O aneurisma da aorta abdominal (AAA) é uma doença arterial dilatada comum que ocorre nos idosos, sendo a ruptura a sua complicação mais comum e mais perigosa e a 10ª causa principal de morte nos homens com mais de 65 anos de idade. A sua abordagem cirúrgica tradicional é a ressecção AAA + substituição artificial de vasos, mas o procedimento é altamente invasivo e não é adequado para pacientes com com comorbilidades cardíacas, pulmonares ou renais graves. Embora a reparação endovascular da aorta (EVAR) seja uma técnica revolucionária com vantagens excepcionais, tem também as suas próprias complicações específicas, e a presença de complicações intra e pós-operatórias e a sua gestão adequada têm um impacto significativo no resultado. De Janeiro de 2002 a Junho de 2012, foi realizado um total de 47 casos de EVAR, e foi realizada uma análise retrospectiva dos dados dos pacientes para discutir a gestão de complicações comuns relacionadas com o stent. Dados clínicos De Janeiro de 2002 a Junho de 2012, foram realizados 47 casos de EVAR no nosso departamento, sendo a idade mais jovem de 33 anos e a mais velha de 88 anos, com uma média de idade de 75±5,9 anos. A maioria dos pacientes encontrava-se no grupo etário 70-79, com 97,6% dos pacientes com mais de 50 anos, 92,7% com mais de 60 anos e 63,4% com mais de 70 anos. Havia 38 homens e 9 mulheres, com uma proporção de homens para mulheres de aproximadamente 4:1. (1) Stent type vessels and delivery system Os pacientes deste grupo utilizavam stents de Talent (Medtronic, EUA), um dos quais era do tipo aorta-artéria ilíaca unilateral, e os restantes eram stents bifurcados, com diferentes estruturas e formas seleccionadas de acordo com as diferentes estruturas morfológicas de AAA. O tamanho do principal dispositivo de introdução vascular do tipo stent variava entre 18-24F. (2) Métodos Foram realizados exames pré-operatórios de ATC ou de ARM para clarificar o diagnóstico, e foram medidos dados relacionados com AAA para seleccionar o enxerto. 2) Resultados Todos os casos foram completados com um acompanhamento pós-operatório médio de 35,71±23,16 meses. Um caso cobriu um lado da artéria renal, um caso cobriu um lado da artéria renal colateral e um caso da artéria ilíaca estenose rompida durante a dilatação. Houve 11 casos de trombose intra-stent pós-operatória, incluindo um caso de obstrução de cada artéria ilíaca e obstrução da artéria femoral no prazo de uma semana após a cirurgia; foram encontrados nove casos de obstrução do stent durante o seguimento, incluindo seis casos de oclusão vascular da artéria ilíaca, três casos de obstrução do stent abaixo do nível da artéria renal, um caso de obstrução completa e dois casos de obstrução incompleta. A endoprótese distal foi retraída para a luz do tumor em 2 casos. Houve 8 casos de endoleaks, incluindo 6 casos de endoleaks do tipo II e 2 casos de endoleaks do tipo III. Neste grupo de casos de obstrução da artéria renal, o corpo principal do stent foi retraído para baixo com um balão sobre-expandido dentro do corpo principal do stent, e o stent foi retraído para baixo com fios-guia através das bifurcações esquerda e direita do stent, respectivamente, sem sucesso, e um stent foi finalmente implantado na artéria renal. Os casos em que a artéria renal colateral foi coberta não foram tratados especificamente e foram acompanhados. A função renal era boa em ambos os casos no momento do seguimento. Nos casos de estenose da artéria ilíaca direita em que ocorreu hemorragia durante a dilatação da artéria ilíaca direita, a artéria ilíaca rompida foi imediatamente exposta e ligada cirurgicamente, e foi realizado um bypass femoro-femoral, com bom fluxo sanguíneo para os membros inferiores após a cirurgia. Em casos de trombose intra-stent na artéria femoral e vasos de bifurcação, que ocorreram no mesmo dia e 3 dias após o procedimento, respectivamente, realizámos uma dissecção da artéria femoral na sala de intervenção para remover o trombo, incluindo um enxerto de veia safena autóloga em casos de obstrução da artéria femoral e um stent nu em casos de trombose intra-stent. Um caso de trombose da artéria iliofemoral esquerda com claudicação dos membros inferiores foi tratado com trombólise de cateter e um stent nu foi implantado no segmento estenótico, enquanto que os restantes casos ocluídos não apresentavam sintomas isquémicos de membros inferiores e não foram tratados. Todos os doentes não desenvolveram isquemia dos membros inferiores desde o tratamento. Num caso, o Cuff retraiu-se para a luz do aneurisma da aorta abdominal e foi reintroduzido no Cuff com um stent vascular artificial recto ancorado proximal e distalmente ao vaso normal. No outro caso, o vaso de bifurcação retraiu-se da artéria ilíaca direita para o aneurisma da aorta abdominal e causou hemorragia devido à ruptura do aneurisma. Após confirmação por TC e intervenção, primeiro enchemos o balão para parar a hemorragia no stent do ramo direito e depois fizemos uma incisão cirúrgica aneurisma da aorta abdominal, ligou o stent do ramo direito, e depois realizou uma ponte de artéria femoro-femoral. (1) Oclusão da artéria renal ou artéria renal colateral Para o AAA infra-renal, o critério de elegibilidade para EVAR é um colo de aneurisma superior a 1,5 cm, mas com a melhoria da endoprótese, as indicações para EVAR estão a ser gradualmente expandidas. No entanto, para uma tortuosidade grave, a parte sobrejacente do enxerto foi inadvertidamente libertada para além da artéria renal devido ao posicionamento impreciso da artéria renal durante a libertação do enxerto ou negligência médica. No caso de AAA infra-renal com um diâmetro de aneurisma superior a 1,5 cm, o colo do aneurisma é severamente calcificado, o lúmen é irregular, e a extremidade proximal do enxerto com um stent nu é utilizada para fixar a artéria renal ou o balão é dilatado para provocar a deslocação da placa e bloquear a artéria renal. No caso presente, após a expansão do balão da extremidade proximal do stent, o stent comprimia uma placa calcificada na parede aórtica abdominal proximal do rim e a placa comprimia a artéria renal. Para evitar tais complicações, o comprimento e natureza do colo do aneurisma deve ser cuidadosamente avaliado pré-operatoriamente, o stent deve ser cuidadosamente posicionado antes de cada angiograma, e a posição das artérias renais bilaterais deve ser determinada com precisão antes de o stent ser libertado, com o bordo superior da porção sobrejacente do stent localizado abaixo do bordo inferior da abertura da artéria renal no lado inferior. Naturalmente, a prevenção é mais importante. Naturalmente, a prevenção é mais importante, uma vez que as medições pré-operatórias da ATC ou da ARM do colo do aneurisma com menos de 1,5 cm, a tortuosidade severa ou a calcificação podem ser utilizadas para reservar um fio-guia ou um cateter na artéria renal para prevenir a técnica da chaminé em caso de oclusão da artéria renal. O bloqueio da artéria renal colateral não requer normalmente tratamento, como Marin encontrou no seu estudo, e o enfarte renal com menos de 20% do tamanho do enfarte não resultou numa diminuição da função renal, o que foi confirmado neste grupo de casos. (2) Lesão da artéria introdutora Um tipo comum de lesão da artéria introdutora é uma laceração ou mesmo ruptura da íntima da artéria ilíaca ou femoral, resultando num hematoma local e hemorragia. As principais razões para isto são estenose significativa da artéria de entrada, dificuldade ou incapacidade de passar o dispositivo de introdução do stent, aterosclerose grave da artéria de entrada, desajuste entre o diâmetro interno da artéria de entrada e o diâmetro da endoprótese, entrada forçada, áspera ou repetida, expansão excessiva do balão, ou entrada prolongada. Para evitar danos na artéria de entrada, a artéria de entrada deve ser cuidadosamente avaliada antes da cirurgia, devendo ser seleccionada a endoprótese e a artéria de entrada apropriadas. As lesões na artéria de entrada, quer se trate de uma laceração intimal ou dissecção arterial, devem ser adequadamente reconstruídas de modo a não afectar o fornecimento de sangue ao membro inferior. Lesões arteriais, lacerações intimais ou rupturas próximas da incisão introdutória da artéria femoral podem ser tratadas com endarterectomia, remendo, reparação e reconstrução arterial ou mesmo revascularização protética se forem de curta extensão, especialmente se a artéria for dissecada. Se uma lesão como uma laceração intimal estiver localizada proximalmente à incisão arterial, especialmente se for suficientemente alta para ser difícil de tratar, pode ser utilizado um stent nu para fixar a íntima, alterar a incisão e, se necessário, intermediar prontamente um procedimento aberto, como um bypass da artéria femoral-femoral. No nosso caso, foi uma hemorragia de ruptura devido à estenose da artéria ilíaca direita durante a pré-dilatação. Devido à localização elevada da ruptura, adoptámos a ligadura da artéria de ruptura + bypass femoro-femoral, e o membro inferior não mostrou isquemia após a cirurgia. (3) Endoleak A complicação mais única e comum de EVAR é o endoleak, que se refere a um fluxo sanguíneo persistente detectável fora do lúmen do enxerto e dentro da cavidade aneurismática após EVAR e é um factor importante no resultado de EVAR, com uma incidência de 15% a 50%. O nome endoleak foi introduzido por White et al. no ISES European Summer Symposium em Marselha, França, a 28 de Junho de 1996, como um novo termo específico para descrever este fenómeno. As causas de endoleaks estão principalmente relacionadas com a anatomia, tipo de enxerto, nível de manipulação e muitos outros factores, mas a etiologia dos endoleaks ainda não é clara. . Pode também estar relacionada com a concepção do enxerto, incluindo a estrutura do stent e a conformidade do sobre-enxerto. A relação entre endoleaks e progressão e ruptura do aneurisma, bem como a evolução natural dos vários tipos de endoleaks, não é totalmente compreendida e, portanto, a gestão dos endoleaks é controversa. É geralmente aceite que endoleaks de tipo I podem ser corrigidos por dilatação por balão, libertação de um enxerto prolongado (manguito) ou um stent nu (stent). Os endoleaks de tipo III devem ser tratados assim que são diagnosticados devido à comunicação directa entre a cavidade tumoral e a corrente sanguínea sistémica, e podem ser tratados por extensão ou enxertos sobrepostos, considerando primeiro o tratamento endoluminal. Os endoleaks de tipo IV podem ser tratados através da reintrodução de um stent no lúmen. O tipo V (ou endotenção) também é seguido, e se a cavidade tumoral aumentar significativamente, deve ser tratada de novo por via intratecal. Há também a opinião de que, independentemente do tipo de endoleak, se não tiver sido resolvido espontaneamente até 6 meses após a cirurgia, deve ser realizada uma cirurgia interventiva ou aberta. Os vazamentos internos encontrados no nosso grupo não foram tratados por enquanto e têm sido acompanhados de perto. Evidentemente, a prevenção de endoleaks é a principal preocupação, o que requer um ajuste próximo do enxerto de área rebitada ao pescoço do tumor, uma avaliação pré-operatória precisa da morfologia do pescoço do tumor, e avaliação e selecção do enxerto de tamanho adequado. (4) Trombose no stent A incidência de isquemia dos membros inferiores após EVAR é de 5,1% (0,6% a 9,9%). Embora o deslocamento da placa aterosclerótica intra-operatória possa também causar isquemia dos membros inferiores e “junk feet”, a oclusão do stent é a causa mais comum de isquemia pós-operatória dos membros inferiores. Estenose grave da artéria ilíaca, distorção grave da artéria iliofemoral, selecção inadequada do enxerto e colocação excessiva num único membro são as principais causas de trombose. Quando a artéria ilíaca é angulada ou gravemente torcida, o ramo ilíaco do stent é propenso a fractura resultando num fluxo sanguíneo lento ou interrompido e trombose secundária devido à falta de suporte lateral anti-fractura na estrutura. Em casos de trombose aguda, pode ser utilizada uma curta duração e isquemia menos grave do membro inferior, tratamento farmacológico, trombólise e endoprótese. Nos casos em que o fluxo sanguíneo não pode ser restaurado pelos métodos anteriores, especialmente nos casos de isquemia grave do membro inferior, é possível a dissecção da artéria femoral para trombose ou o bypass vascular femoro-femoral artificial. Se o stent bifurcado estiver ocluído num dos lados da extensão da artéria ilíaca, o bypass femoro-femoral está indicado; se o stent da artéria ilíaca principal estiver ocluído, o bypass da artéria axilar está indicado. A prevenção baseia-se na avaliação pré-operatória precisa, selecção correcta do sistema de stent de calibre apropriado, conversão do fio-guia super-rígido num cateter de contraste ou troca de fios-guia no final do procedimento para restaurar a morfologia original do ramo ilíaco, imagiologia para clarificar a morfologia e taxa de fluxo das artérias ilíacas e femorais bilateralmente, e arteriografia ilíaca e femoro-femoral de membros inferiores, se necessário. Se houver distorção significativa dentro do ramo ilíaco ou no segmento juncional entre a extremidade distal do stent e a artéria ilíaca e isto afectar o fluxo sanguíneo, ou se houver mais do que distorção moderada da artéria ilíaca e esta estiver localizada dentro do ramo ilíaco de acordo com os achados da AIC pré-operatória, dilatar com um balão e se isto não for eficaz colocar um stent metálico nu no ramo ilíaco na fase 1. (5) Deslocamento do stent A incidência do deslocamento do stent foi relatada como sendo de cerca de 0,5% a 8%, o que pode levar a consequências graves, tais como endoleaks de tipo I, aumento persistente do lúmen aneurismático ou pseudolúmen ou mesmo ruptura. Num dos casos do nosso grupo, ocorreu um deslocamento distal do stent e o tumor rompeu-se e sangrou. As causas incluíram ancoragem proximal inadequada do stent, aumento progressivo do colo proximal, angulação do colo proximal, factores da parede do vaso (por exemplo, trombose e calcificação), bem como factores médicos e de desenho do stent, tais como retirada do fio-guia, arrastamento para fora do stent durante a libertação do sistema, falta de fixação suprarrenal, e falta de dispositivos farpados. Se o stent for deslocado e causar endoleaks, o tratamento cirúrgico é indicado. O deslocamento da extremidade distal do stent também pode ocorrer se o stent de fixação da artéria ilíaca for demasiado curto e a área de ancoragem estiver localizada perto do aneurisma. Neste caso, desenvolve-se um endoleak secundário distal de tipo I e é normalmente tratado com um stent prolongado. No nosso caso, o deslocamento distal do stent foi tratado com um implante de stent para estender o comprimento da zona rebitada e não houve complicações associadas a isto no seguimento. Em resumo, o tratamento EVAR tem sido amplamente utilizado e reconhecido pelo seu trauma mínimo, recuperação rápida, baixas complicações pós-operatórias e mortalidade durante mais de 20 anos de desenvolvimento, e o núcleo da perfeição técnica EVAR é o desenvolvimento de endopróteses. Portanto, o desenvolvimento activo e o refinamento das características dos stents irá expandir as indicações para a terapia endoluminal e reduzir as complicações. É razoável acreditar que à medida que o desenho do stent continua a melhorar, as complicações EVAR diminuirão gradualmente e mais e mais casos serão adequados para o tratamento EVAR.