O que é um “guia”? Como surgiu?
As Directrizes
Muitos pacientes, ao falar com o seu médico, serão informados “de acordo com as actuais directrizes internacionais (nacionais), devemos ……..”. O que são “directrizes”? O que são “directrizes”? Porque devem os médicos “agir” de acordo com as directrizes? Isto começa com o conceito de “medicina baseada em provas”.
Medicina baseada em evidências (EBM) é um conceito ocidental que, como o nome sugere, é “medicina baseada em evidências”. Baseia-se na ideia de que as decisões dos médicos se baseiam nas melhores provas de investigação clínica disponíveis, combinadas com conhecimentos pessoais e experiência clínica, conforme o caso. Em termos leigos, os médicos devem “seguir as provas” em vez de “seguir os seus sentimentos”. As directrizes (conhecidas profissionalmente como directrizes de prática clínica) são uma compilação, avaliação e resumo das “melhores provas de investigação actuais e experiência de peritos”.
As orientações são geralmente escritas por comités de peritos de grupos médicos profissionais e são actualizadas regularmente à medida que surgem novas provas de investigação, geralmente uma ou mais vezes por ano. Quanto mais “nova” for a directriz, mais recentes serão as provas clínicas utilizadas e mais reflectem as opções de tratamento mais recentemente desenvolvidas e profissionalmente aceites. É um guia e uma “orientação” para os médicos utilizarem no tratamento de doenças, para que o tratamento de diferentes hospitais e médicos seja padronizado e “conversador” em vez de arbitrário.
Quais são as directrizes mais comummente utilizadas para o cancro do pulmão?
As directrizes chinesas
Directivas chinesas
A Sociedade Chinesa de Oncologia Clínica (CSCO) publicou pela primeira vez as Directrizes da CSCO para a gestão do cancro do pulmão primário em 2016, que foram revistas e actualizadas em 2017, tendo sido publicada uma versão actualizada em 2018. Fornece recomendações para o diagnóstico e tratamento do cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC) e do cancro do pulmão de pequenas células (SCLC) em todas as fases.
É a orientação mais apropriada para os pacientes na China, com todas as recomendações divididas em “estratégias básicas” e “estratégias opcionais”. Isto foi adaptado para ter em conta as diferenças no desenvolvimento económico, reembolso de seguros de saúde e recursos médicos em diferentes regiões da China, e melhorou consideravelmente a utilidade da directriz.
A “estratégia básica” refere-se às opções mais básicas de diagnóstico e tratamento, tendo em conta as provas de investigação fiáveis e a acessibilidade dos recursos, e destina-se a regiões onde os recursos médicos são relativamente escassos; a “estratégia opcional” é uma opção mais “avançada”. A “estratégia opcional” é uma opção mais “avançada” que pode ser utilizada em algumas áreas onde os recursos de cuidados de saúde são mais abundantes.
Uma outra característica deste guia é que o conteúdo principal é apresentado em tabelas, num relance, com uma quantidade modesta de texto para complementar as explicações. Para informações mais detalhadas, pode também seguir as ‘Referências’ no final para encontrar artigos de investigação relevantes.
Para pacientes com cancro do pulmão e respectivas famílias na China, este guia pode ser utilizado como uma referência útil para o ajudar a compreender melhor o pensamento do seu médico, formular as suas perguntas e necessidades, e trabalhar com o seu médico para fazer julgamentos e decisões correctas.
A edição de 2016 das Directrizes da CSCO para a Gestão do Cancro do Pulmão Primário (http://www.csco.org.cn/cat/148/topic/2368.html) está actualmente disponível gratuitamente no sítio web oficial da CSCO. As versões actualizadas podem ser descarregadas através de pesquisa na Internet.
Orientações europeias
A Sociedade Europeia de Oncologia Médica (ESMO) também produziu uma série de directrizes sobre cancro do pulmão, incluindo cancro do pulmão não-metástático (não-metástático) não-metástático: Diagnóstico, Tratamento e Acompanhamento, Directrizes de Prática Clínica da ESMO (2017), Cancro do Pulmão não-metástático: ESMO Directrizes de Prática Clínica (2016), Directrizes de Consenso da OMPE: Cancro do Pulmão Não-Pulmonar Não-Pequeno (2015), Directrizes de Consenso da OMPE: Patologia e Biomarcadores Moleculares no Cancro do Pulmão Não-Pequeno (2014), Directrizes de Consenso da OMPE: Primeiro, Segundo e Pós-Linha Tratamento Avançado do Cancro do Pulmão Não-Pequeno (2014), Directrizes de Consenso da OMPE. Diagnóstico, tratamento e acompanhamento do cancro do pulmão em fase inicial não de pequenas células (2014), etc.
As directrizes da OMPE são baseadas em texto, com recomendações listadas no final de cada parágrafo, guiadas por uma “recomendação”, e resumidas numa “grande tabela”. Nas versões mais recentes, existem também fluxogramas concisos a que os médicos se podem referir quando desenvolvem vias de tratamento. Antes das directrizes da CSCO, as directrizes da OMPE eram uma das directrizes mais amplamente utilizadas entre os médicos chineses.
Para pacientes e famílias, as directrizes da OMPE são uma boa referência para se familiarizarem com o ‘quadro geral’ da doença e para compreenderem a filosofia e abordagem correctas do tratamento. As versões em inglês destas directrizes podem ser encontradas e descarregadas gratuitamente do website oficial da OMPE (http://www.esmo.org/Guidelines/Lung-and-Chest-Tumours), mas actualmente não existe uma versão chinesa oficialmente reconhecida.
US guidelines
A série de directrizes sobre cancro da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) é relativamente ‘radical’. Isto é principalmente de duas maneiras. A primeira é que são actualizados rapidamente, várias vezes por ano. A última versão das Directrizes NCCN para o Cancro do Pulmão Não Pequeno (datada de 26 de Abril) é a quarta desde 2018; a segunda é a rapidez com que novos resultados de investigação são incorporados nas directrizes, razão pela qual as directrizes NCCN são actualizadas várias vezes por ano. As recomendações da directriz NCCN são discutidas pelo painel da directriz NCCN e podem ser ajustadas em conformidade assim que conclusões importantes sejam publicadas na especialidade, muitas vezes antes da reacção da US Food and Drug Administration (FDA) e as recomendações da directriz NCCN tenham sido revistas.
No entanto, isto tem inevitavelmente alguns inconvenientes.
Primeiro, há inevitavelmente recomendações de “sobre-indicação”, em que a directriz recomenda um fármaco para mais do que a indicação aprovada pela FDA para esse fármaco.
Além disso, noutras directrizes NCCN sobre o cancro, houve casos de “retrocesso”, em que uma recomendação feita numa versão anterior de uma directriz é removida na versão seguinte da directriz, porque novos estudos mostraram o contrário.
Para pacientes e famílias, as directrizes NCCN podem fornecer as mais recentes ideias de diagnóstico e/ou tratamento, mas é importante discutir com o seu médico se e como estas descobertas e recomendações ‘frescas’ podem ser utilizadas no seu próprio tratamento.
As Directrizes NCCN para o cancro do pulmão de células não pequenas (https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx#site) também podem ser descarregadas gratuitamente através do registo no website NCCN. A versão oficial chinesa também pode ser encontrada, mas como a tradução é da edição de 2015, parte do conteúdo é bastante datado.
Qual é o melhor guia a utilizar?
Embora cada um destes guias tenha os seus próprios pontos fortes, como mencionado anteriormente, o guia CSCO, escrito pelos nossos peritos, é o mais relevante para a situação do nosso país. A nossa população é grande, geograficamente diversa, culturalmente diversa, económica e socialmente desigual, e a gestão do cancro varia muito, pelo que um único padrão não pode satisfazer as necessidades. As directrizes da CSCO são concebidas para normalizar o tratamento de doentes com cancro do pulmão na China e para ir ao encontro das realidades do país.
As directrizes para o cancro do pulmão CSCO de 2018 foram actualizadas em mais pontos do que nos anos anteriores, principalmente com base na medicina baseada em provas, incluindo estudos liderados ou participados por peritos chineses, tais como o estudo Cérebro (exatinib) e o estudo ADJUVANT liderado pelo Professor Wu Yilong, bem como o estudo AURA3 (oseltinib) e o estudo ARCHER1050 (daclatinib) no qual participaram académicos chineses. A segunda é que, após o ajustamento da apólice nacional de seguro de saúde, a apólice nacional de seguro de saúde foi ajustada. Em segundo lugar, as alterações na acessibilidade das medidas de tratamento na sequência do ajustamento das apólices de seguro de saúde nacionais também se reflectem nas recomendações das directrizes. Finalmente, alguns medicamentos domésticos com excelentes resultados de estudo foram também incluídos nas novas directrizes. Para os novos medicamentos que estão envolvidos em estudos clínicos na China e que foram aprovados internacionalmente, são apresentados como prova de nível 3.
Vale a pena utilizar uma tal orientação que é adaptada aos doentes com cancro do pulmão na China.
Existe uma orientação específica sobre o cancro do pulmão para pacientes e famílias?
As directrizes mencionadas acima são escritas para profissionais médicos e são certamente obscuras e difíceis de ler para os pacientes e famílias, e não são recomendadas para pessoas não médicas. Contudo, quando se trata da “batalha” da vida e da morte do cancro, é importante conhecer o seu inimigo e conhecer-se a si próprio para vencer. Então, existe um “guia” específico para o paciente que os possa ajudar a compreender a doença, a terminologia difícil e a base para as decisões dos médicos?
A resposta é ‘sim’.
A resposta é ‘sim’.
A resposta é ‘sim’.
O sítio web NCCN tem não só directrizes para médicos (NCCN Clinical Practice Guidelines), mas também directrizes para doentes (NCCN Guidelines for Patients). Por exemplo, existem duas Directrizes NCCN para Pacientes: as Directrizes para o Cancro do Pulmão e as Directrizes para o Rastreio do Cancro do Pulmão, que podem ser descarregadas gratuitamente (https://www.nccn.org/patients/guidelines/cancers.aspx). As directrizes são muito detalhadas e cobrem uma vasta gama de questões na gestão do cancro do pulmão.
Além disso, as principais organizações académicas mundiais de oncologia, tais como a Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) e a Sociedade Europeia de Oncologia Médica (EMSO), têm os seus próprios websites de doentes com guias de doentes ou materiais educativos que podem ser descarregados e impressos, mas infelizmente estes estão todos em inglês.
ASCO’s patient guide website:
https://www.asco.org/practice-guidelines/resources-patients
ESMO’s patient guide website:
http://www.esmo.org/Patients/Patient-Guides
CSCO e China Medical Tribune também publicaram em conjunto uma série de folhetos de educação de doentes, incluindo um para doentes com cancro do pulmão.
Como posso compreender e utilizar correctamente a informação de orientação?
Ler orientações clínicas e materiais de educação do paciente para ajudar a compreender melhor a doença, fazer perguntas, comunicar mais facilmente com o seu médico, e obter informações sobre as decisões de tratamento do seu médico.
Mas é importante notar que as directrizes são recomendações baseadas em provas de investigação clínica e experiência de especialistas, mas nem sempre é o caso que isto seja apropriado para a situação individual de cada paciente. Alguns dos conselhos em directrizes estrangeiras podem não ser adequados aos nossos pacientes.
Por isso, se o conselho do seu médico não estiver exactamente de acordo com as directrizes, pode falar com o seu médico e descobrir o que ele ou ela pensa.
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Co-reviewed by: Guangdong Provincial People’s Hospital Guangdong Lung Cancer Institute Dr. Bai Xiaoyan Dr. Gao Xin