A. Conheça os culpados da doença
Mycobacterium tuberculosis é conhecida simplesmente como Mycobacterium tuberculosis. Já em 1882, bacteriólogos alemães provaram que o Mycobacterium tuberculosis era o agente causador da tuberculose. A bactéria pode afectar todos os tecidos e órgãos do corpo. Existem actualmente cerca de 8 milhões de novos casos de tuberculose em todo o mundo todos os anos, e eles causam cerca de 3 milhões de mortes. O número de mortes por tuberculose na China é de cerca de 250.000 por ano, o que representa mais do dobro do número de mortes de todos os tipos de doenças infecciosas combinadas.
II. Etiologia
O abscesso tuberculoso é causado principalmente pela ruptura de uma cavidade tuberculosa ou lesão caseosa subplexa, que infecta a pleura, ou pela propagação directa de um abscesso paravertebral da tuberculose espinal. Os procedimentos cirúrgicos para a tuberculose complicados por fístulas broncopleurais ou infecção da cavidade pleural também podem causar pneumotórax. Além disso, algumas das efusões exsudativas de pleurite que não são absorvidas durante muito tempo podem gradualmente desenvolver-se em pneumotórax.
Alterações patológicas
Na fase inicial da infecção da cavidade torácica por tuberculose, ocorre uma inflamação aguda, congestão e exsudação, formando nódulos dispersos de pneumotórax tuberculoso, e a efusão pleural é plasmática, contendo glóbulos brancos e fibrina, tornando-se gradualmente em pneumotórax tuberculoso crónico após um longo período de tempo, com placas fibrosas espessas e duras, e frequentemente com calcificação. A contracção da placa fibrosa reduz o espaço das costelas, as costelas são deformadas numa secção triangular, os músculos intercostais são atrofiados e a coluna vertebral é convexa para o lado saudável. O septo-tórax pode ser limitado ou total. Por vezes o abcesso quebra-se entre as costelas e até invade as costelas, formando um abcesso frio ou a ruptura da pele para formar um tracto sinusal da pele, com um fluxo prolongado de pus que não pára e não cicatriza.
IV. Manifestações clínicas e sinais
Em casos agudos, existem sintomas óbvios de toxicidade, tais como arrepios, febre alta, transpiração excessiva, tosse seca, dores no peito e assim por diante. Se houver muito pus no peito, pode haver aperto no peito e falta de ar. Se houver uma fístula broncopleural, o paciente tossirá uma grande quantidade de pus sputum (ou seja, fluido torácico abcessor), que por vezes é sangrento. Em casos crónicos, não há febre, mas a anemia e o desperdício são mais óbvios. Em combinação com a infecção, há febre alta e leucocitose, e os sintomas são semelhantes aos do peito séptico agudo, mesmo com sintomas de choque tóxico.
Os sinais de pustulose tuberculosa são geralmente semelhantes aos da pleurisia exsudativa. Pode haver dor de pressão localizada na parede torácica e mesmo um ligeiro inchaço. Em casos crónicos, o tórax é colapsado, o espaço das costelas é reduzido, o movimento respiratório é reduzido, a percussão é sólida, os sons respiratórios são reduzidos na auscultação, a traqueia é deslocada para o lado afectado, e existem frequentemente dedos (dedos dos pés) semelhantes a pilões.
Se houver uma grande acumulação de pus no peito, o lado afectado do peito está cheio, o movimento respiratório é reduzido, o espaço das costelas é achatado, a percussão é turva, o mediastino é deslocado para o lado oposto, a traqueia e a margem do coração são turvas, os sons respiratórios auscultatórios são reduzidos ou ausentes, e a fibrilação é reduzida. Na fase final do tórax séptico tuberculoso, o mediastino é deslocado para o lado afectado pela contracção da cicatriz. A parede torácica é invadida pela contracção da cicatriz pleural, as costelas são agrupadas, o espaço das costelas é reduzido, e a coluna vertebral é curvada para o lado oposto.
V. Diagnóstico
O diagnóstico é baseado em sintomas, sinais, leucocitose, exame de raio-X e teste de aspiração da toracocentese. O pus é amarelado, fino e contém material semelhante ao queijo, nenhum crescimento de bactérias patogénicas em esfregaço e cultura, e bactérias da tuberculose encontradas no pus. O exame patológico da parede da cavidade do pus, com características típicas da tuberculose, confirma o diagnóstico. Um esfregaço e cultura do pus para bacilos de tuberculosos e bactérias comuns ajudará no diagnóstico.
VI. Tratamento
O princípio da cirurgia é eliminar cavidades mortas e focos infectados, melhorar a imunidade do corpo do paciente, melhorar a ventilação e a função de troca de ar dos pulmões, e assegurar o fornecimento de sangue e oxigénio aos tecidos e órgãos. A tórax séptica tuberculosa crónica é uma doença difícil de curar através de um tratamento médico conservador, e o tratamento cirúrgico é um método de tratamento mais ideal e eficaz. O tratamento cirúrgico deve ser realizado com preparação pré-operatória adequada, e a cirurgia deve ser realizada quando os focos de infecção por tuberculose estão bem controlados, a fim de garantir a segurança da cirurgia e do período pós-operatório. A fim de garantir que os focos de tuberculose não causem disseminação generalizada após a cirurgia, recomenda-se geralmente a administração de pelo menos 3 meses de medicação anti-tuberculose.
1. desbridamento da placa pleural fibrosa: É o método preferido e o melhor procedimento para o tratamento cirúrgico do tórax de abscesso crónico e também pode ser o primeiro procedimento para todas as operações de tórax de abscesso crónico. Para abcessos simples sem lesões nos pulmões, a pleurodese total deve ser realizada na medida do possível, não só para remover as placas fibrosas espessadas que constituem a cavidade de abcesso, mas também para libertar completamente os pulmões e o diafragma, para que a cavidade pleural possa ser reconstruída. Este procedimento liberta completamente a placa fibrosa do pulmão e restabelece o movimento do tórax e diafragma, facilitando a elevação diafragmática e o deslocamento mediastinal para eliminar a cavidade residual. Desempenha também um papel importante na melhoria da função pulmonar.
Em casos de pleurisia tuberculosa pura onde a lesão é estável após o tratamento e uma cavidade residual permanece. À medida que a doença avança. Formam-se espessas placas fibrosas sobre a superfície pleural. A calcificação ocorre mesmo, limitando tanto a expansão do pulmão como a sua expansão. Isto restringe o movimento do tórax e diafragma, resultando num comprometimento mais severo da função pulmonar e numa menor relação ventilação/fluxo sanguíneo devido à compressão do tecido pulmonar na parte correspondente da lesão, o que pode levar a vários graus de hipoxemia. A eliminação das cavidades residuais e a melhoria da função pulmonar são o principal foco de tratamento neste grupo de pacientes. Os pacientes com lesões bilaterais, em particular, podem morrer de insuficiência respiratória devido a uma limitação da capacidade ventilatória em resultado de uma calcificação pleural grave e colapso torácico.
Procedimento: Utilizando anestesia intravenosa composta, a cavidade do pus é introduzida incisando a parte lateral posterior da cavidade torácica do pus, limpando repetidamente a cavidade do pus, removendo o pus acumulado na cavidade do pus, raspando o tecido necrótico do queijo e o tecido de granulação, desinfectando repetidamente a cavidade do pus com iodo e álcool, e depois limpando repetidamente a cavidade do pus com gaze seca várias vezes até a gaze ficar livre de pus.
A partir do mediastino anterior ou onde as aderências são suaves, o espaço entre a placa fibrosa suja e o tecido pulmonar é identificado e a placa fibrosa suja é cuidadosamente removida. O grau de adesões fibrosas varia de local para local e pode ser facilmente removido na sua totalidade naqueles com aderências soltas. Em alguns pacientes, o espaço não pode ser encontrado devido às aderências próximas e fundidas entre a placa fibrosa e a pleura suja, pelo que se pode fazer um desvio para preservar a placa, e “+” e “#” podem ser desenhados para placas maiores para soltar o tecido aderente na cavidade torácica para facilitar a expansão pulmonar.
2, toracoplastia: a toracoplastia é adequada para casos com uma história curta, combinada com lesões graves irreversíveis de tuberculose nos pulmões ou fístulas broncopleurais complexas, inadequadas para esfoliação pleural ou pleuropneumonectomia, só com a toracoplastia é que a parede torácica pode colapsar e aderir à pleura suja, eliminando assim a cavidade de abscesso e curando o peito de abscesso.
A medicação anti-tuberculose é iniciada 1 semana antes da cirurgia, todos os testes laboratoriais e exames de imagem são concluídos e o tamanho e localização da cavidade de abscesso é determinado por raio-x. Prestar atenção ao aumento da nutrição, à correcção da anemia e da hipoproteinemia, à melhoria do estado geral, ao encorajamento de actividades ao deitar e à atenção aos exercícios de função respiratória para melhorar as funções respiratórias e circulatórias. A toracocentese repetida deve ser realizada antes da cirurgia e a penicilina deve ser injectada na cavidade torácica para controlar a infecção secundária.
Abordagem cirúrgica: é utilizada anestesia intravenosa composta e a altura da incisão superior e inferior é determinada pelo local da cavidade do pus. Se existir uma fístula na parede torácica ou abertura de drenagem, o tecido cicatrizado à volta da abertura deve ser removido em conjunto. A cavidade do pus é incisada, uma secção dos ossos das costelas na parte inferior da cavidade é removida, a pleura espessada é incisada, o pus é aspirado, o tecido de granulação na parede e as camadas sujas da cavidade são raspadas e os ossos das costelas que cobrem a cavidade são todos removidos sob o periósteo a cerca de 2-3 cm de distância do bordo da cavidade, de modo a que os músculos da parede torácica caiam para o fundo da cavidade e depois a pleura espessada da parede, os bordos e a inclinação exterior são removidos. Se os músculos intercostais não conseguirem alcançar o chão da cavidade, os feixes musculares intercostais podem ser cortados alternadamente anterior ou posteriormente, um a um, de modo a que os feixes musculares desabem e encham o chão da cavidade de abscesso. Após a operação, 2 tubos de borracha são colocados fora do músculo para o drenar e manter os drenos abertos.
3.Pleuropneumonectomy: Para pneumotórax crónico tuberculoso combinado com lesões extensas do tecido pulmonar, tais como combinadas com grandes cavidades de queijo, hemoptise repetida antes da cirurgia, combinada com brônquios dilatados no lado afectado, outras cirurgias não são adequadas para tratamento radical e a pleuropneumonectomia deve ser realizada. Contudo, a utilização da pleuropneumonectomia no tratamento cirúrgico do pneumotórax tuberculoso é limitada pelo facto de ser muito invasiva, sangrenta e ter muitas complicações, e alguns estudos demonstraram que a taxa de mortalidade cirúrgica é de até 25%.
Contudo, em casos de infecção por Mycobacterium tuberculosis resistente a drogas, difícil de controlar com drogas, este procedimento também deve ser realizado de modo a evitar uma maior expansão pós-operatória da lesão. Para evitar hemorragias intra-operatórias graves, a placa de fibra mural deve ser preservada tanto quanto possível; deve ser colocado um dreno torácico no final da operação para a manter aberta; e a nutrição pós-operatória e o tratamento anti-infeccioso devem ser reforçados.