A elevada taxa de recorrência após a cirurgia biliar – a teoria do leitoeiro. Há muito que se acredita que a taxa de recorrência após a litotripsia biliar é muito elevada e que este método é indesejável. A teoria da excisão para a extracção de pedra biliar foi desenvolvida por Langenbuch, um dos principais médicos alemães, em 1882. Na ausência de técnicas endoscópicas na altura, ele acreditava que a antiga técnica de coledocostomia estava incompleta no tratamento dos cálculos da vesícula biliar e que os cálculos eram susceptíveis de “recorrência (>90%)” após a cirurgia; além disso, ele era incapaz de detectar grandes cálculos assintomáticos da vesícula biliar e viu apenas alguns casos em que os cálculos da vesícula biliar tinham progredido para irritação peritoneal. Assim, concluiu que “a remoção da vesícula biliar não se deve apenas à presença de pedras na vesícula biliar, mas também à sua capacidade de crescimento de pedras” e considerou a vesícula biliar como um terreno de reprodução para o crescimento de pedras na vesícula biliar. Mais tarde, isto foi chamado de “doutrina do leito quente” e foi considerado como o “padrão de ouro”. Muitos estudiosos têm-se oposto à ideia de uma colecistectomia geral para pedras na vesícula biliar; no entanto, devido à incapacidade de reduzir a taxa de recorrência, esta tem sido considerada como o “padrão de ouro” há mais de 120 anos e tem influenciado gerações! Contudo, a principal falha da teoria do leito quente é que ela ignora a importância da função da vesícula biliar, o que é inevitavelmente perdido porque não é possível remover a pedra de uma pessoa cega com tecnologia ultrapassada, e não está qualificada para falar de taxas de recorrência. Por conseguinte, foi feita uma conclusão errada, tal como acima mencionado. Hoje em dia, a teoria do leito quente é correcta, a taxa de recorrência de pedras após colecistectomia é elevada, e qual é a qualidade de vida dos pacientes após a colecistectomia? Quais são as desvantagens a longo prazo? Estas questões não são bem compreendidas por muitos cirurgiões. Nos últimos 19 anos, nós no Hospital Universitário de Pequim e outras unidades explorámos e investigámos seriamente esta questão, aplicando a nova tecnologia de alta tecnologia, a coledocoscopia biliar. Sob visão endoscópica directa, temos sido capazes de remover as pedras da vesícula biliar completamente, de forma completa e limpa, com o resultado de que a taxa de recorrência de pedras pós-operatórias foi reduzida para 2-10%. A taxa de recorrência após colecistectomia foi, de facto, principalmente devida aos resíduos intra-operatórios, que deveria ser a taxa residual, e também revelou todas as desvantagens após a colecistectomia. O novo método revela as limitações e os erros da “teoria do leito quente”. É bem conhecido que a actual teoria da formação de cálculos da vesícula biliar se baseia na teoria do metabolismo triangular do Small, que sugere que a concentração de colesterol na bílis da vesícula biliar está saturada e que os cristais sólidos de colesterol são precipitados para formar cálculos de colesterol. No entanto, a mucosa da vesícula biliar não segrega o colesterol, é produzida e secretada do fígado; portanto, o “leito quente” da formação de pedra não está na vesícula biliar, mas no fígado. Portanto, segundo o nosso predecessor em cirurgia biliar, Professor Ran Ruitu, os cálculos da vesícula biliar têm origem no fígado e as indicações para colecistectomia (cálculos da vesícula biliar) devem ser modificadas. Portanto, a doutrina de Langenbuch deturpa e exagera a taxa de recorrência após a colecistectomia, ignorando a importância da existência funcional da vesícula biliar, e a doutrina do leito quente tornou-se obsoleta e não pode ser defendida hoje! No passado, a maioria dos médicos acreditava que o estímulo de pedras na vesícula biliar era frequentemente acompanhado por uma inflamação crónica da vesícula biliar, e que as duas eram mutuamente causais, tornando-a uma lesão teimosa. Por conseguinte, a única forma de eliminar o problema era eliminá-lo. No entanto, o novo método de preservação da bílis reduziu a taxa de recorrência após a cirurgia, e desde que as pedras foram removidas, o estímulo inflamatório também desapareceu, o que é certamente benéfico para a inflamação da vesícula biliar. Além disso, qualquer inflamação clínica deve ser reversível. No seguimento de um grupo de casos de pós-cirurgia biliar com colecistite crónica no Hospital Hepingli de Pequim, a parede da vesícula biliar mudou de espessa para fina em 84% dos casos 1-2 anos após a remoção do cálculo biliar, e a taxa de contracção e contraste da vesícula biliar melhorou significativamente, o que mostra que a inflamação da vesícula biliar é completamente reversível e as lesões inflamatórias podem ser eliminadas, o que não pode ser usado como motivo para a remoção da vesícula biliar. 3. sobre a relação entre pedras na vesícula biliar e cancro. A relação entre os cálculos da vesícula biliar e o cancro da vesícula biliar tem sido relatada de forma algo enganadora e sensacional no passado, mas é uma das razões importantes para a remoção da vesícula biliar. No entanto, a actual incidência concomitante clinicamente relatada de cálculos biliares e cancro na vesícula biliar é falsa e refere-se apenas à incidência de cancro na vesícula biliar em doentes hospitalizados, não à verdadeira incidência de cancro na vesícula biliar em todos os doentes com cálculos biliares ou na população normal! A incidência real do cancro da vesícula biliar é de 3 em cada 100.000 pessoas, como foi recentemente relatado pelo Professor Cai Duan em Xangai; o medo do cancro não deve ser usado como desculpa para matar pessoas! Será razoável matar 100.000 casos de vesícula biliar benigna para prevenir a ocorrência de três casos de cancro da vesícula biliar! Além disso, após a litotripsia da vesícula biliar, os factores de pedra que estimulam o cancro da vesícula biliar foram removidos, a inflamação diminuiu e os factores cancerígenos foram removidos; a litotripsia da vesícula biliar não é um bom medicamento para prevenir o cancro? Quanto à opinião de que a vesícula biliar deve ser cortada indiscriminadamente para prevenir o cancro, o Académico Huang Zhiqiang salientou e questionou repetidamente: “Será correcto pensar que a LC previne o cancro da vesícula biliar? Sem dúvida, esta teoria está errada. 4. a importância de preservar a vesícula biliar. No passado, os cirurgiões não sabiam muito sobre a função da vesícula biliar, nem lhe davam muita atenção. Só prestaram atenção à cura da incisão após a cirurgia, e passaram todo o desconforto após a colecistectomia ao gastroenterologista. Desta forma, os cirurgiões acreditam erradamente que a vesícula biliar é dispensável e que mesmo que a vesícula biliar seja removida, não será um grande problema, o que é o maior equívoco na cirurgia biliar. No entanto, com o avanço e desenvolvimento da ciência e da tecnologia nos últimos anos, especialmente a exploração de doenças pós-colecistectomia, tem sido sugerido que a vesícula biliar tem funções extremamente complexas e importantes e é um órgão digestivo e imunitário indispensável e insubstituível importante. Por esta razão, a pós-colecistectomia está associada a uma série de efeitos secundários graves a longo prazo que devem ser levados muito a sério pelo cirurgião e que afectam directamente a qualidade de vida do paciente e podem mesmo pôr em perigo a sua vida. No entanto, este ponto é frequentemente negligenciado pelos cirurgiões. É agora analisado da seguinte forma: 4-1. Indigestão e gastrite de refluxo. Tanto quanto se sabe, a vesícula biliar tem pelo menos as funções de armazenamento, concentração e contracção. Tem também, naturalmente, funções químicas e imunológicas complexas. A vesícula biliar é capaz de concentrar a bílis hepática diluída 30 vezes e armazená-la na vesícula biliar para quando é consumida uma dieta rica em gordura, antes de ser descarregada para o intestino para participar na digestão. Se a vesícula biliar tiver sido removida, o paciente deixará de ter uma qualidade elevada e quantidade suficiente de bílis para o ajudar a comer, pelo que o corpo terá de sofrer de indigestão, inchaço e diarreia. No entanto, este sintoma é frequentemente ignorado pelos cirurgiões e referido à gastroenterologia, tornando-o uma “doença teimosa” intratável na medicina interna. Além disso, o DGR do Duodenogástrico e o refluxo gástrico após colecistectomia foram amplamente divulgados nos últimos anos, e num estudo controlado, Walsh et al. também demonstraram que todos os marcadores refluxeram para o esófago gastro-esofágico após colecistectomia com uma diminuição significativa do tónus esofágico inferior; Chen MF et al. também sugeriram que a causa do DGR foi a perda da função de reserva biliar após colecistectomia. A perda da função de reserva da bílis faz com que a bílis passe da excreção intermitente causada pela alimentação para a excreção contínua no duodeno, e a bílis é retida no bolbo do intestino de 12 dedos durante 24 horas, altura em que a hipótese de refluxo para a gastrite certamente aumenta, produzindo DGR. 4-2. O problema da lesão do canal biliar resultante da colecistectomia É bem sabido que existe sempre uma certa probabilidade de ocorrência de lesão da via biliar após colecistectomia (lesão da via biliar: 0,18-2,3%); e existe uma certa taxa de mortalidade, 5-8% nas fases iniciais; actualmente ainda existem 0,17%, incluindo: lesão da via biliar, lesão da via hepática, lesão vascular, lesão gastrointestinal e assim por diante. Entre os casos de lesão da via biliar, 75% são causados por colecistectomia; nos Estados Unidos, por exemplo, há cerca de 500.000 colecistectomias por ano, e na China há cerca de 3 milhões de casos por ano; assim, haverá milhares de casos de lesão da via biliar por ano; em particular, há uma certa taxa de mortalidade, e se calcular cuidadosamente os danos causados pela colecistectomia, com certeza tremerá! Huang Zhiqiang, o mestre da cirurgia biliar na China, gritou: a lesão da via biliar é a “dor eterna” dos cirurgiões biliares! Como cirurgião geral, não se pode evitar o problema dos ferimentos nos canais biliares! Nunca poderá esquecer os rostos desesperados e dolorosos dos doentes com lesões nos canais biliares! Portanto, em comparação com a colecistectomia, a extracção de pedra biliar simplesmente não pode ferir os órgãos que envolvem a vesícula biliar; esta deve ser a maior falha da colecistectomia, o calcanhar de Aquiles da colecistectomia! Além disso, dadas as deficiências fisiológicas e os efeitos da colecistectomia sobre a função livre de serviço, seria prudente escolher a colecistectomia para pedras na vesícula biliar precipitadamente. 4-3 Aumento da incidência de pedras de condutas biliares comuns após colecistectomia. A incidência de cálculos biliares comuns é mais comum em casos clínicos com história de colecistectomia, e a incidência de cálculos biliares comuns é de 2:1 quando se compara a remoção da vesícula biliar com casos de não colecistectomia no Hospital Universitário do Norte. Após a remoção da vesícula biliar, a vesícula perde o seu efeito amortecedor sobre a pressão do fluido na via biliar comum, resultando num aumento da pressão na via biliar comum, causando uma dilatação compensatória da via biliar, o que por sua vez faz com que o fluxo biliar na via biliar comum gire ou vórtice, sendo esta última uma teoria importante para a formação de cálculos biliares. Desta forma, a colecistectomia evita o risco de “recorrência” de pedras na vesícula biliar após a cirurgia, mas convida ao flagelo da “coledocolecolitíase crescente”; qual é a pedra mais perigosa? É evidente o que é mais importante. 4-4. o impacto da colecistectomia na incidência do cancro do cólon. Nos últimos anos, muitos estudiosos europeus envolvidos na investigação do cancro do cólon descobriram um fenómeno e uma suspeita de que muitos casos de cancro do cólon têm um historial de colecistectomia, o que atraiu a atenção. na análise de Moorehead de 100 casos de colecistectomia com mais de 60 anos de idade, foram encontrados 12 casos de cancro do cólon, enquanto que em outros 100 casos sem colecistectomia, houve apenas 3 casos de cancro do cólon. Em relação à relação entre colecistectomia e cancro do cólon, Morvay salientou através de experiências em animais que: o ácido biliar secretado pelo fígado é ácido biliar primário, que interage com a Escherichia coli no cólon para produzir ácido biliar secundário; após colecistectomia, o ácido biliar secundário aumenta substancialmente, e esta substância estimula a tendência de mitose na mucosa do cólon, o que aumenta a incidência de cancro do cólon, especialmente no cólon ascendente. 4-5. síndrome pós-colecistectomia. No passado, a “síndrome pós-cholecistectomia” era um conceito vago; com o avanço das modernas técnicas de diagnóstico na imagem de CPRE e CPRM, o diagnóstico incorrecto, como pedras residuais e lesão do canal biliar após a cirurgia biliar, foi descartado, e apenas a inflamação e discinesia do esfíncter do Oddi que ocorre após a cirurgia biliar pode ser descrita como “síndrome pós-operatória”. Só a inflamação pós-operatória e a discinesia do esfíncter de Oddi podem ser descritas como “síndrome pós-operatória”, e o tratamento deste sintoma é clinicamente difícil. 5. sobre a escolha da modalidade de extracção de pedra endoscópica biliar. Como mencionado anteriormente, a extracção endoscópica de pedra biliar pode ser dividida em três métodos: extracção coledocoscópica simples com uma pequena incisão abdominal superior direita; extracção coledocoscópica sob vigilância laparoscópica e extracção coledocópica puramente laparoscópica. Todos estes métodos são conhecidos como óculos de sol (3-4 cm). As vantagens do segundo método são que é extremamente fácil encontrar a vesícula biliar, a incisão é pequena e é adequada para fins cosméticos; contudo, o pneumoperitôneo laparoscópico é desfavorável para os idosos e pacientes cardiovasculares como desvantagem. O terceiro método é complexo, com muitos inconvenientes associados à sutura da vesícula biliar e à extracção de pedra coledocoscópica, e tem poucas vantagens. Os autores defendem os dois primeiros procedimentos. Em resumo, foram feitos grandes progressos nos últimos 19 anos na exploração do tema da litotripsia biliar endoscópica minimamente invasiva. A nova coledocotomia reduziu a chamada taxa de recorrência após a coledocotomia de langenbuch e descobriu o segredo da elevadíssima “taxa de recorrência”. É também um lembrete para ir além da concepção errada da taxa de recorrência da extracção de pedra biliar. Como qualquer doença tem a possibilidade de recidiva, porque não permitir a recidiva da extracção de pedra biliar? Mesmo que haja uma taxa de recorrência de 50%, ainda vale a pena salvar os outros 50% da vesícula biliar (Prof. Zhang Shengdao). Mesmo que haja o risco de recorrência de pedra, esta certamente não se altera em comparação com as complicações da colecistectomia. Em casos de recidiva após colecistectomia, é muito fácil remover novamente as pedras após a reoperação, uma vez que não são encontradas aderências graves. Portanto, não há necessidade de fazer barulho, quanto mais de cortar a vesícula biliar. Em conclusão, deveria haver uma mudança no conceito de tratamento das pedras da vesícula biliar, que deveria ser orientado para as pessoas, para remover as pedras mas também para proteger a existência da função da vesícula biliar. No caso de doenças da vesícula biliar, os médicos devem primeiro considerar proteger a função dos órgãos do corpo e manter o equilíbrio do ambiente interno, e depois considerar a remoção da vesícula biliar, se necessário. Não remover a vesícula biliar sem motivo algum sob o pretexto de “prevenção” ou de remoção “acidental”. Esta é a abordagem correcta à doença da vesícula biliar.