Procedimento de via clínica padrão de internamento para pedras de ducto biliar combinado com colangite
(i) Aplicável a.
Primeiro diagnóstico de pedras de canal biliar combinadas com colangite (ICD-10: K80.3).
Exploração da via biliar e litotomia + drenagem em T da via biliar comum (ICD-9-CM-3: 51,41).
(ii) Base diagnóstica.
De acordo com o Clinical Diagnosis and Treatment Guide-General Surgery Branch (People’s Health Publishing House, 2006, 1ª edição) e o livro didáctico do Instituto Nacional de Ensino Superior, Cirurgia (People’s Health Publishing House, 2008, 7ª edição).
1. sintomas: dor abdominal, calafrios e febre alta, icterícia.
2. sinais: Pode haver mancha amarela da esclera, dor de pressão profunda sob o processo subxifóide e abdómen superior direito e sinais de peritonite localizada, e dor de percussão na área do fígado.
3. investigações acessórias: Ultrasom, CT, MR ou MRCP são suspeitos ou sugestivos de pedras de condutas biliares comuns.
4. testes laboratoriais: Testes de sangue de rotina mostrando contagem elevada de glóbulos brancos totais, percentagem elevada de neutrófilos, aumento do total de soro e bilirrubina conjugada, elevado soro de transaminases e fosfatase alcalina.
(iii) Escolha do plano de tratamento.
De acordo com o Clinical Diagnosis and Treatment Guide-General Surgery Branch (People’s Health Publishing House, 2006, 1ª edição) e o livro didáctico do Instituto Nacional de Ensino Superior, Cirurgia (People’s Health Publishing House, 2008, 7ª edição).
1. colecistectomia + coledocotomia para extracção de pedra (incluindo coledocoscopia com litotripsia e extracção de pedra) + drenagem em T do ducto biliar comum (como procedimento básico), para.
(1) Casos de emergência e graves;
(2) pedras de canal biliar intra-hepáticas sem fibrose significativa e atrofia do parênquima hepático;
(3) com cirrose biliar e hipertensão portal, mas com função hepática compensada.
2. colecistectomia + exploração de canais biliares e extracção de pedras (incluindo coledocoscopia com litotripsia e extracção de pedras) + reparação e reconstrução de estreitamentos de canais biliares na região hilar (por exemplo, formação de estreitamentos de canais biliares + anastomose jejunal Roux-Y, formação de estreitamentos de canais biliares + anastomose jejunal segmentar livre, formação de estreitamentos de canais biliares + reparação de remendos de tecido, etc.), para pedras confinadas ao longo da árvore de canais biliares intra-hepáticos em um ou dois segmentos hepáticos ou em canais biliares lobares hepáticos bilaterais. Na presença de fibrose e atrofia parenquimatosa regional apenas, bem como estenose do canal hepático principal no segmento hepático afectado, ou estenose grave dos canais hepáticos direito e esquerdo ou dos canais biliares abaixo da confluência.
3. colecistectomia + coledocotomia para extracção de pedras (incluindo coledocoscopia com litotripsia e extracção de pedras) + hepatectomia parcial (sob a forma de ressecção regular de segmentos ou lóbulos hepáticos) para lóbulos ou segmentos atróficos, pedras múltiplas difíceis de remover, e colangiocarcinoma intra-hepático do ducto hepático com estenose irrecuperável ou dilatação cística, ou/e abscesso hepático crónico, ou/e segmentos lobares do fígado.
(iv) A duração normal da estadia é de 10-13 dias.
(v) Critérios de entrada.
1. o primeiro diagnóstico deve cumprir o CID-10: K80.3 código da doença para as pedras dos canais biliares combinadas com colangite.
2. o paciente tem um desejo pessoal de tratamento cirúrgico e preenche as seguintes condições.
(1) As pedras estão confinadas a um ou dois segmentos hepáticos ao longo da árvore biliar intra-hepática, frequentemente combinados com estenose das condutas hepáticas e atrofia dos segmentos afectados;
(2) Pedras múltiplas nos canais biliares intra-hepáticos (incluindo: sem fibrose e atrofia parenquimatosa significativa; ou com fibrose e atrofia parenquimatosa regional, combinada com estenose do canal hepático principal no segmento hepático atrófico; ou com cirrose biliar e hipertensão portal, combinada com estenose grave dos canais hepáticos direito e esquerdo ou dos canais biliares abaixo da confluência, mas com função hepática numa fase compensada);
(3) Combinado com pedras de condutas biliares extra-hepáticas.
(3) Quando o paciente é combinado com outras doenças, mas não requer tratamento especial durante a hospitalização nem afecta a implementação do processo da via clínica para o primeiro diagnóstico, ele pode entrar na via.
(vi) Preparação pré-operatória 1-3 dias (refere-se a dias úteis).
1. itens de exame requeridos.
(1) Sangue de rotina + grupo sanguíneo, urina de rotina, fezes de rotina + sangue oculto;
(2) Função do fígado e dos rins, electrólitos, função de coagulação, rastreio de doenças infecciosas;
(3) Ultra-som do abdómen;
(4) Electrocardiograma, radiografia de tórax.
2. testes que podem ser seleccionados de acordo com o estado do paciente.
(1) Teste do marcador tumoral (incluindo CA19-9, CEA);
(2) Ecocardiograma, testes de função pulmonar e análise de gases sanguíneos (para pacientes com doença cardiopulmonar subjacente ou pacientes idosos debilitados);
(3) ERCP, CT do abdómen superior ou MRCP/MRA.
(vii) Selecção de medicamentos.
1. medicamentos antibacterianos: Siga as Directrizes para a Aplicação Clínica de Medicamentos Antibacterianos (Saúde e Desenvolvimento Médico [2004] No. 285). Para aqueles com antecedentes de infecções recorrentes, pode ser escolhida ceftriaxona ou cefoperazona ou cefoperazona/sulbactam; para pacientes com infecções definidas, os medicamentos antimicrobianos podem ser ajustados de acordo com os resultados dos testes de sensibilidade aos medicamentos.
2. antes de dar tratamento antimicrobiano, as amostras relevantes devem ser colhidas e enviadas para cultura, na medida do possível, e os testes de sensibilidade aos medicamentos devem ser realizados após a obtenção das bactérias patogénicas como base para ajustar o medicamento. Se a cirurgia for indicada, o tratamento cirúrgico deve ser realizado e a bílis deve ser recolhida durante a cirurgia para cultura bacteriana e teste de sensibilidade aos medicamentos.
3. começar o tratamento empírico com medicamentos antibacterianos o mais cedo possível. O tratamento empírico requer o uso de drogas que podem abranger bactérias aeróbicas como os bacilos Gram-negativos e Enterococcus spp. e bactérias anaeróbicas como as Bacteroides fragilis. É geralmente aconselhável utilizá-los até 72-96 horas após a temperatura corporal ter normalizado e os sintomas terem baixado.
4. escolha do agente de contraste: para o teste de alergia ao iodo negativo, usar panthiamin; para o teste de alergia ao iodo positivo, usar agente de contraste orgânico de iodo.
(viii) O dia da cirurgia é o 3º-4º dia de admissão.
1. anestesia: anestesia geral com intubação endotraqueal ou anestesia epidural.
2. procedimento cirúrgico (incluindo cirurgia aberta ou cirurgia laparoscópica): o procedimento básico é a coledocotomia para extracção de pedra (incluindo coledocoscopia com litotripsia e extracção de pedra), ou com drenagem de tubos biliares em T comum, ou com reparação e reconstrução de estreitamentos de tubos biliares na região hilar (por exemplo, formação de estreitamentos de tubos biliares + anastomose jejunal Roux-Y, formação de estreitamentos de tubos biliares + anastomose de segmento jejunal livre, formação de estreitamentos de tubos biliares + reparação de manchas de tecido, etc.), ou com hepática parcial ressecção (ressecção regular do fígado em segmentos ou lóbulos).
As indicações para anastomose bílica-jejunum Roux-en-Y e anastomose segmentar bílica-jejunum (em combinação com esfíncter de relaxamento ou estenose de Oddi) devem ser rigorosamente controladas, e em princípio a anastomose bílica-duodenal não deve ser executada.
3. medicação intra-operatória: medicação de rotina para anestesia, medicação suplementar de volume sanguíneo (cristais, colóides), drogas vasoativas.
4. transfusão de sangue: dependendo do estado pré-operatório da hemoglobina e da hemorragia intra-operatória.
(ix) Recuperação hospitalar pós-operatória 7-9 dias.
1.Check-ups que devem ser repetidos: rotina sanguínea, electrólitos de sangue, funções hepáticas e renais.
2.Choose de acordo com o estado do doente: colangiografia trans-T-tubular, ultra-som abdominal, etc.
3.Post- medicação cirúrgica: medicamentos antibacterianos, agentes de controlo de ácidos, nutrição intravenosa (conforme o caso).
4.Various gestão de tubos: remover o tubo gástrico, cateter urinário e tubo de drenagem o mais cedo possível, dependendo da situação.
5.T- gestão do tubo (princípios gerais): o tempo de remoção deve ser superior a 2 semanas após a cirurgia, nenhuma anomalia no pinçamento do tubo em T durante 24-48h antes da remoção, a imagem do tubo em T mostra a patência da conduta biliar inferior, nenhuma restrição, nenhuma pedra residual na conduta biliar; a imagem do seio do tubo em T indica a formação completa do tracto sinusal (se necessário).
6.Recovery testing: monitorizar sinais vitais, a ocorrência de complicações, recuperação da função gastrointestinal, e orientar a dieta pós-operatória do paciente.
7. tratamento de feridas.
(x) Critérios de descarga.
1.Wound livre de infecções, tubo de drenagem removido.
2.No febre, leucócitos sanguíneos normais, sinais vitais estáveis.
3.Eating e o resumo de consumo, sem necessidade de re-hidratação intravenosa.
4.Other complicações e/ou comorbilidades que não requerem hospitalização, tais como fuga da bílis, pancreatite, etc.
(xi) Análise de variantes e causas.
Os pacientes com comorbilidades e complicações, tais como insuficiência de órgãos vitais sistémicos, etc., estão sujeitos a um risco cirúrgico acrescido e requerem diagnóstico e tratamento relevantes.
2.Preoperative ou detecção intra-operatória de cancro do canal biliar, carcinoma hepatocelular, cancro da cabeça do pâncreas, abcesso hepático, ou com cirrose biliar e hipertensão portal com função hepática descompensada, entrar depois na via apropriada.
3. o período cirúrgico requer adiamento da cirurgia, hospitalização prolongada e aumento dos custos devido à desnutrição, septicemia, metabolismo anormal da glicose e comorbilidades.
4. complicações peri-operatórias e/ou comorbidades (por exemplo, pedras residuais pós-operatórias) que requerem diagnóstico e tratamento associados, resultando em estadias hospitalares mais longas e custos acrescidos.