste femoral, é indicativo de afrouxamento da prótese e a sua precisão é muito elevada. A sensibilidade aumenta de 84% em radiografias simples para 96%, e Maus et al. relataram uma sensibilidade de 96% e uma especificidade de 92% para o diagnóstico de afrouxamento da prótese da haste femoral em artrografia confirmada cirurgicamente. Assim, embora a maior parte do afrouxamento da haste femoral possa ser detectado em radiografias simples e a artrografia não melhore a sensibilidade global do diagnóstico, a artrografia pode ocasionalmente detetar casos que não são detectados nas radiografias. Além disso, a artrografia pode ser utilizada para obter líquido articular para esfregaço e cultura, e o esfregaço e a cultura do material de punção são um meio importante de determinar infecções articulares. (3) Cintigrafia óssea A cintigrafia óssea com 99mTc é efectuada em doentes sem sintomas de dor após a cirurgia e os resultados podem mostrar uma captação normal ou uma captação focalmente aumentada. Geralmente, a captação do nuclídeo corporal regressa aos níveis normais aos 6 meses de pós-operatório no trocânter menor e na prótese, e não estabiliza aproximadamente no acetábulo, trocânter maior e extremidades da prótese até cerca de 2 anos. No entanto, Utz et al. verificaram que as concentrações de nuclídeos na extremidade da prótese da haste femoral podiam persistir durante um período de tempo muito mais longo em quase 10% dos doentes com prótese total da anca. Uma cintigrafia óssea com tecnécio 99 realizada um ano após a cirurgia revelou uma absorção anormal de nuclídeos no acetábulo, trocânter maior e haste femoral distal. O exame convencional com tecnécio 99 tem uma boa sensibilidade mas não tem especificidade para a deteção de afrouxamento protésico após cirurgia total da anca. As concentrações de radionuclídeos à volta da haste femoral, normalmente localizadas na ponta da haste, continuam a ser observadas 2 anos após a substituição total da anca sem complicações. Um aumento progressivo da concentração de nuclídeos em exames ósseos seriados indicaria uma reação patológica como sinal de afrouxamento ou infeção. Jensen e Madsen descobriram que os exames ósseos com tecnécio 99 não tinham valor significativo na avaliação da dor em próteses totais da anca. Descobriram que a sensibilidade da cintilografia óssea na deteção de afrouxamento era de apenas 77% (97% em radiografias simples) e a especificidade era de apenas 46% (70% em radiografias simples). Os falsos positivos para as cintigrafias ósseas com tecnécio 99 foram de 23% (a exploração cirúrgica baseada nos resultados das cintigrafias ósseas com 99mTc não revelou afrouxamento). Leiberman et al. verificaram que as cintigrafias ósseas com tecnécio 99 não aumentaram a base para o afrouxamento em relação às radiografias simples num estudo de 54 doentes. Dos 10 doentes a quem foi finalmente diagnosticada infeção da prótese, 3 tinham imagens ósseas normais; dos 44 doentes com afrouxamento da prótese femoral, 3 também tinham imagens ósseas que não revelavam qualquer anomalia; e dos 43 casos de afrouxamento acetabular, 4 não revelavam qualquer anomalia. Por conseguinte, propõe-se que a cintigrafia óssea com tecnécio 99 seja utilizada apenas em doentes nos quais o afrouxamento articular é altamente considerado clinicamente, mas não demonstrado em radiografias. Os leucócitos podem ser marcados com índio 111. A imagiologia com leucócitos marcados tem uma elevada sensibilidade e especificidade em casos de infeção que complicam a artroplastia total da anca. A captação local de leucócitos pode estar acentuadamente aumentada após a infeção, quer à volta da prótese, na cavidade articular ou nos tecidos adjacentes. No entanto, os leucócitos marcados também podem concentrar-se em lesões inflamatórias assépticas, tecido de osteonecrose, artrite reumatoide e próteses parcialmente soltas. 2, Substituição total da anca não cimentada A superfície porosa e de longa entrada de uma prótese femoral estável deve ter tecido ósseo a crescer no seu interior, sem bandas translúcidas entre eles. O adelgaçamento proximal do osso cortical (stress masking) é pouco frequente. A área soldada do ponto endosteal é uma concentração de osso que liga a superfície endosteal à área de inserção longa do osso; este fenómeno é mais comum na extremidade distal da inserção longa, onde por vezes se assemelha a um pequeno suporte flutuante. A zona translúcida é comum em torno da extremidade distal da haste brilhante e tem menos consequências. As próteses femorais e acetabulares soltas podem resultar na deslocação da prótese, mas muitas vezes está presente uma banda translúcida na superfície do crescimento ósseo adjacente. Após o afrouxamento, a prótese femoral parece afundar-se e é frequentemente observada uma base espessa de osso a ligar as superfícies endosteais na ponta da prótese. Estes tecidos ósseos que rodeiam a prótese solta e deslocada podem apresentar uma remodelação óssea significativa após muitos anos de formação. A utilização generalizada de próteses totais da anca não cimentadas complica a gestão da dor pós-operatória da anca. Os critérios para o afrouxamento das próteses cimentadas não se aplicam às próteses não cimentadas. Além disso, a incidência de dor na anca no pós-operatório é maior com próteses não cimentadas do que com próteses cimentadas, mesmo que não haja evidência radiográfica de afrouxamento. (1) As radiografias simples A migração acetabular progressiva e as alterações na posição acetabular indicam afrouxamento acetabular. A fratura do parafuso de fixação acetabular também indica afrouxamento acetabular. O descolamento progressivo da superfície da pérola da superfície microporosa é consistente com a migração acetabular e é expetável que resulte em afrouxamento acetabular. Os critérios para determinar o afrouxamento da haste foram desenvolvidos por Engh et al. com base num estudo exaustivo de próteses de bloqueio medular anatómico (AML). A base para demonstrar o crescimento ósseo no interior e a estabilidade da prótese são: a. Ausência de subsidência; b. Ausência de aumento da radiodensidade na superfície do osso e dos microporos da prótese. (2) Artrografia Barrack et al. relataram os resultados da artrografia após várias substituições totais da anca não cimentadas. Em 16 acetábulos não cimentados, concluíram que a artrografia era 29% sensível, 89% específica e 63% exacta. Nas próteses de haste femoral, encontraram uma elevada proporção de casos falso-positivos e falso-negativos, com uma precisão de 67% (3) Cintigrafias ósseas As cintigrafias ósseas de ancas totais não cimentadas mostraram um aumento da captação de nuclídeos na fase tardia da haste femoral na maioria dos doentes, desde o momento da cirurgia até aos 2 anos, e Maniar et al. descobriram que, após 2 anos, 20% dos doentes ainda apresentavam um aumento da captação de nuclídeos e uma pequena proporção dos doentes apresentava um aumento da captação de nuclídeos até 4 anos após a cirurgia. Na imagiologia óssea trifásica, Oswald et al. verificaram que 76% das próteses acetabulares não cimentadas apresentavam um aumento da captação de nuclídeos na fase tardia 2 anos ou mais após a cirurgia. Nas próteses femorais não cimentadas, 72% apresentavam uma captação anormal de isótopos de tecnécio na ponta da haste femoral aos 2 anos de pós-operatório. Assim, as cintigrafias ósseas podem ter um valor limitado para aplicação em termos de complicações em doentes após cirurgia total da anca não cimentada. A importância da cintigrafia óssea de próteses não cimentadas para avaliar a estabilidade da prótese é questionável. Após a artroplastia total da anca não cimentada, os doentes podem continuar a apresentar um aumento da captação de leucócitos marcados com índio 111 na articulação da anca, mesmo na ausência de complicações. Estudos demonstraram que, quando a imagiologia com índio 111 marcado com leucócitos é realizada dois anos após a cirurgia, ocorre um aumento da captação na haste femoral distal ou na anca em 50-80% dos doentes. Por conseguinte, a utilização de imagens de leucócitos marcados para verificar o desenvolvimento de complicações pós-operatórias não é muito fiável. A distrofia simpático-reflexa e o seu tratamento A distrofia simpático-reflexa (DSR) deve ser considerada em doentes com dor invulgar ou inexplicável nos membros inferiores após cirurgia total da anca. A distrofia simpático-reflexa pode ser causada por qualquer tipo de traumatismo, e a sua incidência, gravidade e evolução não estão necessariamente correlacionadas com a gravidade da lesão ou com a dimensão da cirurgia. Anteriormente, a síndrome era conhecida por vários nomes e, atualmente, o nome profissional correto é Síndrome Dolorosa Regional Complexa (SDRC) tipo I. O termo "distrofia simpática reflexa" tem sido utilizado há muitos anos, mas continua a ser amplamente aceite como o termo mais comum para a distrofia simpática reflexa. No entanto, a terminologia amplamente aceite continua a ser Distrofia Simpática Reflexa (DSR). A distrofia simpático-reflexa é um grupo de manifestações clínicas caracterizadas por dor nos membros, inchaço, rigidez, descoloração da pele, hiperidrose e osteoporose, causadas por anomalias e respostas prolongadas do sistema nervoso simpático. A etiologia da distrofia simpática reflexa não é bem compreendida. Existem várias teorias, incluindo um efeito de curto-circuito na área lesionada, através do qual a excitação simpática eferente estimula as fibras aferentes sensoriais, periarterite no segmento lesionado do nervo e feedback anormal no centro de contacto da medula espinal. Manifestações clínicas A distrofia simpático-reflexa é uma dor intensa em queimadura, frequentemente descrita como acompanhada por um latejar intolerável, sensações de rutura tipo faca, torções ou dor em aperto. Os doentes podem sentir dor imediatamente após a cirurgia ou algumas semanas após a cirurgia. A dor geralmente não se limita à distribuição dermatomal de um determinado nervo e pode ser agravada por estímulos emocionais (por exemplo, choque, raiva) ou alterações no ambiente circundante, mais frequentemente em doentes com distrofia simpática reflexa grave. Também podem ocorrer comportamentos estranhos para aliviar a dor, por exemplo, alguns doentes gostam de envolver o membro afetado numa toalha molhada para aliviar a dor. Não gostam que o médico examine a zona de dor localizada. Alguns doentes não querem ser cobertos quando dormem porque o lençol também provoca um aumento da dor. Em muitos casos, o toque ligeiro, o calor ou o movimento ligeiro do tronco e dos membros podem agravar a dor existente. Muitas vezes, a dor é intensa, com um ardor e uma dor dilacerante que pode piorar sem um estímulo e que não é aliviada pelo repouso. A dor começa frequentemente na extremidade distal do membro e progride proximalmente ao longo do tempo. Caracteriza-se por nocicepção anormal, hipersensibilidade nociceptiva, hipersensibilidade sensorial e presença de vasodilatação e sudação anormais. Nas fases iniciais, verifica-se frequentemente uma instabilidade vasomotora acentuada e dor devido a hipersensibilidade simpática. O edema, a congestão, o aumento da temperatura, a transpiração excessiva e a rigidez são características desta fase. É frequente a ocorrência de rubor, ardor ou arrefecimento, palidez e dor nos membros. O doente típico com distrofia simpática reflexa precoce tem dores nos membros mas não apresenta outras anomalias ao exame clínico. É frequente haver assimetria de cor, assimetria de temperatura, ou ambas, em ambos os membros. A hipersensibilidade nociceptiva permite que o doente sinta dor mesmo com um toque muito ligeiro. Muitas vezes, o doente tem relutância em cobrir-se enquanto dorme porque os cobertores causam desconforto na pele do lado afetado. Os sintomas e sinais de dor não coincidem com a área de distribuição do nervo periférico. Mais tarde, o membro torna-se pálido e seco, com aumento da rigidez, bem como alterações tróficas na pele. O doente pode sentir-se mais confortável em repouso, mas a dor persiste quando é necessário movimentar-se. Nas fases mais avançadas, esta situação pode levar a uma incapacidade grave do membro, como fraqueza, rigidez, frieza, atrofia muscular e distrofia cutânea, que pode durar meses ou muitos anos. O grau de dor não é constante. Surgem manifestações de osteoporose. Não existe um tratamento muito satisfatório para a distrofia simpático-reflexa. O bloqueio simpático precoce com fisioterapia ou medicamentos orais é o tratamento amplamente recomendado. Se o bloqueio simpático for eficaz, pode ser continuado enquanto os sintomas do doente desaparecerem, normalmente por um período não superior a 2 semanas de cada vez. Para os doentes com sintomas ligeiros que toleram e respondem bem a actividades activas e assistidas ligeiras, a fisioterapia pode ser utilizada como primeiro passo, e alguns doentes podem também sentir alívio da dor. A deteção e o tratamento precoces podem ter um impacto no prognóstico. A simpatectomia pode ser efectuada para os doentes que não respondem ao tratamento conservador. As indicações para a simpatectomia são: alívio sintomático temporário com bloqueio simpático local, mas sem efeito duradouro. O uso da simpatectomia pré-ganglionar, que elimina o gânglio simpático e a cadeia simpática, geralmente alivia a dor da distrofia simpática reflexa. IV.EXAMES LABORATORIAIS Os exames laboratoriais são úteis para o diagnóstico da infeção, mas não confirmam o diagnóstico. Na presença de uma infeção profunda, a contagem de glóbulos brancos no sangue periférico do doente é frequentemente normal, mas a sedimentação sanguínea e a proteína C-reactiva estão frequentemente elevadas. Normalmente, a maioria dos doentes com prótese total da anca volta a ter uma sedimentação sanguínea de 20 mm/hora 6 meses após a cirurgia. As elevações isoladas ou transitórias da sedimentação não têm um significado claro e devem-se normalmente a outros factores, pelo que devem ser verificadas várias vezes ou a intervalos regulares. As infecções de baixa toxicidade são uma causa comum de dor após uma prótese total da anca. Quando a causa da dor não pode ser determinada após uma avaliação exaustiva da dor na anca, é realizada uma punção diagnóstica da articulação da anca e um esfregaço e cultura do líquido da punção sob orientação fluoroscópica. O método mais eficaz para diagnosticar a infeção após a artroplastia total da anca é a artrocentese, devendo ser anotada a contagem de células do líquido da punção. Se a contagem de glóbulos brancos exceder 25.000/mm3 e for predominantemente polimorfonuclear, é provável que haja infeção da prótese. A coloração de Gram é útil e, se estiver presente uma quantidade suficiente de bactérias, a coloração de Gram pode confirmar a espécie bacteriana. Se ainda houver suspeita de infeção na altura da cirurgia de revisão, devem ser feitas secções congeladas intra-operatórias. A presença de mais de 10 leucócitos por visualização de alta potência sugere fortemente a possibilidade de infeção aguda. Se as secções congeladas combinadas com os achados intra-operatórios sugerirem infeção, é prudente efetuar várias culturas de tecidos moles no intra-operatório, bem como um grande número de tecidos para exame histológico, e não reinserir uma nova prótese até que o estado do doente tenha sido identificado. É aconselhável recolher amostras de tecido de vários locais para culturas bacterianas; se as culturas apresentarem os contaminantes habituais, é mais difícil determinar se pode ser diagnosticada uma infeção; se as culturas bacterianas apresentarem apenas uma estirpe, não é certo que a anca esteja realmente infetada. A elevação da fosfatase alcalina (AKP) sugere a presença de ossificação heterotópica ativa e os resultados positivos dos testes de marcadores tumorais podem sugerir a presença de um tumor primário ou metastático causador de dor. V. TRATAMENTO DA ANCA TOTAL ARTIFICIAL DORIDA Após a obtenção de informações detalhadas sobre o doente com uma anca total artificial dolorosa, a questão central é o tratamento da anca total dolorosa ou das síndromes dolorosas associadas. Em termos de história do doente, devem ser anotados os seguintes pontos: a altura e o carácter da dor, a localização da dor, a duração da dor, as circunstâncias em que a dor é agravada ou aliviada, a presença ou ausência de dor irradiada, os achados anormais correspondentes e, mais importante, a gravidade da dor. Estes dados são muito úteis para o diagnóstico diferencial da dor. A chave para o controlo da dor é um diagnóstico e tratamento claros da causa da dor. Nos doentes sem resultados de investigação específicos óbvios, os medicamentos habituais disponíveis são os medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINE). Recomenda-se que se siga a escada da dor da Organização Mundial de Saúde, que começa com analgésicos ligeiros e depois progride para analgésicos mais fortes se estes forem ineficazes. A dor ligeira ou moderada pode ser tratada com AINE, aspirina ou acetaminofeno, isoladamente ou com outros medicamentos complementares. Os analgésicos ligeiros à base de morfina podem ser adicionados se o alívio da dor não for evidente com a sua utilização, e os analgésicos fortes à base de morfina podem ser utilizados se estes forem ineficazes. Alguns autores defendem também a injeção intra-articular local de bupivacaína nas próteses totais da anca dolorosas. Os doentes com infecções intra-articulares devem ser tratados com terapêutica anti-inflamatória, desbridamento da lesão e irrigação intra-articular com soro fisiológico em doses elevadas contendo antibióticos. Se necessário, a prótese deve ser removida e a articulação deve ser deixada aberta ou preenchida com cimento ósseo contendo antibióticos. O controlo da infeção é seguido por uma artroplastia de segunda fase (geralmente demora cerca de 3-6 meses). Em caso de dor devido ao afrouxamento da prótese, deve ser realizada uma cirurgia de revisão total da anca.