Tratamento do Aneurisma da Aorta Abdominal Hoje e Amanhã Feng Xiang, Departamento de Cirurgia Vascular, Shanghai Changhai Hospital O Sr. Wang, 80 anos, estava deitado calmamente na mesa de operações, olhando para o monitor de raios X ao seu lado, que mostrava a imagem da arteriografia a que tinha acabado de ser submetido, e um aneurisma da aorta abdominal com um diâmetro de 6 cm estava claramente visível na sua aorta abdominal. Na virilha, o médico tinha perfurado a artéria femoral através de uma pequena incisão de 1 cm de comprimento e enviou um cateter com um stent de liga de memória e um composto de vaso sanguíneo artificial ultrafino para a aorta abdominal através da artéria femoral e, depois de chegar ao local pré-determinado, o cateter começou a retirar-se lentamente e o stent de liga de memória abriu-se lentamente e, em seguida, o aortograma abdominal foi realizado novamente e o aneurisma da aorta abdominal no monitor desapareceu magicamente. O aneurisma desapareceu magicamente do monitor. A operação foi concluída em apenas uma hora, e o Sr. Wang teve a sorte de testemunhar a remoção de uma “bomba-relógio” que o atormentava há três anos. No terceiro dia após a cirurgia, o Sr. Wang teve alta do hospital a pé. Feng Xiang, Departamento de Cirurgia Vascular, Hospital Changhai de Xangai Esta é uma cena comum dos cirurgiões vasculares que tratam aneurismas da aorta abdominal atualmente Uma cena de isolamento endoluminal para aneurismas da aorta abdominal Desde março de 1997, o Hospital Changhai foi o primeiro hospital na China a efetuar o isolamento endoluminal para aneurismas da aorta abdominal, tendo curado com sucesso mais de 1000 doentes e obtido bons resultados. O isolamento endoluminal minimamente invasivo tem características de operação simples, pequeno traumatismo e recuperação rápida após a cirurgia, em comparação com a cirurgia aberta anterior, o que resolveu completamente as deficiências da cirurgia aberta anterior com grande traumatismo, operação complicada, elevada taxa de complicações e taxa de mortalidade, pelo que é designado como uma revolução tecnológica na história do tratamento do aneurisma da aorta abdominal. De facto, o Sr. Wang foi diagnosticado com aneurisma da aorta abdominal há 3 anos e tem procurado tratamento médico, mas devido à sua idade avançada e à sua debilidade, bem como à sua hipertensão, doença coronária, diabetes e outras doenças, o risco de cirurgia é demasiado elevado e os principais hospitais recusaram-se a operá-lo, mas as características minimamente invasivas da septostomia endoluminal deram-lhe uma oportunidade de cura. O que é o aneurisma da aorta abdominal? O aneurisma da aorta abdominal não deve ser chamado de “aneurisma”, é uma doença em que a aorta abdominal se expande e se projecta para fora devido a uma fraqueza local sob a ação de factores patológicos (ver Figura 1). Não se trata de um tumor no sentido habitual, pelo que é uma doença benigna. O aneurisma tem um nome próprio “aneurysm” em inglês, que é uma palavra de origem grega, e o seu significado original é “expansão”, e quando traduzido para chinês, o uso da palavra “aneurysm” fez com que muitas pessoas pensassem que o aneurisma é uma doença do coração. Quando traduzida para chinês, a palavra “aneurisma” é utilizada, o que tem levado a mal-entendidos e interpretações erróneas por parte de muitas pessoas. Existem muitas causas para os aneurismas da aorta abdominal, sendo as mais comuns a hipertensão e a aterosclerose, enquanto outras incluem traumatismos, infecções e podem ser congénitas. A apresentação mais comum do aneurisma da aorta abdominal é uma massa pulsátil na parte superior do abdómen ou à volta do umbigo, por vezes com dor vaga ou sintomas de pressão dos órgãos circundantes. Após a formação de um aneurisma da aorta abdominal, o aneurisma expande-se e aumenta gradualmente sob o impacto do fluxo sanguíneo arterial. De acordo com o princípio da física, quanto maior for o diâmetro do aneurisma da aorta abdominal, maior será a pressão exercida na parede do aneurisma. De um modo geral, os aneurismas com um diâmetro superior a 5 cm têm uma probabilidade muito maior de rutura, e a rutura do aneurisma conduzirá à morte do doente devido a uma perda maciça de sangue, pelo que se diz que o aneurisma da aorta é a “bomba-relógio dentro do corpo do doente”. O Sr. Wang, mencionado anteriormente neste artigo, tem vivido sob uma enorme pressão psicológica desde que soube do seu aneurisma da aorta abdominal, descrevendo-se a si próprio como “indo dormir todos os dias a pensar se ainda acordaria amanhã”. Albert Einstein, o maior físico do século XX, deixou o mundo do espaço e do tempo que nos levou a conhecer de novo, o Prof. Li Siguang, o famoso geólogo chinês, também morreu devido a uma rutura do aneurisma da aorta abdominal, e mesmo na literatura ocidental, os escritores fazem frequentemente com que as personagens que precisam de desaparecer subitamente sofram de aneurisma da aorta abdominal. De facto, o aneurisma da aorta abdominal, com a sua elevada taxa de morbilidade e mortalidade, é uma doença extremamente perigosa. Nos Estados Unidos, as mortes causadas pela rutura de aneurismas da aorta abdominal representam a décima principal causa de morte por doença em homens adultos e, no nosso país, a incidência de aneurismas da aorta está a aumentar rapidamente com o envelhecimento da população e a alteração da estrutura alimentar das pessoas. Figura 1, imagem arteriográfica por TC de um aneurisma da aorta abdominal que mostra a formação de um aneurisma esférico dilatado na aorta abdominal Como é que os aneurismas da aorta abdominal foram tratados no passado? Os cirurgiões têm tentado tratar cirurgicamente os aneurismas da aorta abdominal desde o século XVIII, mas até ao advento dos vasos sanguíneos artificiais na década de 1950, muitos dos métodos cirúrgicos experimentados não conseguiram obter uma cura completa para os aneurismas da aorta abdominal e os doentes morreram frequentemente de rutura de aneurismas da aorta abdominal, apesar do tratamento que tinham recebido. O exemplo mais marcante desta situação foi Albert Einstein, que foi submetido a uma operação de envolvimento de aneurisma abdominal em 1948 e morreu em 1955. Albert Einstein morreu de uma rutura de um aneurisma da aorta abdominal em 1955. Após meados da década de 1950, o aparecimento de vasos sanguíneos artificiais tornou a ressecção do aneurisma da aorta abdominal com substituição vascular artificial um tratamento clássico para os aneurismas da aorta abdominal. O procedimento envolve a dissecção completa do aneurisma da aorta abdominal numa cavidade abdominal aberta após anestesia geral, o bloqueio da aorta em ambas as extremidades do aneurisma e a ligação das artérias ramificadas do aneurisma, a ressecção do aneurisma e o restabelecimento do fluxo sanguíneo para a aorta através da anastomose de vasos sanguíneos artificiais nas rupturas arteriais nas extremidades do aneurisma (ver figura). O fluxo sanguíneo na aorta é restaurado (ver Figura 2). Devido às diferentes localizações e volumes do aneurisma, o tempo de operação varia entre 2 horas e mais de 10 horas, e a quantidade de transfusão de sangue varia entre centenas e dezenas de milhares de ml, o que é extremamente traumático. Além disso, o bloqueio da aorta tem um impacto direto no coração, cérebro, pulmões, rins e outros órgãos importantes, e a taxa de complicações com falência de órgãos após a operação é muito elevada. Isto exige que os pacientes tenham uma função de órgão interno sólida antes da cirurgia para suportar o golpe de uma cirurgia tão grande, mas infelizmente, o aneurisma da aorta abdominal é também uma doença geriátrica, a idade média de início do aneurisma da aorta abdominal é de cerca de 70 anos, a maioria destes pacientes coexistem com hipertensão, doença arterial coronária, diabetes mellitus, hipoplasia pulmonar e renal, e outras doenças, pelo que o risco da cirurgia é muito aumentado, e muitos pacientes não podem tolerar a cirurgia e Esta contradição tem vindo a preocupar os cirurgiões vasculares e os doentes com aneurisma da aorta abdominal há mais de 40 anos, desde a introdução da ressecção do aneurisma da aorta abdominal com substituição vascular artificial, o que frequentemente coloca os cirurgiões e os doentes num dilema. Figura 2, Diagrama esquemático da cirurgia tradicional do aneurisma da aorta abdominal O que é a reparação endoluminal do aneurisma da aorta abdominal? Esta situação embaraçosa no tratamento cirúrgico do aneurisma da aorta abdominal foi fundamentalmente alterada após a década de 1990 devido ao aparecimento da reparação endoluminal. A partir das alterações patológicas do aneurisma da aorta abdominal, podemos saber que o aneurisma da aorta abdominal é uma dilatação da aorta abdominal e não um tumor, pelo que, desde que consigamos evitar a rutura do aneurisma da aorta abdominal, podemos atingir o objetivo de curar o aneurisma da aorta abdominal sem necessidade de o ressecar; nos últimos 20 anos, as técnicas de andaimes endovasculares de liga de memória, vasos sanguíneos artificiais entrançados de poliéster ultrafinos e cateteres intravasculares tornaram-se mais maduras e são cada vez mais utilizadas na clínica; os exames vasculares não invasivos, como a TC, a RMN e a angiografia, tornaram-se cada vez mais populares. As técnicas de exame vascular não invasivo, como a TC e a angiografia por ressonância magnética, tornaram-se cada vez mais precisas; o isolamento endoluminal do aneurisma da aorta abdominal é o produto desta combinação de avanços nos conhecimentos e de numerosos avanços tecnológicos. Em termos simples, a reparação endoluminal de um aneurisma da aorta abdominal implica, em primeiro lugar, a realização de exames imagiológicos, como a arteriografia por TAC, em doentes com aneurismas da aorta abdominal, para obter dados precisos sobre o aneurisma da aorta abdominal e, em seguida, a seleção de stents de liga de memória com o calibre e o comprimento adequados e de vasos sanguíneos artificiais ultrafinos cosidos num compósito pré-posicionado no cateter. No momento da cirurgia, é feita uma pequena incisão de 3-4 cm de comprimento na virilha ou, utilizando a técnica de punção com suturas vasculares pré-fabricadas, a incisão pode ser inferior a 1 cm e a cirurgia pode ser efectuada inteiramente sob anestesia local. Sob fluoroscopia de raios X, o cateter é introduzido através da artéria femoral e, quando o vaso sanguíneo artificial atinge a aorta doente, o vaso sanguíneo artificial é libertado do cateter e o stent de liga de memória abre-se até ao seu calibre original à temperatura corporal para fixar o vaso sanguíneo artificial na aorta normal em ambas as extremidades da aorta doente (ver Fig. 3) e o sangue flui através do lúmen do vaso sanguíneo artificial e a parede da aorta abdominal dilatada e enfraquecida da doença é isolada do fluxo sanguíneo da aorta abdominal de alta velocidade e alta pressão. A parede da aorta abdominal dilatada e enfraquecida é isolada do fluxo sanguíneo da aorta abdominal de alta velocidade e alta pressão, o que não só mantém o fluxo sanguíneo suave da aorta abdominal como também evita a rutura do aneurisma da aorta abdominal, ou seja, cura-o completamente (Figura 4). No tratamento de aneurismas da aorta abdominal com isolamento endoluminal, são frequentemente necessários enxertos de bifurcação (stents metálicos e compósitos de vasos artificiais), uma vez que os aneurismas da aorta abdominal envolvem frequentemente as artérias ilíacas. Figura 3, Diagrama esquemático da reparação endoluminal do aneurisma da aorta abdominal Figura 4, Imagens DSA antes e depois do isolamento endoluminal do aneurisma da aorta abdominal, mostrando que o enorme aneurisma da aorta abdominal antes do tratamento desapareceu imediatamente após o tratamento Figura 6, Stent de liga de memória e compósito vascular artificial ultrafino Em comparação com a tradicional cirurgia de mega-incisão aberta, o isolamento endoluminal evita a necessidade de anestesia geral, laparotomia e bloqueio da aorta, o que torna a cirurgia muito menos invasiva, e a cirurgia pode ser concluída com uma punção apenas na coxa A operação pode ser concluída através de uma punção na raiz da coxa. O tempo de operação é muito reduzido, os médicos especializados podem concluir um caso em 60 minutos e a maioria dos doentes não necessita de transfusão de sangue. Os doentes recuperam rapidamente após a operação, podem comer na noite da operação e levantar-se da cama no dia seguinte, e a taxa de complicações e a taxa de mortalidade são significativamente reduzidas, o que faz com que muitos doentes que não podem tolerar a cirurgia tradicional devido à sua idade avançada e a múltiplas doenças coexistentes tenham uma oportunidade de serem curados. Para além do tratamento do aneurisma da aorta abdominal por septostomia endoluminal acima referido, esta técnica também pode ser utilizada para o tratamento do aneurisma da aorta torácica, do pseudoaneurisma da aorta, da coartação da aorta, do aneurisma da artéria ilíaca, etc. Com a melhoria contínua dos instrumentos de prótese endoluminal, as indicações para o seu tratamento também serão continuamente alargadas e cada vez mais doentes serão beneficiados.