A reparação do aneurisma da aorta endovascular (EVAR) é uma alternativa eficaz à cirurgia aberta tradicional para o tratamento do aneurisma da aorta abdominal (AAA), com muitas vantagens, tais como um trauma mínimo, recuperação rápida e estadias cirúrgicas e hospitalares curtas. Contudo, nem todos os pacientes com AAA são adequados para EVAR, e a forma anatómica do aneurisma do paciente é um factor importante para determinar se EVAR pode ser realizado. A imagem pré-operatória do paciente com AAA é essencial para determinar a aptidão do paciente para EVAR. A TC com contraste é de longe o estudo de imagem mais importante para a avaliação morfológica anatómica pré-operatória dos pacientes AAA. Fornece informações importantes sobre o diâmetro do colo do tumor AAA, angulação, diâmetro do tumor, comprimento, abertura da artéria visceral, grau de tortuosidade e diâmetro da artéria introdutora, o que permite determinar a aptidão do paciente para EVAR; e a aptidão do paciente para a endoprótese. O objectivo da avaliação anatómica é obter informações sobre o colo aneurismático proximal, o lúmen aneurismático, a artéria ilíaca e, em menor grau, a artéria visceral. I. Colo aneurismático proximal O colo aneurismático proximal refere-se a esta secção da aorta abdominal entre a borda inferior da artéria renal e a borda superior do colo aneurismático. É necessário um segmento do colo aneurismático de comprimento suficiente para a endoprótese adequada do rebite. A avaliação anatómica do colo proximal do aneurisma inclui aspectos como o diâmetro, comprimento, ângulo, morfologia, e a presença de calcificação e trombo do apêndice. Diâmetro O diâmetro do tumor é medido por TC de secção transversal mínima. A fim de obter uma rebitagem adequada, o diâmetro do stent (SG) deve geralmente exceder o diâmetro do colo do tumor em 10-20%, pelo que a limitação do diâmetro do colo do tumor depende do diâmetro máximo do SG disponível. O diâmetro máximo de SG disponível na China é de 34 mm, pelo que o diâmetro máximo do tumor não deve exceder 30 mm, e o sobredimensionamento do stent não deve ser demasiado grande, uma vez que isto pode afectar o resultado a longo prazo do tratamento. Tem sido sugerido que diâmetros de stent superiores a 30% podem levar ao deslocamento do stent e ao aumento do tumor, o que pode estar relacionado com o sobredimensionamento da dobra de SG e a redução da área de contacto com o colo do tumor. Comprimento O comprimento do tumor é medido pela posição axial mais curta da TC e das imagens reconstruídas tridimensionais. A fim de assegurar o encerramento adequado da cavidade tumoral e reduzir o deslocamento do stent e os vazamentos internos do tipo I, o comprimento do colo não deve ser inferior a 15 mm, e o comprimento mínimo do colo proximal pode ser de 10 mm no caso de um bom colo anatómico; também no caso de um stent SG nu com libertação transrenal (um stent nu libertado abaixo do nível da artéria renal) ou um SG barbado (Zenith cozinheiro). EVAR não é adequado para aqueles com um comprimento de pescoço inferior a 10 mm. Os SG mais recentes fenestrados têm o potencial de resolver o problema dos pescoços proximais curtos. O stent fenestrado tem uma abertura para a artéria visceral, o que permite que o stent seja libertado proximalmente enquanto mantém o acesso à artéria visceral, alargando assim o conceito de pescoço no sentido tradicional. Contudo, existem certos problemas com os stents de janela aberta: 1. são complicados de operar, tornando difícil localizar a artéria visceral e bloquear a abertura da artéria visceral se esta não for posicionada correctamente; 2. demoram muito tempo a operar, utilizam uma grande quantidade de contraste e têm uma grande exposição aos raios X. Na China, não há stents de janela aberta aprovados disponíveis. Ângulo O ângulo do colo aneurismático é definido como o ângulo entre o primeiro segmento do colo aneurismático (os primeiros 3 cm) e a aorta abdominal suprarrenal e é normalmente medido em imagens tridimensionais CTA. A distorção grave do colo (ângulo 60°) está associada a uma elevada incidência de complicações, particularmente vazamentos internos de tipo I. Para AAAs angulados maiores, mesmo que a morfologia SG seja boa na libertação intra-operatória, o stent continua susceptível ao deslocamento, fractura ou desintegração do stent durante o seguimento, porque o stent continua a receber stress do fluxo sanguíneo. Os pacientes com ângulos tumorais superiores a 60° não são normalmente adequados para EVAR. Estudos recentes mostraram que quando se utiliza a libertação suprarrenal (uma secção de stent descoberta acima do nível da artéria renal), os resultados do seguimento a curto e médio prazo não encontraram diferença significativa entre aqueles com um ângulo de pescoço com tumor maior (60°) e aqueles com um ângulo menor (60°). O stent Cook Zenith (com barbela e um stent nu) foi também utilizado para tratar o pescoço maior com bons resultados de seguimento imediato e de curto a médio prazo, que estão actualmente a ser acrescentados para seguimento posterior. Se EVAR for tentado num pescoço grande (60°), o comprimento do pescoço deve ser de 15mm e o primeiro stent nu deve ser colocado acima do nível da artéria renal. Grandes ângulos de pescoço com comprimento de pescoço insuficiente, calcificação e trombose colateral são contra-indicações absolutas ao EVAR. A morfologia do colo aneurismático pode ser definida como recta (D1=D2), cónica (D1D2) ou cónica invertida (D1D2) com base numa comparação do diâmetro da borda inferior da artéria renal aneurismática (D1) com o diâmetro da borda inferior da artéria renal a 10 mm de distância (D2). Um colo tumoral aumentado é definido como um aumento de pelo menos 3mm dentro de 15mm proximal ao colo tumoral. Os pescoços cónicos invertidos e distendidos estão associados a uma elevada incidência de endoleaks proximais e são uma contra-indicação à cirurgia EVAR. Calcificação e trombose do apêndice A calcificação e trombose do apêndice podem afectar a eficácia da rebitagem do SG e o fecho da cavidade tumoral. O trombo da parede afecta a medição do diâmetro do pescoço, que pode ser espremido durante a libertação de SG e deve, portanto, ser medido como a distância entre o endotélio e o endotélio. A gravidade da calcificação e do trombo do apêndice é definida pela circunferência do lúmen do vaso envolvido. Calcificações do pescoço proximal e trombos de parede superiores a 90° de circunferência estão frequentemente associados a uma elevada incidência de endoleaks de tipo I e deslocamento do stent. A informação anatómica sobre o lúmen que deve ser avaliada antes do EVAR inclui o diâmetro do tumor, o diâmetro interno do lúmen (diâmetro do canal de fluxo sanguíneo), o diâmetro interno da parte inferior do lúmen (por exemplo, envolvimento da bifurcação) e o diâmetro interno da bifurcação. Isto é medido por TC da secção transversal vertical da luz e da posição axial mínima. O diâmetro máximo do tumor O objectivo de medir o diâmetro máximo do tumor é determinar se o paciente necessita de ser submetido a um procedimento EVAR. De acordo com a cirurgia convencional, EVAR é indicado para aneurismas até 5 cm de diâmetro ou aneurismas até 5 cm de diâmetro com complicações ou um aumento de mais de 0,5 cm de tamanho no prazo de 6 meses. 6,5 cm é propenso a endoleaks de tipo I. O diâmetro interno da cavidade tumoral/cavidade tumoral/bifurcação deve ser suficientemente grande para permitir a passagem e libertação de SG. O diâmetro mínimo deve ser superior a 18 mm (9 mm para um único membro na bifurcação do stent) para permitir a implantação e abertura do membro contralateral. Se o ID luminal/distal do ID luminal/diâmetro interno na bifurcação for 18 mm, isto pode ser tratado com um stent de um único membro (Aortauniilac, AUI), um bloqueio da artéria ilíaca contralateral, e um bypass femoro-femoral. O sucesso da artéria ilíaca EVAR requer tanto uma artéria introdutora adequada como a morfologia da artéria ilíaca. A morfologia da artéria ilíaca determina a disponibilidade de uma zona de rebitagem distal, e a entrega bem sucedida da SG depende do diâmetro interno da artéria de entrada, do grau de tortuosidade e da presença de calcificação e trombose colateral. O diâmetro interno da artéria iliofemoral é medido em posição transversal por CTA, e a reconstrução tridimensional permite observar o grau de tortuosidade, a presença de trombose colateral e de calcificação. Diâmetro interno da artéria ilíaca A extremidade distal da SG é normalmente rebitada para a artéria ilíaca comum. O diâmetro interno da artéria ilíaca comum no rebite SG é pelo menos 2 mm menor do que o diâmetro externo do membro SG distal para assegurar uma boa rebitagem e fecho. Anteriormente, o diâmetro interno da artéria ilíaca comum era considerado inadequado para EVAR devido às restrições de tamanho do stent, excedendo 14 mm. Nos últimos anos, com o desenvolvimento de stents de nova geração, o diâmetro interno da artéria ilíaca comum pode ser relaxado para 20 mm. Cerca de 20% dos doentes com AAA também têm um aneurisma da artéria ilíaca. A artéria ilíaca comum pode não ter uma área de rebitagem adequada e a extremidade distal da SG pode ser rebitada para a artéria ilíaca externa, neste caso. Se a artéria ilíaca interna ipsilateral estiver ocluída, a SG pode ser libertada directamente para a artéria ilíaca externa; 2. Se a artéria ilíaca interna estiver patente bilateralmente, recomenda-se a embolização da artéria ilíaca interna ipsilateral para evitar vazamentos internos de tipo II; 3. O encerramento simultâneo de ambos os ilíacos internos pode levar à isquemia do cólon, glúteos e pélvis. Comprimento Tal como no colo do aneurisma proximal, é necessário um segmento normal de pelo menos 10-15 mm para uma boa rebitagem e fecho do segmento da artéria ilíaca. O diâmetro da artéria ilíaca externa deve ser suficientemente grande para acomodar o sistema de introdução do stent (18F-22F) e, portanto, o diâmetro interno da artéria ilíaca externa não deve ser inferior a 7 mm. Se a artéria ilíaca externa tiver uma placa calcificada e uma estenose local que impeça a passagem do stent, a artéria ilíaca pode ser dilatada em balão antes da introdução do stent; se a estenose não for grave, pode ser introduzido primeiro um sistema de introdução vazio para tentar passar o stent. O sistema de introdução vazia também tem um efeito dilatador na artéria ilíaca. Torção O sistema de introdução de SG é grande e rígido e normalmente não passa por torções demasiado angulares, especialmente na presença de uma combinação de uma pequena artéria ilíaca, calcificação e estenose. A passagem forçada pode facilmente causar danos na parede do vaso. Com a actual utilização de fios-guia rígidos e super rígidos, é geralmente possível endireitar a torção na artéria ilíaca intra-operatoriamente e introduzir e libertar o stent sem dificuldade. No entanto, após a libertação do stent, a artéria ilíaca com o segmento do stent deixa geralmente de ser torcida. Contudo, como o comprimento total da artéria ilíaca não é reduzido, a artéria ilíaca restante é torcida num ângulo maior, particularmente no final da migração do stent, e por vezes a torção maior pode levar à perda completa do fluxo sanguíneo ipsilateral do fémur. As soluções incluem o encurtamento cirúrgico aberto da artéria ilíaca para anastomose término-terminal ou correcção através da implantação de um stent nu na artéria ilíaca. Calcificação e trombose do apêndice A calcificação leva a uma conformidade reduzida da parede do vaso e pode facilmente causar danos vasculares quando a SG é introduzida. A coexistência de calcificação difusa e tortuosidade da artéria ilíaca pode tornar muito difícil a introdução de sistemas de fornecimento de SG. A solução é tentar utilizar um sistema de fornecimento vazio e, se tal não for possível, utilizar um balão para dilatar e depois tentar introduzi-lo. A avaliação das artérias viscerais inclui a artéria celíaca, artéria mesentérica superior, artéria mesentérica inferior, artéria lombar, artéria ilíaca interna e artéria renal colateral. Quando os doentes têm oclusão da artéria celíaca ou mesentérica superior, o fecho da artéria ilíaca interna ou mesentérica inferior predispõe-os à isquemia intestinal. Em alguns doentes, a artéria paranefrica está presente, e quando tem um diâmetro mais espesso, fornece uma quantidade relativamente grande de parênquima renal, pelo que é importante considerar se o doente pode tolerar a perda parcial da função renal neste vaso se for realizado EVAR. A regurgitação das artérias lombares e submesentéricas é a principal causa de endoleaks de tipo II. Quando um doente tem uma artéria grande como descrito acima, é importante monitorizar para refluxo intra-operatório. Se a regurgitação persistir durante o seguimento, pode ser embolizada para eliminar o vazamento interno. EVAR é um método seguro e eficaz de tratamento de AAA. A morfologia anatómica do aneurisma é um factor determinante para o sucesso do procedimento e para o seu resultado a longo prazo. O operador deve estar familiarizado com a avaliação da morfologia anatómica do AAA a fim de fazer um plano de tratamento racional, antecipar possíveis problemas e preparar contramedidas apropriadas para reduzir as complicações precoces e tardias do EVAR e melhorar o resultado do tratamento AAA.