A Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fígado (AASLD) lançou uma nova edição das Directrizes para o Diagnóstico e Tratamento da Hepatite C em abril de 2009, actualizando a sua edição de 2004 das Directrizes para a Hepatite C. O artigo foi publicado na sua revista oficial, Hepatology [Hepatology 2009, 49(4): 1335]. A hepatite C é a principal causa de morte nos Estados Unidos entre os pacientes que morrem de doença hepática. Estima-se que a taxa de mortalidade associada à infeção pelo VHC continuará a aumentar nos próximos 20 anos. Face às terríveis tendências epidemiológicas da hepatite C, sociedades como a AASLD prestaram especial atenção às recomendações de prevenção e controlo da hepatite C. A nova edição das directrizes, lançada desta vez, é exaustiva, abrangendo todos os aspectos do rastreio, diagnóstico, tratamento e prevenção da hepatite C. São 65 recomendações e 419 referências. Anti-HCV e RNA do VHC Dois indicadores estão envolvidos no diagnóstico da hepatite C aguda e crónica – o anti-HCV e o RNA do VHC. A positividade de ambos com elevação recente da ALT é diagnóstico de infeção aguda pelo VHC ou de infeção crónica pelo VHC com base em dados clínicos; um anti-HCV positivo e um RNA do VHC negativo sugerem a eliminação do VHC ou No terceiro cenário, um anti-HCV negativo mas um ARN do VHC positivo sugere uma infeção aguda precoce ou uma infeção crónica pelo VHC num doente imunodeprimido, o que também pode ser um falso positivo. As directrizes recomendam que os seguintes doentes sejam testados para o seu ARN do VHC: os que são anti-VHC positivos, os doentes com anti-VHC negativo mas com doença hepática inexplicada, os doentes imunodeprimidos ou com suspeita de infeção aguda pelo VHC. Biópsia hepática e marcadores não invasivos Os métodos de diagnóstico não invasivos da fibrose hepática, a elastografia transitória (Fibroscan) e os marcadores serológicos, que surgiram nos últimos anos, podem substituir a biópsia hepática? As Orientações sugerem que os marcadores serológicos só são úteis para avaliar os dois extremos da fibrose – fibrose ligeira e cirrose – e são menos relevantes para avaliar a fibrose nas fases intermédias ou para acompanhar a progressão da fibrose. A elastografia transitória não foi aprovada pela FDA e não substitui atualmente a biópsia hepática, além de que o método tem uma baixa taxa de sucesso no diagnóstico de fibrose em doentes obesos. Além disso, existem atualmente provas de que os doentes com hepatite viral aguda com elevada atividade necroinflamatória apresentam um aumento dos valores da elastografia transitória, mesmo na ausência de fibrose. Recomendação: Os testes não invasivos disponíveis são úteis para determinar a presença de fibrose avançada em doentes com infeção crónica pelo VHC, mas não substituem a biopsia hepática na prática clínica. Aumento da dose e duração mais longa da terapêutica Em doentes com hepatite C refractária, o aumento da dose de interferão peguilado e/ou ribavirina, ou o prolongamento da duração da terapêutica, melhora as taxas de resposta virológica sustentada? As Orientações concluem que os estudos demonstraram que os regimes de indução com doses elevadas de interferão não são tão eficazes e que, embora a taxa de eliminação do vírus seja acelerada, não há aumento da taxa de ARN do VHC indetetável no final do tratamento. Um pequeno estudo de amostragem avaliou o efeito da ribavirina em dose elevada na resposta virológica sustentada (RVS). Embora as taxas de RVS tenham sido elevadas, todos os doentes desenvolveram anemia grave e necessitaram de aplicações de factores de crescimento ou de transfusões de sangue. No entanto, para os doentes com resposta virológica retardada ou que não atingiram uma resposta virológica rápida (RVR), o prolongamento do tratamento de 48 para 72 semanas melhorou a taxa de RVS. As Directrizes recomendam: A eliminação viral tardia (teste de ARN do VHC negativo às 12 a 24 semanas) após o tratamento em doentes com infeção pelo VHC de genótipo 1, considerar o prolongamento do tratamento para 72 semanas. Tratamento de doentes com perturbações mentais No tratamento de populações especiais, as directrizes actualizadas acrescentam o tratamento anti-HCV para doentes com perturbações mentais. A incidência de perturbações psiquiátricas é mais elevada em pessoas com infeção crónica pelo VHC, sendo 4 a 20 vezes superior à da população em geral. O próprio tratamento com interferão combinado com ribavirina pode causar efeitos adversos neuropsiquiátricos, como depressão, irritabilidade, ideação suicida, mania e humor instável, entre outros, e os doentes com perturbações psiquiátricas têm maior probabilidade de sofrer esses efeitos adversos após o tratamento antivírico. Estudos recentes demonstraram que a utilização de uma abordagem multidisciplinar no tratamento de doentes infectados pelo VHC com perturbações psiquiátricas co-mórbidas resultou em taxas de RVS semelhantes às dos doentes sem perturbações psiquiátricas. No entanto, é de notar que as interacções medicamentosas devem ser tidas em conta nos doentes com doença hepática avançada. As Orientações recomendam que, ao tratar doentes infectados pelo VHC com perturbações neuropsiquiátricas co-mórbidas, é importante contar com o apoio de uma equipa multidisciplinar que inclua psiquiatras.