Abstrato
Objectivo Investigar o método cirúrgico e a eficácia clínica da reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior (LCA) do joelho utilizando os sistemas Rigidfix e Intrafix para fixar o tendão autólogo do cordão N de 4 eixos (4SHG).
Métodos ① Todos os registos médicos da reconstrução do LCA realizada sob artroscopia no Hospital Popular de Ningxia entre Junho de 2009 e 06 de 2014 foram rastreados e foram seleccionados 25 casos que preenchiam os requisitos. (ii) Todos os pacientes foram submetidos a reconstrução do LCA sob artroscopia, e o método de fixação foi escolhido para aplicar o sistema Rigidfix no lado femoral e o sistema Intrafix no lado tibial para fixação; o enxerto foi escolhido a partir do tendão autólogo do cordão N femoral 4. Os pacientes foram interrogados sobre as suas queixas e examinados, incluindo a mobilidade do joelho, teste da gaveta anterior e teste de Lachman, e a eficácia foi avaliada com referência à pontuação do joelho de Lysholm (ver Tabela 1) e ao International Knee Documentation Committee (IKDC) (ver Tabela 2). Huang Yonglu, Departamento de Ortopedia, Hospital do Povo da Região Autónoma de Ningxia Hui
Os resultados foram observados aos 3-58 meses de seguimento pós-operatório e revisão ambulatorial. 25 pacientes tinham mobilidade normal do joelho, 2 pacientes tinham flexão e extensão limitadas, 3 pacientes tinham dor no joelho, 3 pacientes tinham um som de ranger na parte anterior do joelho durante a flexão e extensão do joelho; o teste da gaveta frontal foi negativo no seguimento e o teste de Lachman foi negativo em 25 casos. O teste Lachman foi negativo em 25 casos e fracamente positivo em 2 casos; a pontuação de Lysholm melhorou de (34,16±4,99) no pré-operatório para (90,66±4,38) no pós-operatório e a pontuação do IKDC melhorou de (29,87±6,23) no pré-operatório para (81,16±3,25) no pós-operatório. (IKDC) foram comparadas as pontuações pré e pós-operatórias a 3 meses (a), 6 meses (b), 12 meses (c) e 24 meses (d) usando um teste t de dupla via. os valores t (pontuação Lysholm) foram 3,16 (p=0,025<0,05), 14,38 (p<0,01), 28,65 (p<0,01) e 29,28 (p<0,01). 0,01), com diferenças estatisticamente significativas; os valores t (pontuação IKDC) foram 15,85 (P<0,01), 21,20 (P<0,01), 47,32 (P<0,01) e 52,26 (P<0,01), com diferenças estatisticamente significativas.
Conclusão A aplicação artroscópica de Rigidfix com o sistema de fixação Intrafixação para fixar o tendão autólogo do cordão N 4-femoral para reconstrução do LCA tem resultados clínicos satisfatórios, com as vantagens de alta operabilidade, trauma mínimo, fixação segura e rápida recuperação pós-operatória.
Palavras-chave: artroscopia; ligamento cruzado anterior; tendão do cordão N de 4 cordões autológicos; unha transversal rígida; unha de extrusão absorvível intra-fixa
Prefácio
Com o avanço e desenvolvimento da medicina moderna, especialmente a maturação das técnicas artroscópicas, os cirurgiões ortopédicos adquiriram uma melhor compreensão do mecanismo das lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) na articulação do joelho e melhoraram as suas técnicas de tratamento. Se não for reconstruída cirurgicamente, pode levar a uma articulação instável do joelho, resultando em redução da função do joelho, lesão secundária do joelho (incluindo lesões meniscais e da cartilagem articular) e degeneração prematura do joelho. A solução fundamental para esta condição é a reconstrução do LCA.
A reconstrução artroscópica do LCA oferece vantagens significativas em termos de posicionamento preciso, trauma mínimo e a capacidade de tratar simultaneamente a cavidade intra-articular.
É agora considerado como o padrão de tratamento de lesões do LCA, uma vez que permite a gestão simultânea de outras lesões concomitantes na cavidade articular e a rápida recuperação da função do joelho após a cirurgia.
Na reconstrução do LCA, a escolha do enxerto sofreu um desenvolvimento considerável. Actualmente, parece que o tendão quádruplo do cordão N é favorecido pela sua facilidade de extracção, boa cicatrização dos tendões e ausência de rejeição, mas o aspecto chave é a escolha do método de fixação do enxerto, que é importante para o sucesso do procedimento e o resultado pós-operatório. Os diferentes métodos de fixação dos enxertos são debatidos e inconclusivos. Os métodos actuais de fixação para reconstrução do LCA incluem: 1. fixação indirecta longe da superfície articular; 2. fixação directa no túnel ósseo perto da superfície articular; e 3. fixação directa, onde é utilizado um parafuso de interface de um material diferente do interior da articulação. Cada método de fixação tem as suas vantagens mas também as suas desvantagens relativas, e ainda não existe uma norma internacional para o método de fixação dos tendões enxertados. O antigo método de fixação do nó do tendão e o método de fixação da pega foi retirado de cena devido à sua má fixação e tendência para se soltar. SIEBOLD R et al[1] mostraram que o sistema de fixação do Endobutton é propenso ao efeito “bungee” e ao efeito “bungee”. Os efeitos “bungee” e “limpador” provocam o alargamento do túnel ósseo, levando ao relaxamento do enxerto, à fuga de fluido articular para o túnel ósseo alargado, e a um maior alargamento do túnel ósseo, bem como ao retardamento da cicatrização tendino-óssea devido à imersão do fluido sinovial do enxerto. Nos últimos anos, as técnicas de fixação directa e directa têm evoluído consideravelmente. A vantagem disto é que a fixação está mais próxima da abertura interna do túnel ósseo, reduzindo assim o deslocamento longitudinal e sagital do enxerto, reduzindo a fluência da ligação muscular e impedindo o alargamento do túnel. Esta técnica de fixação foi comprovada na prática e é favorecida tanto por académicos como por ortopedistas; Linsalata [2] e outros encontraram em modelos animais que quanto mais longe o ponto de fixação do enxerto está da origem anatómica do LCA, maior a taxa de ampliação do túnel, e quanto mais próxima a fixação da origem anatómica do LCA, mais estável a fixação. A invenção dos sistemas de fixação Rigidfix e Intrafix resolveu certamente este problema. A fixação transversal do prego Rigidfix, suspendendo e apertando o enxerto, mantém contacto total com o túnel ósseo, proporciona uma força de fixação fiável e reduz eficazmente o movimento longitudinal e o deslocamento lateral entre o enxerto e o túnel ósseo, evitando assim “O sistema Intrafix na extremidade tibial tem uma fixação forte e segura; a bainha protectora no exterior do parafuso impede os fios de cortar no tendão e aumenta a fricção com o tendão, resultando numa fixação mais segura. Ao mesmo tempo, a bainha da unha protectora no exterior do parafuso evita o corte dos fios ao tendão e aumenta o atrito entre este e o tendão, o que o torna mais firme, e ao mesmo tempo permite que os quatro tendões tenham um contacto uniforme e estreito com o túnel ósseo, que tem uma grande área de contacto e melhora muito a taxa de cicatrização tendino-osso. Nos últimos anos, a aplicação dos sistemas de fixação Rigidfix e Intrafix na reconstrução artroscópica do LCA com os quatro tendões da corda N proporcionou aos clínicos uma nova opção.
Este projecto utiliza o diagnóstico artroscópico directo da presença ou ausência de ruptura do LCA como critério de rastreio das condições elegíveis para este estudo, que é actualmente o padrão de ouro para o diagnóstico desta doença tanto a nível nacional como internacional. Além disso, a aplicação do joelho Lysholm e da pontuação de estabilidade do joelho IKDC como indicadores para avaliar a estabilidade do joelho é também um padrão internacionalmente aceite para avaliar a função do joelho, que é extensa e de grão fino e pode reflectir com precisão a função do joelho afectado. Tornou-se o “padrão de ouro” para avaliar a função do joelho em muitas publicações nacionais e internacionais.
Neste estudo, entre 96 pacientes submetidos a reconstrução do LCA no Hospital Popular de Ningxia de Junho de 2009 a Abril de 2014, 25 casos foram seleccionados e operados sob artroscopia directa, com o sistema Rigidfix e Intrafix como método de fixação e o tendão autólogo de 4 cordão N femoral para reconstrução do LCA como enxerto. A pontuação de Lysholm e IKDC melhorou significativamente e a função do joelho recuperou bem, com todos os pacientes a regressarem ao trabalho. A eficácia e fiabilidade da “reconstrução do LCA com o sistema Rigidfix e Intrafix” foi novamente confirmada. População e métodos de estudo
1 Dados e métodos
1.1 Equipamento
Sistema artroscópico (Stryker), máquina de raios-X do braço em C (Shimadzu), dispositivo de reconstrução ACL (Stryker), sistema de posicionamento RIGIDfix (Johnson & Johnson), mesa de corte de tendões (Stryker), etc.
1.2 Informação geral
Entre os 25 pacientes, 17 eram do sexo masculino e 8 do feminino, com uma relação homem/mulher de 1,5:1. A idade variou de 17 a 53 anos, com uma média de 37,8 anos; houve 11 lesões desportivas, 9 acidentes de automóvel e 7 quedas, todos unilaterais, incluindo 17 casos de joelhos esquerdos e 21 casos de joelhos direitos. Vinte e dois destas lesões eram agudas e três eram antigas; oito eram combinadas com uma lesão no compartimento lateral posterior (PMC). 21 pacientes apresentavam vários graus de lesões meniscais. O teste pré-operatório da gaveta anterior (ADT) e o teste de Lachman foram positivos em 25 casos. Em todos os casos, o diagnóstico de ruptura do LCA foi feito pré-operatoriamente por exame físico e imagiologia e foi confirmado artroscopicamente durante a cirurgia.
1.3 Critérios de inclusão
(1) Todos os casos foram reconstruções do LCA pela primeira vez, e o enxerto foi seleccionado a partir do tendão autólogo do cordão N e tecido em 4 cordões; o método de fixação foi escolhido a partir do sistema Rigidfix no lado femoral e do sistema Intrafix no lado tibial, e a reconstrução do LCA foi realizada artroscopicamente; (2) a articulação contralateral do joelho estava normal; (3) o raio-X pré-operatório e o exame CT confirmaram a ausência de fractura intra-articular, articulação grave degeneração e osteoporose; (4) confirmação artroscópica de fractura completa do LCA ou laxismo com mais de 50% de perda de função; (5) todos os procedimentos foram realizados pela mesma equipa de cirurgiões.
1.4 Gestão perioperatória
A preparação perioperatória incluiu: (1) Após o exame de gestão e exame de raio-X e ressonância magnética do paciente com lesão antiga, confirmou a lesão do LCA e excluiu doenças médicas relevantes, e confirmou que não havia contra-indicações à cirurgia, foi realizada uma avaliação exaustiva do paciente. Se houvesse sintomas secundários, tais como atrofia do quadríceps e limitação das actividades de flexão e extensão do joelho, os exercícios funcionais do joelho poderiam ser realizados com antecedência, e se necessário, o médico de reabilitação poderia ajudar nos exercícios funcionais do joelho e cooperar com (2) Os pacientes com lesões agudas no joelho devem ter o membro afectado imobilizado numa posição direita com um molde de gesso para reduzir a resposta inflamatória na fase aguda, geralmente durante 1 a 2 semanas, antes da cirurgia. Durante este período, o paciente foi autorizado a efectuar a contracção isométrica do músculo quadríceps do membro afectado, dorsiflexão e flexão dos dedos dos pés e exercícios de elevação dos pés e pernas.
1.5 Abordagem cirúrgica
A cirurgia é realizada pelo mesmo cirurgião sénior. A cirurgia é realizada nas seguintes etapas.
1.5.1 Fase de preparação: preparar os instrumentos artroscópicos (Fig. 1), realizar o teste de rotina da gaveta anterior e o teste de Lachman após anestesia satisfatória, e colocar uma banda repelente de sangue com o terço superior do membro afectado na coxa, de modo a evitar hemorragias intra-operatórias na cavidade articular que podem afectar o campo operatório e prolongar o tempo operatório. (Nota: a utilização de um torniquete está contra-indicada em doentes com varizes e insuficiência cardíaca). Injectar 40-60 ml de soro fisiológico na cavidade articular usando uma agulha vazia de 20 ml para alargar a cavidade articular e aumentar o espaço operativo.
1.5.2 Exploração da cavidade do joelho e tratamento de lesões simultâneas (Figuras 2, 3): O artroscópio e os instrumentos cirúrgicos são colocados nas entradas anterior medial e lateral do joelho e nos ligamentos cruzados anterior e posterior, os meniscos medial e lateral, as superfícies da cartilagem articular, a patela e a cápsula do joelho são explorados em conjunto na sequência habitual. Se houver danos meniscais, é efectuada uma meniscectomia ou sutura e a cápsula do joelho é reparada em conjunto para evitar a fuga intra-operatória de fluido causando infecção e outras complicações. Se houver descolamento da cartilagem articular da superfície, as microfracturas podem ser tratadas.
1.5.3 Preparação da fossa intercondiliana: A almofada de gordura e tecido fibroso na superfície lateral da fossa intercondiliana pode ser limpa sob visão artroscópica directa com um telémetro, e o tamanho da fossa intercondiliana pode ser clarificado. Isto aumenta a probabilidade de impacto do enxerto.
1.5.4 Recolha e preparação do enxerto: Uma incisão longitudinal de 75px é feita a 25px medial à tuberosidade tibial, na junção do tendão do pé de ganso, e os tendões dos tendões semitendinoso e femoralis podem ser vistos libertando o tecido com uma faca periosteal. O tendão foi retirado com um extractor de tendões e o tendão do semitendinoso autólogo e o tendão femoral fino tinham geralmente 22 mm a 24 mm de comprimento. O enxerto foi aparado utilizando a plataforma de reconstrução do Arthrex ACL e o tendão reparado foi trançado em quatro cordões com fio não absorvível de 2# Acuvibond (Figura 3), o comprimento e o diâmetro foram medidos e preparados como um tendão de quatro cordões cujo diâmetro não era inferior a 7 mm; foi pré-tensionado 15 lbs x 15 min (Figura 4).
1.5.5 Posicionamento e fabricação do túnel ósseo: o joelho é rotineiramente flexionado a 90°, o lado tibial é colocado na abordagem interna anterior com um localizador ACL (50°-55°), a porta interna do túnel tibial é escolhida para ser localizada atrás do ponto central da paragem do ACL (junção posterior 1/3 da paragem oval do ACL tibial) (Figura 5), o ponto de localização lateral do fémur é primeiro perfurado a partir do ponto de localização tibial com uma agulha kerf, e a fluoroscopia é rotineiramente realizada sob a máquina do arco em C (Figura 6) Quando a posição é satisfatória, é seleccionada uma broca oca adequada de acordo com o diâmetro do enxerto para criar o túnel tibial. A distância da abertura externa do túnel tibial até à abertura interna do túnel femoral é medida e o comprimento do ligamento é usado para determinar a profundidade do túnel femoral lateral. Um pino guia é conduzido através do túnel tibial usando um localizador femoral e o ponto de localização femoral é 6-7 mm antes da extremidade posterior da parede externa da fossa intercondiliana sobre o ápice (11 horas no joelho direito e 1 hora no joelho esquerdo).
1.5.6 Implantação e fixação do enxerto: Neste grupo, a reconstrução artroscópica do LCA foi concluída utilizando um único túnel no lado femoral e um único túnel no lado tibial, com o sistema Rigidfix (Figura 7) no lado femoral e o sistema Intrafix (Figura 8) no lado tibial para fixação. Depois de estabelecido o túnel “tibio-femoral”, a parte intramedular da mira é inserida 30 mm a 40 mm no túnel femoral através do túnel tibial, a parte extramedular da mira é colocada no lado lateral do joelho, e a mira é rodada para orientar a fixação do prego cruzado através do eixo dos côndilos mediais e laterais do fémur. O túnel de osso de prego cruzado é estabelecido através da mira usando uma broca nas 2 tomadas. A mira é retirada e o artroscópio é inserido através do túnel tibial no túnel femoral e as 2 tomadas são inseridas separadamente com uma agulha Kirschner para observar se o túnel de osso de prego cruzado atravessa o túnel femoral centralmente (Fig. 9), se não atravessar centralmente então o túnel cruzado precisa de ser estabelecido novamente. O enxerto é introduzido no túnel “tibiofemoral” usando um pino guia perfurado (Fig. 10), e sob vigilância artroscópica a porção suturada da extremidade femoral do enxerto é totalmente inserida no túnel femoral, deixando o enxerto no exterior do túnel tibial. A fixação transversal do enxerto da extremidade femoral é completada puxando o enxerto para confirmar que o enxerto da extremidade femoral está fixado com segurança. A extremidade tibial é fixada com parafusos de aperto Intrafix e a sutura da extremidade tibial é tracionada. O joelho é flexionado repetidamente e estendido 20 vezes para organizar os quatro feixes de tendões na abertura externa do túnel tibial para evitar o cruzamento no túnel, e depois de endireitar os quatro feixes de tendões, dois pares de fios de tracção são separados e atados a uma distância apropriada da abertura externa do túnel tibial, O escareador transversal é introduzido no furo de alargamento ao longo do túnel tibial até uma profundidade de 30 mm e o sistema Intrafix é inserido sob a mesma tensão e o parafuso de aperto Intrafix é aparafusado até uma profundidade de 30 mm (Fig. 12).
1.5.7 Gestão pós-operatória: O LCA reconstruído foi observado artroscopicamente. A tensão do LCA reconstruído foi sondada com uma agulha enganchada, e o joelho foi movido para observar o impacto. A cavidade do joelho foi cuidadosamente lavada, um tubo de drenagem de pressão negativa foi rotineiramente colocado, a ferida foi suturada, o membro afectado foi enfaixado compressivamente e o membro afectado foi imobilizado externamente num molde numa posição estendida. O gelo foi aplicado de forma intermitente durante 12 horas. Após a remoção do tubo de drenagem 24 horas após a operação, foram realizados exercícios de contracção isométrica do músculo quadríceps, dorsiflexão dos pés, flexão dos pés e levantamento das pernas.
1.6 Gestão de lesões concomitantes
Dos 38 pacientes deste grupo, aqueles com lesões combinadas foram todos tratados com cirurgia simultânea: 27 pacientes com diferentes graus de lesão meniscal, 11 com lesão secundária na borda do menisco foram submetidos a revisão marginal; 5 com lacerações e lesões mais graves que se estenderam até à borda do menisco foram submetidos a ressecção subtotal; 8 com um menisco solto que era largamente livre foram submetidos a ressecção parcial; 3 com uma laceração longitudinal do menisco lateral de 10% a 20% e uma medial parcialmente intacta O menisco foi reparado em dois pacientes que se verificou terem um menisco em forma de disco sob artroscopia, e em sete pacientes o menisco foi virado e preso na cavidade articular. Em três casos, a lesão do ligamento colateral lateral (MCL) de grau 3 ou mais foi reparada com suturas reforçadas.
1.7 Gestão e reabilitação pós operatória
Todos os pacientes foram colocados num molde externo na posição endireitada após a cirurgia para reduzir o trauma pós-operatório e evitar a extensão da articulação pós-operatória em alguns pacientes. Uma semana após a cirurgia, o molde externo é removido e o membro afectado é ajustado a 30° de flexão e 0° de extensão, usando uma cinta regulável por gesso. Após 3 semanas (Fig. 15), o paciente pode gradualmente aumentar o peso ao andar com as muletas e gradualmente aumentar as actividades de flexão e extensão do joelho e os exercícios de força muscular. Com 6 semanas de pós-operatório (Fig. 16), o joelho pode ser flexionado e estendido a 130° e 0°, e o paciente pode andar gradualmente com todo o peso a suportar, enquanto reforça os músculos com stress e coordenação. A cinta pode ser retirada em repouso e usada durante os exercícios de caminhada e sono nocturno. 3 meses depois, a cinta é retirada e o paciente pode retomar o trabalho de escritório; 6 meses após a cirurgia, dependendo da recuperação real do paciente, podem ser realizados exercícios de ciclismo e jogging, e 9 a 12 meses após a cirurgia, podem ser retomados os desportos normais.
1.8 Acompanhamento e avaliação
Neste estudo, os casos seleccionados foram acompanhados no pré-operatório, 3, 6, 12 e 24 meses de pós-operatório para condições gerais e registos de acompanhamento ambulatório (incluindo dados da câmara). Os registos incluíram a presença de complicações pós-operatórias (incluindo cicatrização de feridas, presença de infecção, inchaço das articulações, derrame da cavidade articular e embolia venosa profunda (TVP)), mobilidade do joelho e força muscular do membro afectado. O teste de estabilidade conjunta inclui o teste da gaveta anterior e o teste de Lachman. A pontuação de Lysholm, pontuação do International Knee Documentation Committee (IKDC) foi utilizada para comparar pontuações pré-operatórias e pós-operatórias aos 3 meses (a), 6 meses (b), 12 meses (c) e 24 meses (d) dois a dois. A satisfação dos pacientes com a recuperação pós-operatória e o regresso ao trabalho também foi registada. Os dados acima registados foram analisados de forma exaustiva para avaliar o resultado da cirurgia.
2 Métodos estatísticos
Os dados recolhidos, ou seja, a pontuação Lysholm e os resultados da pontuação IKDC, foram analisados estatisticamente utilizando o software estatístico SPSS 12.0. Os dados de medição foram expressos como média ± desvio padrão (), foi utilizada ANOVA unidireccional para comparações de múltiplos grupos, foi utilizado o teste t para comparações inter-grupos, foi utilizado o teste X2 para contagem de dados, foi utilizado o teste de coeficiente de correlação Pearson e foi utilizada a análise de regressão linear múltipla para análise de correlação, P foi considerado como tendo duas faces e foi considerado estatisticamente significativo em P<0,05. < span="">
Resultados
Em todos os casos acompanhados, os sintomas de instabilidade do joelho desapareceram e a ferida sarou numa só fase sem complicações graves, tais como infecção e embolia venosa profunda. 5 pacientes tinham as articulações inchadas e líquido na cavidade articular após a cirurgia e foram submetidos a aspiração da cavidade articular. Num caso, 3 meses após a cirurgia, a articulação ainda estava rígida, com 90° de flexão e 10° de extensão, e os exercícios regulares funcionais do joelho não tiveram efeito significativo. Num caso, a articulação do joelho estava rígida após a cirurgia, com 70° de flexão e 30° de extensão. 3 meses após a descarga, a articulação do joelho ainda estava rígida. O joelho ficou novamente rígido após a cirurgia e o exercício funcional foi ineficaz. A terceira vez, o joelho foi dado sob anestesia para libertação de flexão e fixação externa em extensão durante 2 semanas, e após 2 semanas o gesso foi removido e o joelho pôde ser totalmente estendido e flexionado em 90°. Dois casos tiveram dores no joelho associadas à estimulação do frio e ao bom funcionamento do joelho sem tratamento especial. Todos os pacientes voltaram ao trabalho e todos tiveram um teste de gaveta anterior negativo no seguimento; o teste Lachman foi negativo em 36 casos e fracamente positivo em 2 casos (ver Quadro 1). As pontuações de Lysholm e IKDC melhoraram aos 3 meses de pós-operatório em comparação com as pontuações pré-operatórias, e melhoraram significativamente na revisão pós-operatória de 6 meses. A diferença foi significativa (p<0,05) por teste t (ver Quadro 2). < span="">
Quadro 1 Indicadores de avaliação de exame
Estabilidade conjunta
Teste de gaveta dianteira Teste de Larchman
Positivo (número de casos) Negativo (número de casos) Positivo (número de casos) Negativo (número de casos)
Pré-operatório 38 0 38 0
3 meses de pós-operatório 0 38 0 (2 casos fracamente positivos) 36
6 meses de pós-operatório 0 38 0 38
12 meses de pós-operatório 0 38 0 38
24 meses de pós-operatório 0 38 0 38
Nota: Foram obtidos resultados satisfatórios nas verificações de estabilidade do joelho pré-operatórias e pós-operatórias
Tabela 2 Comparação bidireccional da pontuação de Lysholm e IKDC do joelho afectado antes da cirurgia e no seguimento (n=38)
Método Pré-operatório
Pós-operativo
a b c d
Lysholm 34.16±4.99 43.29±3.20 65.19±4.59~ 84.82±4.29~ 91.06±4.38~
t -3.16 -14.38 -28.65 -29.28
P 0.025 0.000 0.000 0.000
IKDC 29,87±6,23 59,28±5,26 69,36±4,33~ 79,11±4,39~ 81,16±3,25~
t -15.85 -21.20 -47.32 -52.36
P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Nota: ~P<0,05, em comparação com os resultados pré-operatórios correspondentes < span="">“”>”.
DISCUSSÃO
Com base no desenvolvimento de técnicas artroscópicas, a fixação firme e fiável do tendão do enxerto na cirurgia de reconstrução do LCA é o elo fraco do procedimento e tem um impacto decisivo no resultado [7]. Neste grupo de pacientes, os sistemas Rigidfix e Intrafix foram utilizados para a fixação do tendão autólogo de quatro cordas N para reconstrução do LCA sob artroscopia. Foram feitos cuidadosos preparativos pré-operatórios, intra-operatórios e pós-operatórios, o enxerto foi seleccionado adequadamente, a fixação foi excelente e os resultados cirúrgicos foram satisfatórios.
4.1 Preparação perioperatória.
Neste grupo de casos, a intervenção foi realizada no período perioperatório, o que é bastante importante para o bom funcionamento, reabilitação pós-operatória e velocidade de recuperação. 2 pacientes tiveram rigidez pós-operatória do joelho e má recuperação funcional, que foi associada ao mecanismo de lesão do joelho do paciente e exercício funcional pré-operatório inadequado do joelho. A razão para tal foi que os dois pacientes foram feridos num acidente de automóvel, ambos tiveram lesões compostas no joelho afectado, e não realizaram regularmente exercícios funcionais no joelho antes da cirurgia devido a dor, o que tornou os exercícios pós-operatórios mais difíceis, o que pode ter contribuído para a fraca recuperação pós-operatória dos pacientes.
Neste grupo de pacientes com lesões agudas do joelho, o membro afectado foi mantido numa posição direita com fixação externa de gesso, geralmente durante 1 a 2 semanas, e a cirurgia foi viável, e após a cirurgia, o membro afectado foi também mantido numa posição direita com fixação externa de gesso, o que reduziu a resposta inflamatória do joelho na fase aguda e reduziu a possibilidade de infecção pós-operatória. Além disso, as observações demonstraram que os pacientes que não têm o joelho afectado imobilizado na posição de extensão têm frequentemente dificuldade em endireitar completamente o joelho após a cirurgia, com 5° a 3° de flexão, e que os exercícios de extensão de compressão para o joelho não são eficazes. Aos pacientes com lesões antigas no joelho, a maioria dos quais tem atrofia quadricipital, são dados exercícios funcionais pré-operatórios adequados ao joelho afectado para permitir que os músculos à volta do joelho aumentem de força, o que lança as bases para um joelho mais estável no pós-operatório.
4.2 Pontos a anotar durante a cirurgia.
Três pacientes neste caso de estudo foram submetidos a uma sutura de reparação da estrutura lateral posterior. A reparação foi escolhida porque a lesão da estrutura lateral posterior pode causar instabilidade axial do joelho e da perna inferior do paciente para fora. Se a reconstrução do LCA for realizada sozinha sem reparação da estrutura lateral posterior, a perna inferior irá rodar para fora durante o movimento, fazendo com que o ligamento reconstruído seja repetidamente esticado para fora, o que acabará por fazer com que o ligamento reconstruído falhe.
Ao estabelecer o túnel femoral principal e os 2 túneis laterais de pregos cruzados, é importante determinar repetidamente se os 2 túneis de pregos cruzados atravessam o túnel femoral centralmente. Em 3 dos casos deste grupo, um túnel de pregos cruzados foi desviado do túnel femoral quando o túnel de pregos cruzados foi introduzido na medula femoral com o artroscópio após a extracção e observado com uma agulha de corte, pelo que a mira foi novamente ajustada para assegurar a posição correcta e depois o túnel cruzado foi estabelecido novamente O túnel foi novamente ajustado para assegurar a posição correcta e para confirmar que os dois túneis estavam centrados e cruzados verticalmente. A análise das razões para a passagem intra-operatória não central dos dois túneis mostrou que os doentes em questão eram doentes jovens com osso duro, e que as cabeças dos pregos escorregaram quando os pregos cruzados foram atingidos, desviando-se da sua posição original. Se isto não for cuidadosamente identificado, o prego cruzado Intrafix pode não passar pelo centro do enxerto quando atingido no túnel, ou pode não passar de todo pelo enxerto, resultando em falha de fixação ou quebra do prego durante o movimento pós-operatório do joelho, com o enxerto a sair do túnel ósseo e causando danos irreparáveis.
4.3 Selecção de enxertos.
A escolha do enxerto é bastante importante na reconstrução do LCA; deve ter força de tracção suficiente para superar o deslocamento do enxerto sob carga cíclica e para facilitar a cicatrização da ligação muscular e do túnel ósseo. Na América do Norte e noutros locais, a utilização de enxertos de tendões ósseos-patelares (meio 1/3)- osso (BPTB) é bastante popular e tornou-se o padrão de ouro internacional para a reconstrução do LCA devido à sua força adequada, facilidade de fixação, tempo curto de cicatrização dos tendões e fixação segura[8] . Embora um grande número de estudos tenha relatado que não há diferença significativa nos resultados clínicos entre a BPTB e os tendões do cordão N após a reconstrução do LCA[9-11] , verificou-se que os pacientes com reconstrução do LCA usando BPTB são propensos a numerosas complicações pós-operatórias, tais como artrite patelofemoral, fractura da patela, fibrose da almofada de gordura subpatelar, contratura do tendão patelar, dor pré-patelar ajoelhada e que afecta o desenvolvimento da patela em adolescentes[12- 13]. Por conseguinte, a utilização de BPTB na reconstrução do LCA tem sido algo limitada. Desde 1989, quando Billottid completou pela primeira vez a aplicação artroscópica de um único tendão semitendinoso para reconstruir o LCA, a técnica de utilizar o tendão do cordão N como material de enxerto na reconstrução do LCA percorreu um longo caminho [14]. Actualmente, a aplicação artroscópica do tendão do cordão N autólogo para a reconstrução do LCA tornou-se o consenso da maioria dos estudiosos. No nosso estudo, a selecção do caso de quatro fios do tendão do cordão N autólogo tem mais vantagens: (1) conveniente de tomar, facilmente aceite pelos pacientes; (2) a sua resistência à tracção é 2,5-3 vezes superior à do LCA normal, satisfaz plenamente os requisitos mecânicos da substituição do LCA; (3) menos complicações pós-operatórias, redução significativa do estalido da articulação patelofemoral, quase nenhuma dor de joelho ajoelhado, ocorrência bastante baixa de artrite traumática, quase nenhum efeito no desenvolvimento da patela (4) nenhuma rejeição do auto-enxerto e cura rápida do tendão após a implantação e fixação no tracto ósseo. Portanto, a pontuação subjectiva do IKDC no acompanhamento pós-operatório foi relativamente elevada. Além disso, escolhemos um enxerto trançado de ligação muscular com diâmetro superior a 7 mm a fim de assegurar uma fixação de compressão apertada com o prego transversal Intrafix; as suturas trançadas de ligação muscular foram mantidas a um espaçamento de 25 px e não eram demasiado densas, uma vez que a trança é inabsorvível e uma trança demasiado densa não é conducente ao contacto e cicatrização dos tendões ósseos.
4.4 Retenção ou não retenção do fim residual.
Há ainda mais controvérsia sobre se se deve ou não reter o ACl residual. Foi descoberto que a preservação intra-operatória da parte restante do LCA facilita o fluxo sanguíneo precoce para o enxerto reconstruído e o estabelecimento e crescimento do tecido nervoso, e que a preservação do tecido nervoso e dos mecanorreceptores no coto ligamentar facilita a recuperação proprioceptiva pós-operatória [15-17]. A preservação do feixe restante do ligamento cruzado na reconstrução do LCA é agora aceite pela maioria dos cirurgiões ortopédicos. Em todos os casos deste estudo, o coto do LCA foi preservado tanto quanto possível durante a cirurgia e foi colocado sobre o enxerto reconstruído no final da reconstrução, o que foi uma das razões para a melhoria significativa das pontuações do IKDC e Lysholm na função do joelho e a recuperação satisfatória da função articular neste grupo.
4.5 Escolha da fixação do enxerto.
A escolha do método de fixação de enxertos na reconstrução do LCA tem sido uma questão bastante problemática, e estudiosos e cirurgiões ortopédicos no país e no estrangeiro têm utilizado um grande número de modelos animais e estudos de aplicação clínica para mostrar que os sistemas Rigidfix e Intrafix têm uma fixação excelente e resultados clínicos satisfatórios em comparação com outros métodos de fixação. Blagojević Z [19] e outros utilizaram o sistema Rigidfix para reconstruir o ligamento cruzado anterior num ambiente clínico e descobriram que todos os pacientes tiveram bons resultados pós-operatórios após um seguimento a longo prazo. Esta técnica foi considerada digna de promoção. Wang Xianquan et al[20] utilizaram os sistemas Rigidfix e Intrafix para fixar o tendão da corda N para reconstruir o LCA sob artroscopia, e compararam a mobilidade do joelho do paciente, sintomas clínicos, exame físico, exame de ressonância magnética e pontuação de Lysholm antes e depois da cirurgia. O sistema Rigidfix e o sistema Intrafix demonstraram reduzir o “efeito limpador”, proporcionar uma fixação forte e fiável com uma ligação óssea de 360 graus, promover a cicatrização tendino-osso, e evitar o corte do tendão, segundo Zhang Shaozhan [21]. As vantagens do Rigidfix e do Rigidfix são
Neste estudo, os sistemas Rigidfix e Intrafix foram utilizados para fixar o tendão autólogo de quatro cordas N. As medições intra-operatórias e a RM pós-operatória revelaram que os métodos de fixação Rigidfix e Intrafix estavam mais próximos da superfície articular e mais próximos da paragem anatómica do LCA normal. No seguimento, a função do joelho afectado foi avaliada em termos da sensação subjectiva do paciente, regresso ao movimento, e avaliação médica, utilizando testes de estabilidade do joelho, incluindo o teste da gaveta anterior e o teste de Lachman, e pontuações de estabilidade do joelho, incluindo a pontuação de Lysholm e a pontuação da função do joelho do IKDC. Os resultados do estudo mostraram que a mobilidade do joelho afectado aumentou aos 3 meses após a cirurgia, os sintomas clínicos melhoraram, e os escores da função do joelho de Lysholm e IKDC melhoraram em comparação com o período pré-operatório, e os índices melhoraram significativamente aos 6 meses ou mais após a cirurgia ( P < 0,05). A fiabilidade das modalidades de fixação Rigidfix e Intrafix foi plenamente demonstrada como uma técnica que vale a pena promover.
4.6 Reabilitação pós-operatória
A terapia do exercício com terapia física e psicológica apropriada é normalmente utilizada após a cirurgia artroscópica [22]. O objectivo é restaurar melhor e mais rapidamente o funcionamento do joelho do paciente, retomar o trabalho e a participação no desporto o mais cedo possível e melhorar a qualidade de vida. Os pacientes deste grupo receberam todos um plano de tratamento de reabilitação pós-operatória, utilizando uma combinação de terapia de continuação pós-operatória guiada pelo cirurgião e de fisioterapia de reabilitação pelo médico de reabilitação. Acreditamos que a fixação externa do membro afectado em extensão por 1 semana após a reconstrução do LCA é benéfica para reduzir as reacções traumáticas e evitar a incapacidade de alguns pacientes de endireitar completamente a articulação do joelho e a dificuldade em endireitá-la após a cirurgia. Após uma semana, a cinta de ajuste de flexão foi alterada e foi realizado um treino individualizado de carga muscular e articular progressiva, o que melhorou significativamente a recuperação da função articular e aumentou a eficácia da operação.
Conclusão
A utilização combinada dos sistemas Rigidfix e Intrafix para fixação do tendão do enxerto durante a cirurgia de reconstrução do LCA é uma nova técnica de fixação do tendão que só foi introduzida nos últimos anos. Neste estudo, 38 pacientes foram fixados com enxertos autólogos de N-tendon utilizando os sistemas Rigidfix e Intrafix durante a reconstrução do LCA, e foram obtidos resultados clínicos satisfatórios no seguimento, com todos a regressarem ao trabalho e a melhorarem grandemente a sua qualidade de vida. Os sistemas Rigidfix e Intrafix foram a chave para o sucesso do procedimento, com as vantagens da operação simples, trauma mínimo, fixação fiável do enxerto e rápida recuperação pós-operatória.