A reparação do aneurisma endovenoso (EVAR) evoluiu rapidamente desde a sua introdução por Parodi et al. em 1991 [1] como alternativa à cirurgia aberta de aneurismas da aorta abdominal (AAA), e a sua gama de indicações continua a expandir-se à medida que as técnicas e dispositivos endovenosos são actualizados. O factor mais comum que afecta os resultados a longo prazo é o endoleak, ou seja, a presença persistente de fluxo sanguíneo na cavidade tumoral. O endoleak é uma complicação comum única à reparação endoluminal e refere-se à presença de fluxo sanguíneo activo fora do lúmen do enxerto, no tumor e no lúmen do vaso adjacente após a colocação do vaso baseado no stent. Nos últimos anos também tem sido sugerido que a persistência e/ou crescimento da pressão intraluminal (Endotensão) também se enquadra na definição de endoleak [3-5]. Os endoleaks podem ser divididos em primários (que ocorrem intra-operatoriamente ou dentro de 30 d pós-operatórios) e secundários (que ocorrem após 30 d pós-operatórios), sendo os endoleaks primários transitórios e persistentes (que duram até 30 d pós-operatórios). Existem quatro tipos de endoleaks de acordo com a fonte da fuga. Tipo I: Os endoleaks ocorrem quando o vaso do tipo stent não se encaixa bem com o vaso autólogo, incluindo as interfaces proximal e distal. Tipo II: Fuga do retorno de sangue dos vasos colaterais, incluindo a artéria lombar, artéria mesentérica inferior, artéria sacral média e artéria ilíaca interna. Tipo III: Endoleaks devido à incapacidade do vaso tipo stent de apertar a sua própria interface ou ruptura do vaso artificial. Tipo IV: Vazamento através de fendas tecidas no vaso artificial coberto com stent. Os vazamentos internos do tipo II incluem dois subtipos, IIa, que se refere ao fluxo de sangue com uma via de entrada sem uma via de saída, e IIb, que se refere ao fluxo de sangue com uma via de entrada e uma via de saída. A endotenção proposta nos últimos anos foi classificada como endoleaks de tipo V. Alguns estudiosos dividiram os endoleaks de tipo V em quatro subcategorias, incluindo a condução de pressão invisível, endoleaks de cicatrização incompleta, endoleaks ocultos de tipo I e III, e endoleaks ocultos de tipo II [3-5]. Contudo, o autor acredita que a subcategoria III deve ser classificada como vazamentos internos de tipo I e III, e que as principais causas da chamada endotenção são (1) regurgitação oculta do sangue de uma artéria visceral ou vaso colateral, que está a uma pressão mais baixa e nem sempre pode ser visualizada na ATC ou ultra-som; (2) pressão igual do fluxo sanguíneo na artéria visceral ou vaso colateral à pressão no lúmen do tumor, e embora nenhum sangue regurgitante entre no lúmen do tumor, esta pressão igual Esta equalização da pressão provoca a fluidificação do trombo no lúmen, o que resulta numa transferência contínua da pressão. Portanto, de certa forma, os vazamentos internos de tipo V são também semelhantes aos vazamentos internos de tipo II. Entre os vários tipos de endoleaks, o tipo II é o mais comum, e existe um claro consenso sobre a gestão de endoleaks de tipo I e III, enquanto que a gestão de endoleaks de tipo II é controversa [6]. O CTA é ainda a principal ferramenta para o diagnóstico de vazamentos internos de tipo II e tem uma elevada sensibilidade e especificidade [7-9]. A principal controvérsia reside na forma como os dados originais da TC são obtidos, com alguns estudiosos a sugerirem que as imagens devem ser obtidas na fase atrasada (60-120 segundos ou mesmo 300 segundos de atraso) [10-11]. A nossa experiência sugere que a maioria das fugas de tipo II podem não ser visualizadas na fase arterial, e se todo o processo de endoleak appearance puder ser observado através da digitalização consecutiva das fases arterial, venosa e venosa atrasada, não só melhorará a taxa de diagnóstico, mas também será de grande ajuda para ajudar a determinar a origem da fuga [12]. De facto, a ecografia Doppler é capaz de visualizar os vazamentos internos regurgitantes da artéria mesentérica inferior, artéria ilíaca interna ou artéria lombar de forma muito clara, precisa e em tempo real na maioria dos casos. No entanto, os resultados da ecografia podem ser influenciados por condições do paciente, tais como obesidade, pneumatação do intestino e experiência do operador. Para vazamentos internos primários, tem sido sugerido que o cateter de contraste seja deixado na cavidade aneurismática e angiografia intra-aneurismática realizada através do cateter para verificar a presença de vazamentos internos do tipo II após o vaso tipo stent ter sido libertado, ou a arteriografia pode ser realizada após o vaso tipo stent ter sido libertado com aquisição de imagem retardada, o que também pode ajudar a detectar vazamentos internos primários do tipo II [13]. Por vezes, a arteriografia de ramo selectivo é necessária para mostrar isto. III. o prognóstico clínico dos vazamentos internos do tipo II pode ser responsável por aproximadamente 40% de todos os vazamentos internos diagnosticados. Pode ser diagnosticado em 10-25% dos casos ao 30º dia, 18,9% ao 1 ano e 10% após 1 ano [14]. Apesar de ser um vazamento interno de baixo fluxo, existe um risco potencial de crescimento luminal contínuo levando à ruptura do tumor. Este tipo de endoleak não está directamente relacionado com o desenho e material do vaso endoleak, mas sim com a condição das artérias viscerais do paciente individual; artérias submesentéricas mais espessas e patenteadas; e artérias ilíacas internas patenteadas e bem comunicantes bilaterais são todos factores de alto risco para endoleaks de tipo II. Além disso, Andre Marchiori e colegas [15] estudaram os factores de risco para os vazamentos internos de tipo II e descobriram que os vazamentos internos de tipo II ocorreram em 28 de 195 pacientes, uma incidência de 13,4%. Todos estes casos tinham mais ou igual a quatro artérias lombares com um diâmetro médio superior a 2,3 mm, 10 artérias lombares saradas espontaneamente com um diâmetro inferior a 2 mm e 18 artérias lombares não saradas espontaneamente com fugas, todas com um diâmetro de 2,7 mm. Isto sugere que pelo menos uma artéria lombar com um diâmetro superior a 2 mm é responsável pela persistência de fugas. O prognóstico natural dos vazamentos internos do tipo II tem implicações importantes para o desenvolvimento de estratégias de tratamento. daniel Silverberg e colegas [16] seguiram todos os pacientes AAA após EVAR num único centro de 1997-2005 e analisaram a regressão natural dos vazamentos internos do tipo II durante um período de 8 anos e descobriram que a incidência de vazamentos internos do tipo II foi de 16% (154 em 965) com uma média de O período de seguimento foi de 2 meses (1 a 72 meses) e 35,7% dos pacientes sararam espontaneamente (55 pacientes) com um tempo médio de cura de 14,5 meses. aproximadamente 75% sararam espontaneamente dentro de 5 anos; 19 pacientes necessitaram de tratamento (12,3%) e 19,9 meses de pós-operatório. Em 13 destes pacientes (8,4%), o tumor cresceu mais de 5 mm de diâmetro, enquanto que em cerca de 80% dos pacientes, mesmo com endoleaks de tipo II, o tumor não cresceu mais de 5 mm de diâmetro dentro de 4 anos, e nenhum paciente teve ruptura do tumor ou necessitou de conversão para cirurgia aberta. Isto sugere que a regressão natural dos vazamentos internos de tipo II é pelo menos suave. O momento de intervenção para os vazamentos internos de tipo II é uma questão complexa e controversa. Há relatos na literatura que os vazamentos internos de tipo II podem levar à ruptura tardia de aneurismas da aorta abdominal [17-18] e podem aumentar o risco de ruptura ao transmitir a pressão arterial sistémica para a cavidade do aneurisma [19]; inversamente, há relatos que confirmam que os vazamentos internos de tipo II não levam à ruptura do aneurisma e apenas requerem monitorização de seguimento. Com base nestes debates, existem actualmente duas vozes relativamente à gestão dos vazamentos internos de tipo II: uma defende a intervenção imediata; a outra recomenda a intervenção apenas se o aneurisma crescer significativamente ou persistir durante >6 ou 12 meses [20-21], não só porque os vazamentos internos persistentes de tipo II são mais susceptíveis de levar ao crescimento do aneurisma, mas também porque os estudos afirmam que, tardiamente, os vazamentos internos de tipo II não levam à ruptura da cavidade aneurismática. ruptura do aneurisma [22]. Na nossa experiência, o melhor indicador da necessidade de intervenção baseia-se no acompanhamento após reparação intraluminal: se o aneurisma continuar a crescer, é provável que se rompa numa fase posterior com pressão intraluminal elevada; se o aneurisma for estável ou mesmo encolher, então o risco de ruptura numa fase posterior é correspondentemente baixo. A maioria dos estudiosos escolhe a AIC como instrumento de monitorização para medir o diâmetro máximo do tumor no mesmo local para determinar se a fuga do tipo II requer intervenção, e geralmente consideram um aumento sustentado do diâmetro do tumor >5 mm como um sinal para intervenção, enquanto que Bargellini et al [23] sugerem que os efeitos precoces dos vazamentos internos do tipo II sobre o tumor se manifestam principalmente em alterações do volume do tumor, e portanto defendem a monitorização do volume do tumor para ajudar a determinar o O impacto da fuga do tipo II nos doentes é, portanto, defendido, mas a monitorização volumétrica é demorada e difícil de popularizar. Tratamento de vazamentos internos de tipo II 1. Intervenção profiláctica Existe consenso sobre a embolização da artéria ilíaca interna para prevenir vazamentos internos de tipo II, mas ainda existem opiniões diferentes sobre a embolização profiláctica das artérias mesentéricas e lombares inferiores. Em geral, a embolização de uma artéria ilíaca interna é mais segura para evitar o desenvolvimento de necrose muscular glútea ou claudicação, e nos casos em que são necessários vasos endovenosos para cobrir ambas as artérias ilíacas internas, estão agora disponíveis produtos de vasos de ramo para ajudar a reconstruir pelo menos uma artéria ilíaca interna. carl et al [25] estudaram uma estratégia para prevenir vazamentos internos de tipo II em 69 pacientes através da pré-embolização da artéria mesentérica inferior, após a libertação da endoprótese, através Os resultados não foram estatisticamente significativos, embora a incidência de endoleaks tenha sido ligeiramente menor no grupo de prevenção do que no grupo de controlo, e dois pacientes morreram de necrose cólica (3%). Salvatore et al [26] aplicaram o mesmo desenho de embolização intraluminal por mola combinada com injecção de cola de fibrina (2,5-5 ml) para pré-tratamento, e os resultados sugeriram uma incidência de 2,2% vs 15,2% de endoleaks de tipo II no grupo pré-tratamento versus controlo (p<0,05), uma incidência de 1,6% de trombose do ramo ilíaco no grupo pré-tratamento, um paciente com embolia da artéria renal a requerer intervenção aberta, e um caso de necrose do cólon Realizou-se uma ressecção parcial do intestino. A embolização selectiva da artéria mesentérica inferior não só é tecnicamente difícil, como também tem o risco de causar embolia distal, enquanto a embolização selectiva da artéria lombar tem uma taxa de sucesso inferior devido aos requisitos técnicos mais elevados. Os materiais de embolização mais frequentemente utilizados incluem anéis de aço, trombina, gelatina, Onyx (polímero de álcool vinílico de etileno), e biogel. Além disso, existe uma possibilidade teórica de que os materiais líquidos de embolização possam causar paraplegia por embolização não selectiva da artéria colateral lombossacral e artéria espinal anterior [27,28]. Em geral, embora estas técnicas de embolização pré-operatórias ou intraoperatórias pareçam ser atractivas, há controvérsia sobre se a embolização pré-operatória dos vasos viscerais da aorta é eficaz para reduzir a incidência de vazamentos internos de tipo II [29-32]. A grande maioria dos pacientes com vasos aórticos patenteados não desenvolvem vazamentos internos de tipo II, pelo que a gestão profilática pode representar um risco desnecessário para muitos pacientes[33] 2. Reintervenção pós-operatória As opções de tratamento actuais para vazamentos internos de tipo II incluem embolização transarterial, embolização por punção transumbilical, embolização transvenosa, injecção directa de trombina, ligadura por lumpectomia das artérias lombares e mesentéricas, e cirurgia aberta. A literatura relata[25] que os vazamentos internos de tipo II são mais comuns na artéria lombar do que na artéria mesentérica inferior, com uma incidência de até 19%, enquanto a incidência de vazamentos internos de tipo II associados à artéria mesentérica inferior é de aproximadamente 3,6%. A artéria ilíaca interna está também envolvida na formação de endoleaks de tipo II em casos no nosso centro. Devido à localização anatómica específica da artéria lombar após EVAR, a taxa de sucesso da embolização directa da mesma foi baixa, apenas cerca de 33%, de acordo com os nossos resultados. Nos casos em que a embolização directa foi bem sucedida, a maioria foi através do acesso interno da artéria ilíaca, e alguns autores [34] acederam directamente à cavidade luminal através da veia cava para embolização directa da artéria lombar, com uma taxa de sucesso técnico de 92% (uma falha) e uma pressão intraluminal média de 75±31,5 mmHg antes do tratamento Uma pressão média de 16,5±12,2 mmHg após o tratamento e uma redução média do diâmetro máximo do tumor de 3 mm (2- 10 mm), com uma taxa de sucesso global de 83% (10 vs 12). Nos casos em que a embolização directa não é possível, pode ser utilizada a embolização percutânea directa intra-arterial ou a injecção intra-arterial de hemaglutinina e/ou cola de fibrina. A lógica é activar a cascata de coagulação humana para formar um coágulo de fibrina, criando um selo de tecido adesivo biodegradável que actua bloqueando o fluxo sanguíneo no lúmen ou impedindo a transmissão da pressão do fluido. A embolização da artéria mesentérica inferior pode ser realizada principalmente através da artéria mesentérica superior, através do arco de Riolans, com uma taxa de sucesso técnico relatado de até 80% [34]. Solis e colegas [35] reportaram uma elevada taxa de insucesso no tratamento transarterial em 10 pacientes com endoleaks tipo II, seis dos quais ainda tinham endoleaks persistentes.Chuter e colegas [36] utilizaram uma abordagem transarterial para tratar 11 endoleaks primários tipo II, dos quais apenas um foi considerado satisfatório no seguimento.Terhi e colegas [37] reportaram uma taxa de sucesso de apenas 20 %. Tem sido sugerido[38] que o comportamento dos vazamentos internos de tipo II se assemelha ao das malformações arteriovenosas, razão pela qual a embolização de um único vaso delinquente não é muito eficaz. Isto sugere que o tratamento deve visar a embolização completa do lúmen endoleak, caso contrário a embolização de um vaso do infractor sozinho pode resultar apenas na regurgitação de outros vasos adjacentes. Embora o número de casos relatados nos estudos disponíveis seja demasiado pequeno para completar uma contagem controlada, os dados disponíveis ainda sugerem que o prognóstico é melhor em doentes submetidos a embolização transumbilical do que naqueles submetidos a embolização transarterial. num outro estudo da Baum e colegas [39], um total de 20 casos foram submetidos a embolização transarterial da IMA e 13 casos foram submetidos a embolização transumbilical directa, com 16 falhas observadas no primeiro grupo e apenas 1 falha no segundo grupo. Isto pode ser porque a embolização por perfuração trans-lombar directamente na cavidade de endoleak torna mais fácil cortar a comunicação entre os vasos colaterais, tornando assim a embolização mais certa. A ligação retroperitoneal com a aplicação de um clip de titânio para ocluir a artéria mesentérica inferior ou lombar, uma abordagem inicialmente proposta por Wisseliink [40], pode ser mais apropriada nos casos em que os vasos infractores são conjuntos múltiplos de artérias lombares, uma vez que estes casos são difíceis de resolver através de técnicas endoluminais. As dificuldades são que o operador precisa de ser mais hábil na lumpectomia e que esta é mais invasiva.