Algumas das complicações da artroplastia total artificial da anca são específicas do procedimento, enquanto outras ocorrem após uma cirurgia de grande porte em qualquer pessoa idosa. A paralisia nervosa, o inchaço da articulação com acumulação de sangue, a trombose venosa profunda e o tromboembolismo pulmonar ocorrem precocemente após a cirurgia. O afrouxamento da prótese, a fratura da prótese e a osteólise são complicações tardias que ocorrem geralmente vários anos após uma cirurgia inicial bem sucedida. As infecções, luxações e fracturas em torno da prótese podem ocorrer precoce ou tardiamente no pós-operatório, bem como noutras alturas, dependendo da situação. Lesões nervosas As lesões nervosas dos nervos ciático, femoral e peroneal podem ocorrer devido a traumatismos directos provocados por instrumentos durante a cirurgia, tração na extremidade inferior, compressão por instrumentos de retração de tecidos moles, reposicionamento do membro operado e alongamento do membro após a cirurgia, bem como lesões provocadas por cauterização térmica ou compressão de cimento ósseo. De acordo com os relatórios, a incidência de lesão nervosa na primeira substituição da anca é de aproximadamente 0,7% a 3,5%. Amstutz relatou que a taxa de lesão nervosa na cirurgia de revisão aumenta para 7,5%. As lesões dos nervos ciático e peroneal comum devem ser tratadas com o pé imobilizado e o tornozelo em dorsiflexão para evitar o desenvolvimento de uma deformidade fixa do pé em ferradura. Embora a recuperação neurológica completa seja pouco frequente, a maioria dos doentes recupera alguma função. A sobrevivência da função motora com recuperação parcial durante a hospitalização indica um bom prognóstico e raramente requer um exame do nervo ciático. Se não houver recuperação após 6 semanas, ou se houver suspeita de compressão do nervo ciático por cimento ou parafusos através do acetábulo, pode ser considerada uma cirurgia exploratória do nervo. Uma TAC do acetábulo pode ajudar a mostrar a localização da lesão do nervo que a causou. 2. tratamento da lesão do nervo femoral A lesão do nervo femoral é relativamente rara e pode ser facilmente ignorada no período pós-operatório precoce. O nervo femoral está localizado em frente da cápsula articular, separado desta apenas pelo músculo e tendão iliopsoas. Pode ser lesado por um retractor colocado anteriormente ao músculo iliopsoas, ou durante a ressecção da cápsula articular anterior da articulação anterior da anca ou quando se retrai o fémur para limar o acetábulo. Além disso, pode ocorrer uma paralisia de tração do nervo femoral após a correção de uma contratura grave de flexão da anca. O prognóstico de recuperação de uma lesão do nervo femoral é relativamente bom em comparação com o nervo ciático. No entanto, no caso de o nervo femoral ser incorporado e comprimido num cimento ósseo saliente, tem um mau prognóstico. Se o músculo quadricípite estiver fraco, pode ser usada uma joelheira para proteger o joelho e evitar a fraqueza do joelho e as quedas durante a marcha. Trombose venosa profunda e embolia pulmonar (I) Manifestações clínicas A artroplastia total da anca pode causar lesões venosas, fluxo sanguíneo venoso lento e estado de hipercoagulabilidade do sangue, o que torna o doente propenso a trombose, e conduzirá a uma elevada incidência de trombose venosa profunda se não forem tomadas medidas preventivas eficazes. O professor nacional Lv Houshan e outros relataram pela primeira vez em 1997 que a incidência de TVP no grupo não preventivo após a substituição total artificial da anca era de cerca de 40% e a incidência de trombose venosa profunda proximal era de 17%. Yu Nansheng et al. referiram que, após profilaxia anticoagulante após artroplastia da anca de 2001 a 2005, a incidência de trombose podia ainda atingir 20,6%. Cinquenta a oitenta por cento dos doentes com trombose venosa profunda podem não ter sintomas clínicos e manifestações clínicas, mas causam grandes danos, porque podem ser complicados por embolia fatal da artéria pulmonar, bem como por insuficiência venosa profunda dos membros inferiores a longo prazo. A deteção e o tratamento atempados dependem da deteção precoce e do diagnóstico correto do estado da doença. A trombose venosa profunda começa geralmente de forma aguda, com inchaço, dureza e dor no membro afetado, que é agravada pela atividade, dor de pressão no local do trombo, podem ser detectadas estrias ao longo dos vasos sanguíneos, o membro distal ou todo o membro do trombo está inchado, a pele apresenta uma cor azul-púrpura, a temperatura da pele é reduzida, a pulsação arterial dorsalis pedis e tibial posterior está enfraquecida ou desaparece e pode mesmo aparecer gangrena venosa. Quando o trombo se estende à veia cava inferior, pode aparecer edema evidente em ambos os membros inferiores, nádegas, abdómen inferior e genitais externos. (Quando o trombo ocorre no plexo venoso muscular da perna, o sinal de Homan (teste de extensão da perna direita e do tornozelo) e o sinal de Neuhof (teste de compressão do músculo gastrocnémio) são positivos. Os testes auxiliares para a TVP incluem a ecografia de compressão, a ecografia com Doppler a cores, a angiografia com radionuclídeos, a venografia com TC em espiral, a fluoroscopia com venografia e a deteção de D-dímero no sangue. A venografia é o “padrão de ouro” para o diagnóstico, mas é invasiva e dispendiosa. A venografia por TC em espiral é um novo método de diagnóstico que foi desenvolvido nos últimos anos e que permite examinar simultaneamente as veias profundas do abdómen, da pélvis e dos membros inferiores. O deslocamento da TVP passa pela câmara atrial direita e leva à embolização do diâmetro correspondente dos ramos da artéria pulmonar. A embolia pulmonar pode ocorrer de forma sintomática ou assintomática e, em alguns casos, pode evoluir para embolia pulmonar fatal. A dor torácica pleurítica é o sintoma mais comum da embolia pulmonar, que muitas vezes surge de forma súbita e rápida com função respiratória progressiva, devido à obstrução dos ramos da artéria pulmonar e ao fornecimento insuficiente de sangue aos pulmões, resultando no desequilíbrio da relação entre a ventilação e o fornecimento de sangue, o que pode levar a desmaios e até ao choque. As radiografias do tórax mostram habitualmente uma distribuição irregular da textura em ambos os pulmões, abaulamento dos segmentos da artéria pulmonar, enfartes pulmonares, aumento das aurículas do lado direito e exsudados pleurais, mas estes não são específicos de embolia pulmonar. A análise dos gases sanguíneos mostra frequentemente hipoxemia e o eletrocardiograma pode mostrar sobrecarga do ventrículo direito, ou seja, ondas Q invertidas nas três derivações. O exame pulmonar com radionuclídeos demonstra uma ventilação anormal e rácios de fluxo sanguíneo nos pulmões. A arteriografia pulmonar por TC em espiral tem uma sensibilidade e uma especificidade muito elevadas de 95% e tornou-se recentemente o método de rastreio clínico de primeira linha para a embolia pulmonar aguda. Para além disso, existem também a angiografia pulmonar, a ecocardiografia e o ensaio de D-dímero plasmático. (C) Medidas preventivas de rotina 1, as medidas básicas de trombose venosa profunda e embolia pulmonar incluem evitar lesão venosa durante a operação, incentivar os pacientes a iniciar as atividades ativas dos pés e dedos o mais rápido possível após a operação, e fazer mais respiração profunda e movimentos de tosse para melhorar a ventilação dos pulmões e deixar a cama o mais cedo possível. As medidas profilácticas mecânicas incluem: bomba para as veias plantares, dispositivo de compressão com insuflação intermitente e meias de compressão passo a passo. Em ensaios clínicos, a eficácia dos fármacos antitérmicos é superior à da profilaxia não farmacológica, pelo que a profilaxia não farmacológica isolada não é recomendada. 3, medidas de profilaxia farmacológica são atualmente comumente usadas na prática clínica, existem três métodos: (1) 12 horas antes da cirurgia ou 12 a 24 horas após a cirurgia (2 a 4 horas após a remoção do cateter peridural) começou a realizar a injeção subcutânea de uma dose convencional de heparina de baixo peso molecular, ou 4 a 6 horas após a cirurgia começou a dar a dose convencional de metade do dia seguinte para aumentar a dose convencional. (2) Pentosan sódico 2,5 mg, iniciando 6 a 8 horas após a cirurgia. (3) O antagonista da vitamina K, como a varfarina, o tipo de anticoagulante bicumarina, deve ser aplicado antes ou na noite após a cirurgia, a dosagem do medicamento precisa ser monitorada, para manter a razão padronizada internacional do tempo de protrombina em 2,0 a 2,5 e não exceder 3,0. Quando um doente desenvolve TVP após a cirurgia, os serviços competentes devem ser imediatamente consultados e devem ser administradas doses terapêuticas de anticoagulantes em tempo útil, devendo ser tomadas precauções para evitar a ocorrência de TEP devido ao deslocamento do trombo Infecções (i) Etiologia As infecções pós-operatórias em artroplastias protésicas são geralmente catastróficas. Parte da razão para a taxa mais elevada de infeção e a dificuldade em erradicá-la em doentes com implantes metálicos pode ser causada pelo crescimento de bactérias no biofilme na superfície do biomaterial. Este biofilme está ancorado à superfície metálica, bloqueando o sistema de defesa do corpo e os antibióticos, que não matam prontamente estas bactérias, pelo que, por vezes, a prótese tem de ser removida em casos de infecções graves para remover completamente os focos infectados. (ii) Prevenção O rigor da intervenção cirúrgica e o ambiente do bloco operatório são essenciais para prevenir as infecções. Recomenda-se a utilização de batas cirúrgicas impermeáveis e de toalhas terapêuticas para a preparação dos lençóis, bem como de luvas duplas. É particularmente importante uma fixação suave dos tecidos durante a cirurgia para minimizar o espaço morto e reduzir a formação de hematomas. O manuseamento de bactérias transportadas pelo ar é ainda mais reduzido através da limitação de caminhadas na sala de operações, da aplicação de cabinas de fluxo laminar e da utilização pelo cirurgião de uma bata cirúrgica fechada e ventilada. Outro fator importante na redução das infecções perioperatórias é a aplicação profiláctica pré-operatória rotineira de antibióticos. Geralmente, um antibiótico cefalosporina de segunda geração, como a cefuroxima, deve ser administrado meia hora antes do corte e incisão da pele. A maioria das infecções pós-operatórias de artroplastias é causada por cocos gram-positivos, em particular Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis, e embora a incidência de infecções causadas por estas bactérias se tenha mantido mais ou menos estável, elas são cada vez mais virulentas. A resistência à meticilina tornou-se muito comum em muitos centros médicos. A capacidade dos estafilococos para sintetizar complexos de poliglicoproteínas é atualmente considerada um marcador de elevada virulência. No entanto, a incidência global da infeção não é suficientemente elevada para justificar a aplicação profiláctica de rotina de antibióticos que não as cefalosporinas e as penicilinas semi-sintéticas. As infecções por Gram-negativos estão normalmente associadas a infecções hematogénicas, especialmente as que têm origem no trato urinário. As infecções mistas são normalmente observadas como infecções múltiplas após a abertura do trato sinusal. Calafrios inexplicáveis, febre alta (mais de 38,5 graus Celsius durante três dias consecutivos), vermelhidão localizada, inchaço, dor e sensibilidade da ferida e um aumento da temperatura local da pele no período pós-cirúrgico precoce devem ser altamente considerados para alertar para a possibilidade de infeção pós-cirúrgica. (C) Tratamento Princípios de tratamento após infeção pós-operatória precoce: colher amostras para cultura bacteriana e teste de sensibilidade aos antibióticos para orientar o ajuste da aplicação de antibióticos; se a infeção for apenas superficial, evitar a punção articular para evitar a contaminação das articulações profundas, e deve ser realizada o mais cedo possível na sala de cirurgia sob condições assépticas estritas, camada por camada para sondar e limpar os tecidos necróticos infectados; se a infeção for realmente superficial, uma grande quantidade de solução salina contendo antibióticos pode ser usada para lavar completamente a ferida com antibióticos, e a ferida pode ser tratada com antibióticos. Se a infeção for efetivamente superficial, a ferida pode ser cuidadosamente lavada com uma grande quantidade de soro fisiológico contendo antibióticos, pode ser colocado um dispositivo de drenagem de pressão negativa e a ferida pode ser suturada de forma frouxa e intermitente. Se a infeção se tiver espalhado para a cavidade articular, a ferida deve ser cuidadosamente irrigada com soro fisiológico contendo antibióticos e todo o tecido de granulação necrótico deve ser removido. A articulação deve ser deslocada para permitir um desbridamento mais completo e o seu revestimento deve ser removido para remover o tecido de granulação da interface e, nalguns casos, o revestimento de polietileno do acetábulo deve ser substituído, bem como a cabeça artificial do fémur na haste femoral, quer seja de cerâmica ou de metal. A estabilidade da prótese deve ser cuidadosamente testada e apenas as próteses que não apresentem sinais de afrouxamento devem ser mantidas no local, com recolha repetida de amostras do tecido fluido para cultura e patologia. Podem ser colocadas pérolas de antibiótico na ferida para manter uma elevada concentração local de antibióticos. No entanto, os grânulos de cadeia antibiótica não devem ser deixados na ferida durante mais de 2 semanas ou serão difíceis de remover devido ao crescimento de tecido fibroso. Para além disso, o antibiótico adequado é determinado com base em culturas bacterianas e testes de sensibilidade aos medicamentos. A medicação intravenosa é administrada durante 4 a 6 semanas, dependendo da cicatrização da ferida. Posteriormente, o antibiótico pode ser mudado para um antibiótico oral, se continuar a ser clinicamente indicado. É necessário estar atento à evolução prognóstica da doença, porque mesmo que a infeção seja reconhecida precocemente e o tratamento adequado seja iniciado de imediato, o organismo causador é sensível ao antibiótico escolhido e a infeção é muitas vezes difícil de controlar e de eliminar completamente. Nessa altura, será inevitável a drenagem da articulação e a remoção da prótese e do cimento ósseo.