Abordagem cirúrgica do ombro: 1. Incisão interna superior anterior: Indicações: luxação do ombro, fratura superior do úmero e ressecção superior de tumores. Incisão e exposição: A incisão começa na face anterior da articulação acromioclavicular e estende-se para dentro ao longo do 1/3 externo anterior da clavícula, rodando depois inferior e externamente para completar os 2/3 inferiores da incisão ao longo do bordo anterior do músculo deltoide. A veia cefálica é protegida no sulco entre o músculo deltoide e o músculo peitoral maior, o deltoide é puxado para fora e o espaço subdeltóide é cuidadosamente desnudado para evitar lesões da artéria umeral rotadora posterior, do nervo axilar e do ramo deltoide da artéria acrómio torácica. A uma distância de 5 cm da clavícula, o topo do deltoide é cortado e rodado para fora para expor o processo rostral e a porção anterior da cápsula do ombro. Para uma maior exposição, a cabeça curta do bíceps e o músculo rostro-humeral podem ser cortados a cerca de O,5 cm do processo rostral e virados para baixo. O músculo subescapular é seccionado a 1 cm da tuberosidade menor do úmero e rodado para dentro para expor o aspeto anterior e anteromedial da cápsula do ombro. 2) Incisão arqueada anterior da articulação acromioclavicular: Indicações: Deslocação da articulação acromioclavicular e deslocação das fracturas da clavícula distal. Incisão e exposição: A incisão começa no bordo superior anterior do acrómio, vira-se para dentro e para baixo ao longo do 1/4 exterior da clavícula, percorre 4-5 cm ao longo do bordo anterior do músculo deltoide, protege a veia cefálica no sulco interósseo, corta o músculo deltoide a 0,5 cm do topo da clavícula e vira-se para baixo para expor o processo rostral, a articulação acromioclavicular, o ligamento rostral-clavicular e o ligamento rostral-ombro. Acesso cirúrgico ao braço Acesso cirúrgico ao braço: incisão anterolateral do braço. Indicações: Operações diversas sobre a haste umeral. Incisão e exposição: Partindo do ponto médio do músculo deltoide anterior, a incisão é efectuada no sentido descendente ao longo do bordo lateral do músculo bicípite até à dobra anteromedial da articulação do cotovelo e até 3 cm abaixo do plano da articulação do cotovelo. A parte superior da incisão separa o deltoide do músculo peitoral maior, enquanto a parte inferior da incisão separa as fibras do músculo braquial longitudinalmente até atingir a haste umeral. Deve ter-se o cuidado de não lesionar a veia cefálica medial e o nervo radial lateral. Abordagem cirúrgica do cotovelo: 1. Incisão mediana posterior do cotovelo: Indicações: fracturas do côndilo umeral, luxação do cotovelo, fusão ou plicatura do cotovelo. Incisão e exposição: a partir da linha mediana posterior do braço, 10 cm acima da eminência ulnar, estendendo-se até 3-4 cm abaixo da eminência. Liberta-se e protege-se o nervo ulnar; faz-se uma incisão em forma de língua na parte sexual do tendão do tríceps, notando que a lâmina deve ser oblíqua à linha média, com a ponta da língua cerca de 10 cm acima do bico de falcão, enquanto a base da língua é estendida de ambos os lados ao nível da articulação para atingir os côndilos interno e externo do úmero, completando um retalho em forma de língua que é largo na parte superficial e estreito na parte profunda, depois virado distalmente para revelar a cápsula articular posterior do cotovelo, incisando o periósteo e a cápsula articular para revelar o bico de falcão e a articulação do cotovelo. 2. indicações da incisão lateral do cotovelo: fratura de revisão do epicôndilo umeral, fratura supracondiliana do úmero, ressecção da cabeça radial. Incisão e exposição: A incisão começa na articulação lateral do cotovelo, 6 cm acima da linha articular do cotovelo, e estende-se anteriormente através da crista epicondilar lateral do úmero, com a extremidade inferior da incisão ligeiramente acima da cabeça do rádio. É efectuada uma dissecção subperiosteal acima da incisão ao longo da crista do epicôndilo lateral, abaixo da qual o músculo do cotovelo é incisado e introduzido ao longo do bordo posterior do extensor ulnar do carpo, o músculo rotador posterior é cortado junto ao cúbito e rodado para a frente sem danificar o ramo profundo do nervo radial. A cápsula articular é então incisada longitudinalmente para revelar o espaço articular úmero-radial. 3) Incisão medial do cotovelo: Indicações: fratura do côndilo umeral medial, exploração do nervo ulnar, fusão do cotovelo. Incisão e exposição: A incisão é efectuada no lado medial do cotovelo, centrada no epicôndilo medial e 5 cm acima e abaixo. O nervo ulnar é exposto e protegido. O epicôndilo medial do úmero é cortado com um cinzel de osso afiado e virado para baixo com os batentes flexores. A cápsula articular é incisada longitudinalmente para expor o côndilo umeral medial, a eminência ulnar e a sua superfície articular. O cotovelo pode ser deslocado medialmente, aumentando a força do antebraço abduzido. No final do procedimento, o epicôndilo medial do úmero seccionado é reposicionado e fixado com suturas ou pinos de corte. Abordagem cirúrgica ao antebraço: 1. Incisão ulnar dorsal no antebraço: Indicação: fratura do tronco ulnar. A incisão é efectuada 5 cm abaixo do olho de falcão ulnar, ao longo do bordo dorsal do cúbito até ao comprimento adequado, conforme necessário, e entre os músculos flexor ulnar do carpo e extensor ulnar do carpo e os músculos do cotovelo para expor completamente o tronco ulnar. 2) Incisão radial dorsal no antebraço: Indicações: Incisão da fratura do tronco radial: 4 cm abaixo da tuberosidade radial a partir da face dorsal do antebraço, com uma incisão longitudinal de comprimento adequado, conforme necessário. Incisão da fáscia ao nível do extensor comum dos dedos e do extensor radial curto do carpo, puxando o primeiro medialmente e o segundo lateralmente. Observam-se o músculo rotador posterior e os ramos profundos e musculares do nervo radial que penetram a partir do músculo rotador posterior. O músculo rotador posterior é incisado longitudinalmente ao longo do bordo lateral do tronco radial e virado para dentro, e o periósteo é incisado para revelar o tronco radial. 3. incisão póstero-lateral do antebraço superior: ter o cuidado de cortar o músculo rotador posterior junto ao cúbito para evitar lesões do ramo profundo do nervo radial. Incisão anterolateral da anca; indicações: fusão da anca, luxação congénita da anca, osteotomia da anca, artroplastia da anca, remoção de lesões de tuberculose da anca. Incisão e exposição: a partir do ponto médio da espinha ilíaca ao longo da espinha ilíaca anterior e inferiormente através da espinha ilíaca ântero-superior, rodando em direção ao bordo exterior da rótula durante cerca de 12 cm, incisar a fáscia subcutânea profunda, depois incisar o glúteo médio e o tensor da fáscia lata no bordo exterior da espinha ilíaca, descolar subperiostealmente e rodar para a frente e para baixo, distrair medialmente o músculo sutura e o nervo cutâneo femoral lateral, que passa abaixo da espinha ilíaca ântero-superior e acima do músculo sutura, e puxar o glúteo médio e o músculo femoral lateral lateralmente, altura em que o O bordo superior do acetábulo é visível. Para uma maior exposição, a fixação do reto femoral à espinha ilíaca anteroinferior e a fixação acetabular superior podem ser cortadas e viradas para baixo. O aspeto ântero-superior da anca pode então ser revelado. A cápsula articular é incisada em forma de “T” ou “10” para revelar a cavidade articular. 2, indicações da incisão lateral da anca: reposicionamento aberto do colo do fémur, fixação de pregos de três asas, osteotomia intertrocantérica, incisão e drenagem da articulação da anca, artroplastia da anca, etc. Incisão e exposição. A partir de 2 ou 5 cm abaixo da espinha ilíaca ântero-superior externa, estendendo-se lateralmente ao trocânter maior e lateralmente à haste femoral, terminando 5 cm abaixo da base do trocânter. A cápsula articular é revelada através da dissecção entre o glúteo médio e os músculos tensores da fáscia lata, puxando o glúteo médio para trás e o tensor da fáscia lata para a frente. Em alternativa, pode ser utilizada uma faca de osso para cortar a metade anterior da parte superior do ramo e puxar os músculos glúteo médio e mínimo para trás e para cima, de modo a revelar uma visão mais ampla. 3) Incisão posterior da articulação da anca: Indicações: luxação posterior da articulação da anca associada a lesão do nervo ciático ou associada a fratura do bordo superior posterior do acetábulo, fratura do colo do fémur com fixação interna do enxerto de retalho muscular em ponta, artroplastia da anca. Incisão e exposição: A incisão é efectuada 5 cm abaixo da espinha ilíaca póstero-superior, paralelamente às fibras do glúteo máximo até ao aspeto póstero-superior do trocânter maior e, em seguida, 5 cm abaixo do bordo posterior do trocânter maior do fémur. As fibras do glúteo máximo são cortadas numa direção paralela à incisão cutânea e o músculo glúteo máximo é cortado 5 cm ao longo da parte vertical da incisão, na fixação da fáscia valvular, e o músculo é retraído bilateralmente para revelar a superfície profunda do músculo glúteo máximo. Tem-se o cuidado de proteger os vasos sanguíneos e os nervos importantes que penetram nos bordos superior e inferior do músculo em forma de pera. A coxa é então deixada a rodar internamente. Os músculos subungueais superior e inferior e o músculo inominado são cortados na fixação do trocânter maior e puxados para trás, o músculo em forma de pera é puxado para cima e a cápsula articular é incisada para revelar a vista posterior da articulação da anca. Abordagem cirúrgica femoral: 1. incisão femoral ântero-lateral, indicação: fratura da haste femoral ou ressecção de um tumor. Incisão e exposição: a direção da incisão é na linha que une a espinha ilíaca antero-superior e o bordo exterior do osso do dado, podendo ser feita uma incisão de comprimento adequado nesta linha, de acordo com as necessidades da operação. Depois de incisar a pele, a fáscia subcutânea e profunda, os músculos reto femoral e femoral lateral são afastados ao longo do septo intermuscular. Quando a incisão é superior, o ramo descendente da artéria femoral espinhosa lateral e o ramo muscular do nervo femoral podem ser encontrados, os vasos podem ser amarrados para proteger este nervo e depois incisados na direção das fibras musculares intertrocantéricas para a haste femoral. 2) Incisão femoral lateral: Indicações: as mesmas. Incisão e exposição: A direção da incisão é na linha articular entre o trocânter maior e o epicôndilo femoral. A pele é incisada, subcutânea, o feixe iliotibial é incisado longitudinalmente, as fibras musculares femorais laterais são incisadas na direção do músculo e do músculo interrogador femoral e o músculo é retirado para atingir o aspeto lateral da haste femoral. Acesso ao joelho: 1. Incisão longitudinal anterior medial do joelho: Indicações: exploração do joelho, remoção de tuberculose, reparação do ligamento cruzado anterior, etc. Incisão e exposição: a partir de 5 cm acima da rótula, ao longo do bordo interno do tendão do quadricípete, através do bordo interno da rótula e para baixo até ao bordo interno da tuberosidade da tíbia. A pele e o subcutâneo são incisados para proteger o ramo infrapatelar do nervo safeno. Incisão da fáscia profunda, incisão longitudinal do reto femoral na junção tendinosa com o músculo femoral medial, incisão da banda de suporte patelar medial e da cápsula articular. O ligamento cruzado e os 2/3 anteriores do menisco medial da cavidade do joelho são revelados empurrando a patela lateralmente e flectindo ligeiramente a articulação do joelho. Se a incisão for alargada ligeiramente acima e abaixo e a rótula for puxada lateralmente, é revelada uma vista cirúrgica mais ampla. 2) Incisão anterolateral do joelho: Indicações: fratura do côndilo tibial com lesão concomitante do menisco lateral. Incisão e exposição: começa 5 cm acima do bordo exterior da rótula, no ponto em que o músculo femoral lateral entra no tendão do quadricípete, ao longo do bordo exterior do tendão do quadricípete, da rótula e do ligamento infrapatelar, e termina 2 cm abaixo da tuberosidade da tíbia. A cápsula articular e a membrana sinovial são incisadas na mesma direção que a incisão cutânea. O joelho é fletido, o músculo tibial anterior é puxado para fora, a rótula e o ligamento patelar são puxados para dentro e o menisco lateral é revelado ao mesmo tempo que o epicôndilo do fémur. 3) Incisão póstero-lateral do joelho: Indicações: reparação e reconstrução do ligamento colateral lateral do joelho, exploração do nervo peroneal comum e lesões do joelho póstero-lateral. Incisão e exposição: É efectuada uma ligeira incisão curva ao longo do tendão do bicípite femoral até ao bordo anterior da cabeça da fíbula. O tendão do bíceps femoral é puxado para trás, tendo o cuidado de proteger o nervo peroneal comum e dissecando mais profundamente para revelar o aspeto lateral posterior da cápsula do joelho, a cápsula articular é incisada longitudinalmente, a cápsula é puxada para a frente e a cápsula articular e o tendão do bíceps são puxados para trás para revelar o aspeto lateral posterior do joelho. 4. incisão medial posterior do joelho: Indicações. Osteotomia externa em cunha do joelho, rutura do menisco medial e lesões da face medial posterior do joelho. Incisão e exposição. É efectuada uma incisão longitudinal ao longo dos tendões semitendinoso e semimembranoso, com cerca de 6 a 8 cm de comprimento. A pele e a zona subcutânea são incisadas, tendo o cuidado de não danificar o nervo safeno. É feita uma incisão longitudinal a partir do epicôndilo medial do fémur para revelar a face medial da haste femoral inferior, a face posterior do menisco medial e a parte superior da tíbia. A incisão é efectuada na face anterior da barriga da perna: Indicações: Vários procedimentos na haste tibial. Incisão e exposição: É efectuada uma incisão longitudinal ou curva (com o lado convexo virado para fora) no bordo anterior da tíbia, à frente da barriga da perna. A pele é incisada, subcutânea, e a fáscia profunda é incisada no lado lateral da crista tibial, puxando o músculo tibial anterior e o músculo extensor longo do dedo do pé para o lado lateral, o que revela a superfície de deiscência externa da tíbia. 2, incisão lateral da panturrilha: Indicações: vários procedimentos na haste fibular. Incisão e exposição: É efectuada uma incisão longitudinal ao longo da face lateral do perónio. A pele é incisada, subcutânea, e a fáscia profunda é incisada ao longo do bordo posterior do músculo fibular longo. Para expor a extremidade superior da fíbula, o nervo fibular comum deve ser localizado na borda posterior do tendão do bíceps femoral. O músculo fibular longo é retirado do perónio. O nervo peroneal comum pode ser retraído sobre a cabeça do perónio. Para expor o perónio médio, os tendões peroneais longos e curtos podem ser afastados do perónio e puxados para fora sem danificar o nervo peroneal superficial. A extremidade inferior do perónio não é normalmente removida, uma vez que afecta a estabilidade da articulação do tornozelo. Incisão anterolateral do tornozelo: Indicações: exploração do tornozelo, fusão do tornozelo, remoção de lesões do tornozelo. A incisão e a exposição: 5-7 cm à frente da articulação do tornozelo, 5-7 cm na linha da articulação do tornozelo, estendendo-se ligeiramente para baixo, medialmente, pela crista da tíbia até à articulação talocrural. A pele é incisada, subcutaneamente, para proteger o nervo fibular superficial. A fáscia profunda e o ligamento transverso da barriga da perna são incisados ao longo da crista da tíbia. Entre o tendão tibial anterior e o tendão extensor longo dos dedos, localizam-se o nervo fibular profundo e os vasos tibiais anteriores. O músculo tibial anterior é puxado medialmente e o tendão extensor longo dos dedos, o nervo fibular profundo e os vasos tibiais anteriores são puxados lateralmente para revelar o aspeto anterior da cápsula do tornozelo. A cápsula articular é incisada e o aspeto anterior da articulação do tornozelo é revelado pela sessão metatarsiana. 2) Incisão póstero-lateral do tornozelo: Indicações: fixação interna das fracturas do tornozelo por incisão (fratura póstero-lateral), fusão da articulação do tornozelo, etc. Incisão e exposição: A partir do lado proximal da ponta do tornozelo externo, a uma distância de 12-14 cm, estender para baixo ao longo do bordo posterior do perónio até à ponta do pedículo externo e dobrar ligeiramente para a frente para terminar a 2-3 cm. Se não houver fratura da fíbula, o periósteo da fíbula é dissecado 10 cm proximal à ponta do tornozelo exterior e a fíbula é cortada com uma serra de arame. Separar a membrana interóssea e cortar os ligamentos anterior e posterior do tornozelo para proteger os ligamentos castanhos tibial e fibular do calcanhar. A extremidade distal da fíbula seccionada é virada para baixo e para fora para expor o aspeto lateral da articulação do tornozelo e as margens anterior e posterior da tíbia inferior. A incisão é fechada com a fíbula virada para baixo reposicionada e fixada através do aperto de um parafuso no lado proximal do tornozelo lateral transversalmente em direção à tíbia. O tendão é reposicionado e a banda de suporte é suturada para fechar a incisão. 3. incisão medial posterior do tornozelo: Indicações. Fracturas do pedículo posterior, fracturas do corpo talar, cirurgia do tendão de Aquiles. Incisão e exposição; efetuar uma incisão longitudinal ao longo do bordo medial do tendão de Aquiles e cortar a fáscia superficial e profunda, prestando atenção aos vasos e nervos tibiais posteriores atrás do tornozelo medial. Puxar cuidadosamente o tendão de Aquiles para fora e o tendão tibial posterior, os vasos e os nervos tibiais posteriores para dentro, de modo a expor a parte posterior do tornozelo posterior e a tíbia inferior. 4) Incisão lateral posterior do tornozelo: Indicações: as mesmas. Incisão e exposição: É efectuada uma incisão longitudinal de cerca de 13 cm ao longo do bordo lateral do tendão de Aquiles. A incisão começa no ponto em que o tendão de Aquiles pára no osso do calcanhar, a fáscia superficial e profunda é incisada e o tendão de Aquiles e a gordura posterior do tornozelo e o favo de mel são incisados com uma incisão em “z”. No espaço entre o tendão flexor longo dos dedos e os tendões fibulares longo e curto, chega-se à parte posterior da tíbia e o tendão flexor longo dos dedos é puxado para dentro, revelando a parte inferior da tíbia, a parte posterior do tornozelo, a parte posterior do corpo do tálus e a articulação subtalar e a parte dorsal acima do calcanhar. Deve notar-se que o aspeto medial do tendão flexor longo do polegar é protegido pelos vasos e nervos tibiais posteriores.