[Resumo] O cancro da tiróide diferenciado do adolescente não é muito prevalecente, mas tem algumas características distintivas em comparação com o cancro da tiróide diferenciado do adulto: é frequentemente grande no momento da detecção, apresenta mais frequentemente gânglios linfáticos cervicais ou metástases distantes no momento do diagnóstico, tem uma elevada frequência de expressão do transportador de iodo de sódio nas células tumorais, e tem uma elevada taxa de recorrência após o tratamento, apesar disso, a sua taxa de sobrevivência global é elevada. Remoção pós-cirúrgica 131I do tecido residual da tiróide e 131I tratamento de metástases distantes continuam a ser ferramentas importantes no tratamento do cancro da tiróide diferenciado na adolescência. O Department of Nuclear Medicine, Peking Union Medical College Hospital, Beijing, China 131I tratamento para o cancro diferenciado da tiróide, incluindo o cancro da tiróide papilar e o carcinoma folicular, tornou-se um tratamento importante para o cancro diferenciado da tiróide. 131I tratamento inclui a remoção de tecido residual normal da tiróide e lesões microscópicas locais, bem como o tratamento de metástases dos gânglios linfáticos cervicais e metástases distantes. tratamento de lesões metastáticas distantes. A incidência de cancro da tiróide diferenciado na adolescência é baixa, mas o tratamento bem sucedido não só melhora as taxas de sobrevivência, como também contribui para o bem-estar físico e psicológico dos adolescentes. Por conseguinte, as estratégias de tratamento para adolescentes com cancro da tiróide diferenciado não devem ser negligenciadas. Este artigo analisa as características epidemiológicas, o curso natural, as complicações do tratamento 131I e o estabelecimento da dose em adolescentes com cancro da tiróide diferenciado. 1. características epidemiológicas A incidência de cancro diferenciado da tiróide em adolescentes é baixa, com menos de 15% de todos os grupos etários diagnosticados com cancro diferenciado da tiróide com menos de 18 anos de idade. Nos Estados Unidos, o número de pessoas diagnosticadas com cancro da tiróide com idade inferior a 20 anos é de aproximadamente 350 por ano [1]. Destes, o cancro diferenciado da tiróide representa 90-95% dos cancros da tiróide em adolescentes. O cancro da tiróide em grupos etários mais jovens é frequentemente negligenciado, e a literatura [2] relata que pode desenvolver-se em bebés de 4-6 meses de idade, e mesmo em recém-nascidos há casos esporádicos. A partir da idade de 10 anos, a taxa de incidência para ambos os sexos começa a mudar, com um aumento significativo nas mulheres a partir da idade de 13-14 anos [3]. Entre 1975 e 1995, a incidência de cancro da tiróide manteve-se em grande parte estável no Reino Unido, EUA e Alemanha. No entanto, nos últimos 60 anos houve dois picos na incidência de cancro da tiróide diferenciado juvenil. O primeiro pico ocorreu quando a radiação foi utilizada para tratar condições benignas, tais como o lombriga, acne, amigdalite crónica e hipertrofia tímica, e a incidência de cancro da tiróide começou a diminuir quando a irradiação externa foi reduzida em resposta à constatação de que poderia causar cancro da tiróide [4]. O segundo pico na incidência de cancro da tiróide diferenciado juvenil ocorreu nos países da Europa de Leste após a fuga da central nuclear de Chernobyl em 1986 [5]. Este infeliz acontecimento reafirmou o papel da radiação como causa do cancro da tiróide juvenil diferenciado e demonstrou a sensibilidade do tecido da tiróide juvenil à radiação ionizante. A classificação do cancro da tiróide adolescente diferenciado de acordo com a sua etiologia inclui tanto tipos esporádicos como radiológicos, mas não há diferença na sua apresentação clínica. 2. curso natural do cancro da tiróide diferenciado na adolescência O cancro da tiróide diferenciado na adolescência apresenta as seguintes características distintivas quando comparado com o cancro da tiróide diferenciado na idade adulta: 2.1 Tumor de grandes dimensões Em comparação com os tumores do cancro da tiróide papilar em doentes com idades compreendidas entre os 20-50 anos, os carcinomas papilares com idade inferior a 20 anos eram maiores aquando do diagnóstico [6].Zimmerman et al [7] descobriram que o cancro da tiróide papilar recentemente diagnosticado com diâmetros superiores a 4 cm, representando 36% em adolescentes e 15% em adultos; aqueles com menos de 1 cm representavam 9% em adolescentes e 22% em adultos. Devido ao elevado perfil da fuga da central nuclear de Chernobyl na antiga União Soviética, o cancro da tiróide foi detectado precocemente nas áreas afectadas e a maioria dos tumores tinham 1-2cm de dimensão na altura do diagnóstico. Isto pode ser devido ao facto de a glândula tiróide nos adolescentes ser mais pequena do que a dos adultos e de os tumores poderem facilmente invadir o envelope da tiróide, bem como os tecidos circundantes. É geralmente aceite que o cancro da tiróide diferenciado na adolescência tende a ser multicêntrico e que a tiroidectomia total é sempre a opção cirúrgica. O cancro da tiróide diferenciado na adolescência é mais susceptível de desenvolver metástases nos gânglios linfáticos do pescoço ou metástases distantes. Dos 1039 doentes com cancro da tiróide papilar observados na Mayo Clinic, os adolescentes representavam 90% das metástases dos gânglios linfáticos do pescoço e 7% das metástases distantes, em comparação com 35% e 2% dos adultos. As metástases à distância eram predominantemente pulmonares e as metástases para outros locais eram pouco comuns. Segundo a literatura, as metástases ósseas, metástases cerebrais e outras metástases de tecidos moles são pouco comuns [8]. Vale a pena notar que as metástases pulmonares em adultos aparecem nodulares na radiografia, enquanto que nos adolescentes tendem a aparecer cornificadas. As metástases pulmonares diferenciadas do cancro da tiróide de adolescentes tendem a ser absorvidas pelo iodo, por outras palavras, funcionais. Isto também nos diz que as metástases pulmonares de cancro da tiróide diferenciadas dos adolescentes são mais adequadas para tratamento com 131I. De facto, os tecidos adolescentes diferenciados de cancro da tiróide expressam o SNI com menos frequência do que os tecidos normais, mas mais frequentemente do que os tecidos adultos de cancro da tiróide [9]. Na ausência de estimulação hormonal estimulante da tiróide (TSH), 65% dos doentes com cancro da tiróide papilar com menos de 20 anos não tinham expressão de SNI e 56% dos tecidos foliculares do cancro da tiróide não conseguiam encontrar expressão de SNI. A transcrição inversa da reacção em cadeia da polimerase (RT-PCR) e da imuno-histoquímica revelou que 90% dos tecidos diferenciados do cancro da tiróide não tinham expressão SNI ou tinham uma expressão SNI inferior à dos tecidos normais. Esta diferença indica que o cancro da tiróide diferenciado na adolescência é altamente diferenciado e tem cerca de 131I de absorção. De facto, o grau de expressão do SNI está positivamente correlacionado com o grau de absorção de 131I nas lesões metastáticas, bem como com a resposta ao tratamento 131I. 2.4 Elevada taxa de recorrência Mazzaferri et al [6] acompanharam a recorrência da tiróide diferenciada durante 16,6 anos, com uma taxa de recorrência de 40% na coorte com menos de 20 anos de idade no momento do diagnóstico e 20% na coorte entre os 20 e 50 anos de idade no momento do diagnóstico. 2.5 Alta taxa de sobrevivência global A maioria dos cancros da tiróide diferenciada dos adolescentes encontra-se numa fase avançada do diagnóstico, com uma taxa de recorrência significativamente mais elevada, mas uma taxa de mortalidade bastante baixa, em contraste com a tendência para metástases e recorrência. 2.6 A elevada incidência de cancro da tiróide papilar em adolescentes em comparação com o cancro da tiróide diferenciado em adultos não é inteiramente partilhada por alguns estudiosos. De facto, observou-se que a incidência de cancro folicular da tiróide em adolescentes é comparável à dos adultos. Tal como nos adultos, os adolescentes com cancro da tiróide diferenciado devem ser tratados com cirurgia, seguido de 131I terapia e terapia de supressão de hormonas da tiróide. No cancro da tiróide diferenciado na adolescência, o tumor é grande na altura do diagnóstico definitivo, frequentemente metastásico, sensível ao tratamento 131I mas susceptível de recidiva, e estes factores influenciam frequentemente as decisões de tratamento. Embora 131I para remover o tecido residual da tiróide após a tiroidectomia total continue a ser um tratamento controverso, é no entanto positivo: reduz a taxa de recorrência local do cancro da tiróide diferenciado juvenil; a tiroglobulina plasmática (Tg) é elevada após a remoção do tecido residual da tiróide, especialmente quando a TSH é elevada, e é um marcador muito sensível e específico de recorrência ou metástase. É um marcador muito sensível e específico de recorrência ou metástase; pode melhorar a absorção de iodo nas metástases dos gânglios linfáticos ou metástases pulmonares, e pode ser utilizado para identificar lesões metastáticas em 131I varreduras de corpo inteiro; não afecta a elevação endógena de TSH após a retirada da hormona tiroidiana, tornando os testes de Tg e 131I varreduras de corpo inteiro mais sensíveis; psicologicamente, a remoção de tecido tiroidiano residual proporciona uma sensação de tranquilidade para o doente e família. Isto é benéfico para o desenvolvimento psicológico do adolescente. A maioria dos adolescentes com cancro da tiróide metastásico presentes com múltiplos cornu em ambos os pulmões e são frequentemente inoperáveis, pelo que o tratamento 131I é inquestionavelmente indicado. O cancro da tiróide diferenciado metastásico de adolescentes é mais sensível ao 131I e a taxa de sobrevivência é muito melhorada após o tratamento. A literatura [10] relatou que a maioria das metástases pulmonares obteve uma remissão completa após o tratamento 131I. 4. efeitos secundários tóxicos do tratamento 131I O tratamento 131I para cancro da tiróide diferenciado pode trazer alguns efeitos secundários tóxicos imediatos e tardios. Os efeitos tóxicos da terapia 131I são mais notáveis nos adolescentes porque estão no seu surto de crescimento. Adolescentes com cancro da tiróide diferenciado têm mais probabilidades de experimentar náuseas e vómitos com o tratamento 131I do que os adultos. A incidência de náuseas nos adultos foi estimada em 30% e de vómitos em 5% [11]. As dores no pescoço e edemas também são incomuns. A função da glândula salivar pode ser prejudicada sob a forma de boca seca, que pode ser reduzida ou evitada através da ingestão de sumos de fruta ácidos ou vitamina C. Pode ocorrer uma supressão transitória da medula óssea, sob a forma de diminuição dos glóbulos brancos ou plaquetas, 1-2 meses após o tratamento 131I. Existe também a possibilidade de obstrução das condutas nasolacrimal, manifestada pelo aumento do rasgamento. Toxicidades tardias como o aumento da incidência de malignidade e efeitos na fertilidade são também importantes em adolescentes. dottorini et al [12] relataram dois casos de outros tumores após o tratamento 131I, um cancro da mama e o outro cancro gástrico. Numa grande amostra de cancros diferenciados da tiróide em vários grupos etários, foi observado um risco acrescido de cancro da glândula salivar, cancro do cólon, cancro rectal, tecido mole e malignidades do esqueleto. O risco de desenvolver leucemia levou à utilização de 131I para tratar cancro diferenciado da tiróide com uma dose cumulativa de 1000mCi ou menos. Até à data, não existe informação que ligue os resultados adversos da gravidez, tais como aborto, infertilidade, ou malformações do desenvolvimento fetal à exposição 131I. A fibrose pulmonar é uma complicação incomum a longo prazo de múltiplas metástases diferenciadas do cancro da tiróide que têm captação de iodo e podem desenvolver-se após múltiplos tratamentos 131I. O quadro clínico é de doença pulmonar restritiva causada por metástase e fibrose pulmonar causada por radiação ionizante. No entanto, como as lesões das metástases pulmonares diferenciadas do cancro da tiróide são funcionais, o tratamento 131I tem inevitavelmente efeitos adversos sobre os pulmões. 5. dosagem de 131I para cancro da tiróide diferenciado na adolescência O tratamento óptimo com toxicidade mínima é o princípio subjacente ao desenho do 131I para remover tecido residual da tiróide e tratar lesões metastáticas da tiróide. Existem dois métodos de concepção de dose, sendo o mais utilizado o método de dose fixa e o outro o método dosimétrico. Para a remoção do tecido residual da tiróide em adultos, a maioria dos centros utiliza uma dose fixa empírica de 100mCi, enquanto muitas instituições escolhem uma dose mínima de 30mCi, mas outras escolhem uma dose intermédia como 60mCi. Para a remoção do tecido residual da tiróide em adolescentes, alguns calculam a dose em quilogramas de peso corporal, por exemplo 1mCi/kg, enquanto outros utilizam um método de estimativa de dose em que uma criança de 15 anos necessidade de receber cinco sextos da dose para adultos, as crianças de 10 anos recebem metade da dose para adultos e as crianças de 5 anos recebem um terço da dose para adultos. O método da dose fixa é controverso em adultos. Bal et al. publicaram recentemente os resultados de um estudo prospectivo randomizado controlado de 509 doentes em que uma dose de 131I entre 25-50 mCi para remover o tecido residual da tiróide era a dose apropriada [15]. A dose de 131I para o tratamento do cancro metastático da tiróide é superior à dose para remoção do tecido residual da tiróide, normalmente 150 mCi em adultos, e é repetida a intervalos de 6 meses se a lesão não desaparecer, e a intervalos de 12 meses após uma dose cumulativa de 500 mCi. A dose para tratar lesões metastáticas em adolescentes com cancro da tiróide diferenciado é mais variável, com alguns defensores a dar 30-200mCi de cada vez e uma gama de dose cumulativa de 100-840mCi [16]. Faltam estudos prospectivos para demonstrar a dose óptima de 131I para o tratamento das metástases pulmonares. O cancro da tiróide diferenciado na adolescência é mais frequentemente diagnosticado numa fase avançada, com um elevado risco de metástases, e o tratamento agressivo pode melhorar significativamente a sobrevivência. As estratégias de tratamento incluem portanto a tiroidectomia total, dissecção dos gânglios linfáticos, 131I para remover tecido tiroidiano residual, e 131I tratamento agressivo para lesões metastáticas funcionais inoperáveis.