Objetivo: Explorar a eficácia clínica e as características da reparação endoluminal do aneurisma da aorta abdominal e resumir as suas indicações, pontos-chave e complicações. MÉTODOS: Foram analisados retrospetivamente os dados clínicos de 23 pacientes com aneurisma de aorta abdominal durante o período de setembro de 2006 a maio de 2011 em nosso hospital. RESULTADOS: No intraoperatório, 20 casos (87,0%) de aneurismas desapareceram com boa vedação e 3 casos (13,0%) desenvolveram endoleak; no pós-operatório, 20 casos (87,0%) receberam alta hospitalar com recuperação clínica, 1 caso (4,3%) foi transferido para um hospital de nível superior para tratamento adicional devido a infecções intrapulmonares graves, 1 caso (4,3%) teve uma ligeira melhoria dos sintomas clínicos e 1 caso (4,3%) morreu, sendo a causa da morte a síndrome de disfunção de múltiplos órgãos ( MODS). CONCLUSÃO: A correção endoluminal do aneurisma da aorta abdominal tem como vantagens menor tempo de operação, menor sangramento, recuperação mais rápida e ser minimamente invasiva. O aneurisma da aorta abdominal (AAA) é uma das doenças críticas mais comuns em cirurgia cardiovascular. A sua incidência é mais frequente nos homens do que nas mulheres, e 95% dos doentes estão localizados abaixo do plano da artéria renal, sendo a rutura do aneurisma a consequência mais grave do AAA. Em 1991, os cirurgiões argentinos Parodi et al[1] relataram pela primeira vez que o AAA foi tratado com reparação endovascular de aneurismas (EVAR) com sucesso, e o objetivo do tratamento clínico era reconstruir a aorta abdominal. O objetivo do tratamento clínico é restabelecer o fluxo sanguíneo da aorta abdominal, prevenir o desenvolvimento de lesões aneurismáticas e melhorar o prognóstico. Atualmente, o EVAR tem sido aceite e amplamente realizado pelos cirurgiões vasculares, e mais de metade dos doentes com AAA são tratados com EVAR [2-3]. Neste estudo, investigámos a eficácia clínica da reparação endoluminal do AAA e resumimos as suas indicações, pontos e complicações. I. DADOS E MÉTODOS 1. DADOS GERAIS Analisámos retrospetivamente os dados clínicos de 23 casos de doentes com AAA no nosso hospital durante o período de setembro de 2005 a maio de 2011, dos quais 17 eram do sexo masculino e 6 do sexo feminino. Entre eles, 17 casos eram do sexo masculino e 6 casos do sexo feminino, com idades compreendidas entre 39,8 e 65,1 anos, com média de 51,3 ± 7,2 anos; os doentes apresentavam como sintomas pressão abdominal, dor abdominal, sintomas embólicos ou massa abdominal e a duração da doença era de 6h a 4,2 anos, com média de 9,4 ± 4,7 meses; havia 5 casos com antecedentes de doença coronária (21,7%), 4 casos de doentes com antecedentes de doença pulmonar obstrutiva crónica (17,4%) e 3 casos com antecedentes de diabetes mellitus Introdução do autor Wang Baocheng, sexo masculino, (1970.12-), Yushi, estudante de pós-graduação, médico-chefe adjunto, dedicado principalmente ao trabalho clínico em cirurgia cardiotorácica. O paciente foi diagnosticado em 3 casos (13,4%), 5 casos (21,7%) com história de hipertensão, 2 casos (8,7%) com história de pacientes com arritmia e 4 casos (17,4%) com história de tabagismo e etilismo. Os exames de imagem mostraram que o diâmetro do aneurisma variou de 36,2 a 83,7 mm, com uma média de 56,3 ± 13,7 mm. 2. Métodos cirúrgicos (1) Preparação pré-operatória A angio-TC foi realizada em todos os casos antes da cirurgia, e todos os dados foram medidos em detalhes de acordo com o exame de imagem: o diâmetro das artérias renais bilaterais, a localização, o comprimento do aneurisma na aorta abdominal, o diâmetro máximo, o comprimento e o diâmetro do colo do aneurisma, a distância das artérias renais ao colo do aneurisma e às artérias ilíacas internas. Diâmetro das artérias ilíacas externas bilaterais, etc. As artérias ilíacas externas bilaterais e as artérias femorais foram observadas quanto a estenose e curvatura, de modo a poder ser considerado o acesso cirúrgico. De acordo com o exame pré-operatório de angio-TC, seleccionámos os doentes do nosso grupo cujos pescoços tumorais se encontravam abaixo do nível das artérias renais bilaterais. (2) Seleção do stent 12 casos escolheram o stent laminar aórtico fabricado pela COOK nos Estados Unidos, incluindo 8 casos de stent laminar do tipo bifurcação, 8 casos escolheram o stent laminar aórtico fabricado pela Medtronic nos Estados Unidos, incluindo 7 casos de stent laminar do tipo bifurcação, e 3 casos escolheram o stent laminar aórtico fabricado pela empresa nacional Xianjian. Todos eles eram stents laminares do tipo bifurcação. (3) Métodos cirúrgicos O reparo endoluminal do aneurisma da aorta abdominal foi realizado sob o monitoramento dinâmico da angiografia de subtração digital (DSA), e todo o grupo adotou intubação endotraqueal oral ou nasal, anestesia composta por inalação intravenosa, posição supina, desinfeção de rotina e espalhamento da toalha, incisão da área inguinal bilateral, incisão da pele, tecidos moles subcutâneos e revelação das artérias femorais bilaterais cerca de 3cm, e as artérias femorais bilaterais cerca de 3cm, e as artérias femorais bilaterais cerca de 3cm, e as artérias femorais bilaterais cerca de 3cm. As artérias femorais bilaterais tinham cerca de 3cm e, após a liberação, as extremidades superior e inferior foram cobertas com tiras de borracha para serem usadas para bloqueio quando sangrando, a técnica de Seldinger foi aplicada para puncionar as artérias femorais bilaterais e um cateter marcador de ouro 5F foi inserido na aorta abdominal no cone torácico 12 para aortografia abdominal, para observar as características estruturais e organizacionais do AAA, o nível das artérias renais bilaterais, a distância entre as artérias renais e o colo do tumor e o diâmetro do colo do tumor, e para determinar a estratégia e viabilidade da cirurgia de reparo endo-luminal. Para determinar a estratégia e a viabilidade da reparação endoluminal, determinar o posicionamento do stent da aorta abdominal e selecionar um stent de sobreposição artificial adequado (o diâmetro do stent deve ser 10%-20% maior do que o diâmetro da área de ancoragem). Geralmente, o cateter da artéria femoral direita é substituído por um fio-guia ultra-resistente, é estabelecida uma órbita e o stent artificial de sobreposição é colocado. A pressão arterial sistólica é controlada abaixo de 100 mmHg, o stent artificial de sobreposição é posicionado sob fluoroscopia de raios X e o corpo do stent é libertado por imagem e posicionado novamente. O stent artificial de sobreposição bifurcado foi colocado devido a necessidade cirúrgica, e o cateter pigtail foi guiado para o corpo do stent através do fio-guia ultra-suave, trocado pelo fio-guia ultra-rígido, e entregue no membro único reto e libertado. Imagiologia para observar a permeabilidade do fluxo sanguíneo após a libertação do stent e, ao mesmo tempo, para clarificar o encerramento do lúmen do aneurisma, expansão adequada do balão de baixa pressão das extremidades superior e inferior do stent. O tratamento necessário e a reparação das artérias femorais bilaterais são necessários para a fuga interna. O tempo cirúrgico variou de 1,3 a 2,3h, com uma média de (1,82 ± 0,52) h. Todos os aneurismas dos pacientes desapareceram em 20 casos (87,0%) durante a operação com boa vedação, e os vazamentos internos foram reduzidos em 3 casos (13,0%) após a dilatação do balão e os angiogramas mostraram que os vazamentos internos foram reduzidos; após a operação, 20 casos (87,0%) voltaram para a sala de tutela, e o respirador foi interrompido após o despertar da anestesia e o tubo traqueal foi removido, e eles foram transferidos para a enfermaria geral e desceram ao chão no segundo dia. Três casos (13,0%) foram admitidos na unidade de cuidados intensivos, dos quais um caso (4,3%) foi submetido a traqueotomia devido a insuficiência respiratória, que foi curada após o tratamento, e um caso (4,3%) foi transferido para um hospital de nível superior para tratamento adicional devido a infecções intrapulmonares graves (que não foram curadas), e houve três casos (13,0%) de fuga linfática incisional nos casos anteriores, que foi curada após a alteração da medicação. No pós-operatório, 20 casos (87,0%) tiveram alta com recuperação clínica, e a revisão da imagem da angio-TC antes da alta mostrou boa fixação do stent sem deslocamento; o endoleak desapareceu em 3 casos; 1 caso (4,3%) teve ligeiro alívio dos sintomas clínicos, e 1 caso (4,3%) faleceu, sendo a causa do óbito a síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SDMO). Durante o processo de seguimento, verificou-se que 14 casos (60,9%) tiveram uma boa sobrevivência, sinais vitais estáveis, sem sinais de dor abdominal, inchaço autoconsciente, etc., e os exames imagiológicos mostraram que não havia deslocação do stent endoluminal, trombos e outras formações. Ocorreram 4 (17,4%) mortes, incluindo 2 (8,7%) mortes a curto prazo, 1 (4,3%) enfarte agudo do miocárdio após 12 semanas e 1 (4,3%) arritmia maligna. Os restantes doentes perderam o seguimento. O período de seguimento foi de 1 mês a 5 anos. III.DISCUSSÃO 1. Objetivo do tratamento EVAR e complicações O objetivo do tratamento EVAR para o AAA é isolar o tumor da circulação sanguínea, evitar o aumento e a rutura do tumor e corrigir o estado de perturbação do fluxo sanguíneo para assegurar o fornecimento de sangue aos órgãos distais. Não se trata de uma cirurgia radical. Em comparação com a cirurgia aberta tradicional, as vantagens do EVAR são óbvias: redução significativa do grau de traumatismo cirúrgico, menor tempo de cirurgia, recuperação mais rápida, menor perda de sangue e menor tempo de internamento hospitalar, o que também foi confirmado por M atsumura et al [6]. Também reduz a incidência de complicações cardíacas, pulmonares, renais e de outros órgãos vitais, comuns após a ressecção convencional do AAA. No nosso grupo, o tempo de seguimento do isolamento endoluminal foi curto, o número de casos foi pequeno e não foram observadas complicações importantes. No entanto, tem sido relatado na literatura que, após o isolamento endoluminal, há uma certa incidência de deslocamento do enxerto, distorção, vazamento interno, rutura do tumor, insuficiência renal, embolia arterial e infeção, e a durabilidade do dispositivo também precisa ser mais investigada. As complicações pós-operatórias incluem: (1) endoleak. Este é o fenómeno de fluxo sanguíneo persistente associado a enxertos vasculares endoluminais fora do lúmen do enxerto e no lúmen do aneurisma e vasos adjacentes tratados pelo enxerto [4], que é uma complicação importante após o EVAR. No nosso grupo, houve três casos de endoleak, que foram aliviados por dilatação com balão seguida de angiografia, e todos eles desapareceram por revisão da angio-TC antes da alta. (2) Deslocamento. O stent foi desconectado e deslocado devido à insegurança do stent ou à sutura instável com o vaso artificial. (3) Embolização. Durante o implante de enxertos, a placa ateromatosa ou o deslocamento do trombo arterial podem ser causados; (4) síndrome de implante de stent, o paciente parecia se manifestar como leucocitose, febre e outros sintomas e sinais, não pode ser tratado, e pode ser aliviado dentro de 1 semana. (5) Vazamento linfático incisional. Isso está relacionado com a incisão de sutura não está perto, e mais tarde mudamos o método de sutura sutura contínua desapareceu. Isso é útil para os departamentos que estão apenas começando a realizar a cirurgia. Há também relatos na literatura de colocação imprecisa do stent, fácil rutura ou difícil expansão do balão, e a possibilidade de dificuldades de inserção e extração durante a operação, trombose, ocorrência de endoleak, deslocamento e fratura do stent, e rutura do aneurisma [5]. 2, Indicações cirúrgicas para o tratamento do AAA por EVAR Consideramos que a utilização da reparação endoluminal para o tratamento do AAA está, em primeiro lugar, isenta de reacções alérgicas aos meios de contraste. Em segundo lugar, os requisitos morfológicos da lesão são mais rigorosos e os principais indicadores a considerar são o comprimento do colo do aneurisma proximal > 1,5 cm, o diâmetro total do aneurisma > 5 cm (em doentes assintomáticos com AAA), a calcificação, a torção e a angulação não são graves, os doentes com AAA com tendência para rutura e a oclusão e estenose bilateral da artéria ilíaca não são graves. A reparação endoluminal é mais adequada para doentes com AAA com comorbilidades graves. A reparação endoluminal é especialmente adequada para doentes com idade avançada e doentes com AAA com comorbilidades como insuficiências cardíacas, hepáticas, renais, pulmonares e de outros órgãos vitais, que tenham sido submetidos a tratamento cirúrgico de tumores malignos nos últimos 5 anos, ou cuja história de cirurgias anteriores tenha resultado em aderências intra-abdominais que dificultem a tolerância de uma laparotomia aberta [7]. Ao mesmo tempo, o tratamento de reparação endoluminal também reduz as complicações importantes dos órgãos que são comuns no tratamento cirúrgico aberto tradicional, o que constitui um dos principais factores para o tratamento ativo de reparação endoluminal nos últimos anos. 3, tratamento EVAR de pontos-chave AAA (1) Exame pré-operatório de CTA é necessário, medição detalhada de vários dados com base em imagens, se necessário, na medição de dados da estação de trabalho da sala de TC, observação repetida da estrutura e características do tecido do AAA. (2) Selecione o stent de sobreposição artificial apropriado, o diâmetro do stent é necessário para ser 10% -20% maior que o diâmetro da área de ancoragem. (3) O posicionamento do stent laminar artificial requer imagem e posicionamento novamente. (4) Ao liberar o corpo principal do stent com o stent de membrana, a extremidade superior do stent nu pode atravessar a artéria renal, enquanto o stent de membrana deve estar localizado abaixo da abertura da artéria renal. (5) Isto pode ser determinado pela angiografia da artéria femoral antes e depois da libertação do stent. (6) A liberação intra-operatória do stent requer a redução da pressão arterial sistólica para menos de 100 mmHg. (7) A imagem final é realizada para observar a permeabilidade do fluxo sanguíneo após a liberação do stent e, ao mesmo tempo, o fechamento do lúmen do aneurisma é esclarecido, e as extremidades superior e inferior do stent são adequadamente dilatadas com um balão de baixa pressão. O tratamento necessário é necessário para o vazamento interno. (8) O tratamento pré-operatório e pós-operatório deste grupo de pacientes, pré-operatório principalmente para pacientes com outras doenças, como hipertensão, diabetes mellitus e arritmia, etc., precisa estabilizar a pressão arterial, açúcar no sangue e corrigir arritmia, etc., para fazer a preparação completa para a operação. A utilização profiláctica de anti-inflamatórios no pós-operatório durante 48-72 horas não aconselha a aplicação de anticoagulação.