O aneurisma da aorta abdominal (AAA) é uma doença comum na cirurgia vascular, e o tratamento cirúrgico do AAA está bem estabelecido há mais de 50 anos. A cirurgia aberta é muito invasiva, e os pacientes são maioritariamente de idade avançada e em estado geral relativamente pobre, e há uma certa incidência de complicações no período perioperatório, pelo que a prevenção e a gestão activa e adequada das complicações é a chave para melhorar o resultado do tratamento. Um total de 329 casos de cirurgia aberta AAA foram concluídos no hospital de Janeiro de 1991 a Agosto de 2009, e as complicações são resumidas abaixo. Dados e métodos I. Dados gerais Os 329 pacientes deste grupo eram 254 (77,2%) homens e 75 (22,8%) mulheres, com idades compreendidas entre os 14 e 84 anos, com uma mediana de 67 anos. As comorbilidades incluíram hipertensão em 134 casos (40,7), doença cardíaca isquémica em 83 casos (25,2), diabetes mellitus em 32 casos (9,7), doença arterial periférica em 21 casos (6,4), doença cerebrovascular em 32 casos (9,7) e também aneurisma ilíaco em 37 casos (11,2). Todos os casos foram diagnosticados por ultra-sons e ATC, e o diâmetro do aneurisma foi de 4,5-11,5cm. 2. Métodos 1. Indicações para cirurgia ① AAA sintomático. ② Assintomático mas o diâmetro do aneurisma foi superior a 5,5cm ou o diâmetro do aneurisma cresceu >0,5cm/6 meses. ③Diameter <5,5cm combinado com os desejos do paciente. (iv) Avaliação pré-operatória da função de todos os órgãos importantes para tolerar a cirurgia aberta. A maioria das operações foi realizada sob anestesia geral, mas 12 pacientes receberam anestesia peridural porque não podiam tolerar a anestesia geral. Foi feita uma incisão abdominal mediana a partir do processo subxifóide até 3-5 cm acima da sínfise púbica, e as artérias ilíacas (femorais) do pescoço do aneurisma e bilaterais foram libertadas após a abertura do abdómen. -Revascularização bilateral da artéria ilíaca (femoral) com preservação de pelo menos uma artéria ilíaca interna. Resultados Todos os 329 pacientes foram operados com sucesso, com uma taxa de sucesso técnico de 100%. A cirurgia aberta incluiu a substituição da aorta abdominal em 5 casos, a enxertia da artéria ilíaca abdominal principal-dupla em 182 casos e a enxertia da artéria ilíaca femoral abdominal principal-dupla em 142 casos. A duração da cirurgia variou de 3 a 6 h, com uma média de (3,5±1,7) h. A duração da monitorização da UCI variou de 12 a 720 h, com uma mediana de 19 h. Um dispositivo de recuperação de sangue (Cell-saver) foi usado rotineiramente em todos os doentes em fase tardia, excepto nos casos iniciais. O volume médio de hemorragia foi de (400±140) ml e o volume médio de transfusão de sangue foi de (360±140) ml. Três pacientes morreram durante o período perioperatório, e a taxa de mortalidade perioperatória de 30-d foi de 0,91%. A incidência das principais complicações perioperatórias foi de 19,1% (63/329), incluindo 21 casos de insuficiência cardíaca ou insuficiência cardíaca, 15 casos de insuficiência respiratória, 6 casos de ataque cardíaco, 5 casos de insuficiência renal, 6 casos de arritmia, 2 casos de enfarte cerebral, 2 casos de embolia arterial de membros inferiores, 2 casos de deiscência de ferida, 1 caso de hérnia incisional da parede abdominal, 1 caso de hematoma subcutâneo e 2 casos de trombose venosa profunda de membros inferiores. Um paciente morreu de enfarte agudo e os outros cinco foram tratados com anticoagulação e outro tratamento sintomático sem intervenção ou cirurgia. Um paciente morreu de frequente prematuridade ventricular e fibrilação ventricular 6 h após a cirurgia, os outros 5 pacientes com arritmias melhoraram após o tratamento sintomático. 2 pacientes com enfarte cerebral pós-operatório apresentaram hemiparesia temporária e recuperaram após 4-6 h. 2 pacientes com embolia arterial de membros inferiores recuperaram após trombectomia arterial de membros inferiores. Dois doentes com embolia arterial de membros inferiores recuperaram após trombectomia arterial de membros inferiores. Dois doentes com deiscência de ferida e hérnia de incisão da parede abdominal foram reoperados e dois doentes com trombose venosa profunda de membros inferiores melhoraram após anticoagulação. Discussão A maioria dos pacientes AAA são idosos e têm frequentemente uma combinação de múltiplas doenças, tais como hipertensão, doença arterial coronária, pulmão de início lento, e diabetes mellitus. As probabilidades de uma ou mais insuficiências de órgãos após a cirurgia são elevadas, e se não forem tomadas medidas eficazes a tempo, a condição pode deteriorar-se rapidamente e até tornar-se uma ameaça à vida. As taxas mais elevadas de complicações cardíacas pós-operatórias e de insuficiência respiratória foram observadas nos nossos pacientes, seguidas de insuficiência renal. Dos três pacientes que morreram neste grupo, um morreu de ataque cardíaco agudo, um morreu de arritmia cardíaca e um morreu de insuficiência renal. I. Complicações cardíacas A taxa de doença arterial coronária combinada em doentes com AAA é elevada, apenas a seguir à hipertensão, que representa cerca de 20-30% [1]. Como resultado, a probabilidade de acidentes cardíacos perioperatórios é também elevada, e a lesão miocárdica perioperatória é um factor importante que afecta o prognóstico dos doentes com AAA [2]. No nosso grupo de pacientes, houve 21 casos de insuficiência cardíaca pós-operatória, 6 casos de enfarte e 6 casos de arritmia, e 2 dos 3 pacientes que morreram morreram devido a acidentes cardíacos, o que deveria ser de grande importância para os cirurgiões vasculares. Em primeiro lugar, a avaliação pré-operatória é crucial. Uma história prévia de doença arterial coronária, isquemia miocárdica no ECG e idade avançada são factores de alto risco, e para estes pacientes, são essenciais mais investigações cardíacas, para além das investigações de rotina. Nos últimos anos, temos realizado rotineiramente ATC coronária ou exames nucleares do miocárdio nos pacientes acima referidos (a idade avançada é definida como idade >70 anos). Se for encontrada doença coronária grave, o tratamento intervencionista ou cirúrgico das artérias coronárias é realizado primeiro em conjunto com um cardiologista que avalia que o risco de cirurgia é extremamente elevado. Foi também demonstrado que quanto maior o diâmetro do aneurisma, maior a probabilidade de um acidente cardíaco pós-operatório [3]. Em segundo lugar, a monitorização intra-operatória e pós-operatória e a manutenção da função cardíaca devem ser enfatizadas. Evitar grandes flutuações na pressão sanguínea intra-operatória, baixar e aumentar preventivamente a pressão sanguínea ao bloquear a aorta abdominal e ao soltar a pinça, prestar atenção à monitorização da pressão venosa central, e repor com precisão o volume de sangue para prevenir a insuficiência cardíaca. Alguns relatórios mostraram que a carga de fluido durante o período perioperatório afecta directamente o prognóstico do doente [4]. Uma analgesia pós-operatória eficaz reduz a resposta ao stress, reduz a pré-carga cardíaca, controla a pressão arterial e o ritmo cardíaco, reduz o consumo de oxigénio e assegura que a pressão parcial de oxigénio é conducente à prevenção do enfarte do miocárdio. A isquemia miocárdica pós-operatória é facilmente induzida em doentes cardíacos com um produto de pressão eritrocitária significativamente inferior ao normal e deve ser corrigida. II. insuficiência respiratória A combinação pré-operatória de doença pulmonar obstrutiva crónica em aproximadamente 30% dos pacientes com AAA demonstrou ser um preditor independente de morte cirúrgica e estadia hospitalar prolongada [5, 6]. A probabilidade de insuficiência respiratória é bastante elevada em doentes com transfusões de sangue maciças que podem ter depósitos de fibrina nos capilares dos pulmões, impedindo as trocas gasosas. 15 casos de insuficiência respiratória pós-operatória ocorreram no nosso grupo. Para reduzir a incidência de insuficiência respiratória pós-operatória, realizámos rotineiramente testes de função pulmonar pré-operatórios e análise de gases sanguíneos, deixámos de fumar durante 2 semanas antes da cirurgia, ajudámos os pacientes a realizar exercícios de função respiratória, e alguns pacientes tiveram a evacuação da expectoração assistida por medicação. O uso correcto de antibióticos e ventiladores pós-operatórios, assistência na evacuação da expectoração e alívio eficaz da dor são medidas preventivas eficazes. Para aqueles que desenvolveram insuficiência respiratória, é utilizada ventilação mecânica assistida prolongada e, se necessário, ventilação com pressão positiva. 15 pacientes deste grupo com insuficiência respiratória foram tratados com ventilação mecânica assistida prolongada, e a duração mais longa da ventilação mecânica foi de 30 d. Todos tiveram alta hospitalar e nenhum paciente morreu de insuficiência respiratória. Falha renal A falha renal é outra complicação grave da cirurgia AAA aberta. O bloqueio intra-operatório da aorta acima da artéria renal causando isquemia renal e desalojamento da placa aterosclerótica para a artéria renal durante o bloqueio são ambas possíveis causas de comprometimento da função renal. A insuficiência renal é mais provável de ocorrer em doentes com insuficiência renal pré-existente e é um factor importante no prognóstico [7]. A taxa de filtração glomerular é um indicador mais preciso do prognóstico do doente do que a creatinina sanguínea [8]. A hemodiálise é um tratamento eficaz para a insuficiência renal, mas a diálise requer anticoagulação, o que aumenta o risco de hemorragia retroperitoneal e abdominal; portanto, o desenvolvimento pós-operatório precoce da insuficiência renal coloca frequentemente os cirurgiões num dilema, mas em doentes com insuficiência renal grave, não há outra escolha senão a diálise. Cinco pacientes deste grupo desenvolveram insuficiência renal no pós-operatório, um paciente morreu após 20 d de diálise ineficaz, e os restantes quatro pacientes com insuficiência renal melhoraram com a terapia diurética. A função renal foi rotineiramente avaliada pré-operatoriamente; se a função renal era normal, não havia problema em tolerar 30 minutos de isquemia, e aqueles com função renal prejudicada toleraram um tempo mais curto. Para AAA envolvendo a artéria renal e exigindo bloqueio da artéria suprarrenal, o tempo tolerável de isquemia renal deve ser estimado com base na função renal pré-operatória, e para aqueles estimados como sendo difíceis de tolerar, a artéria renal deve ser perfundida com soro fisiológico de gelo para proteger a função renal. IV. Isquemia aguda dos membros inferiores A isquemia dos membros inferiores é também uma complicação comum após cirurgia AAA aberta. As principais causas incluem o deslocamento da placa aterosclerótica, folhas endoteliais flutuantes, causas técnicas incluindo estenose anastomótica e angulação e tortuosidade do vaso artificial. Pulverizamos rotineiramente parte do sangue no vaso artificial após a revascularização para evitar o desenvolvimento de embolia arterial. A angulação ou distorção do enxerto é encontrada e deve ser corrigida e, se necessário, deve ser feita uma anastomose vascular separada. As anastomoses mal fechadas têm de ser suturadas de novo. Lesões ateroscleróticas pré-existentes e estado hipercoagulável dos membros inferiores e fluxo sanguíneo lento são também factores que podem causar oclusão arterial pós-operatória. Quando as plaquetas aderem à íntima rugosa ou à anastomose do enxerto, tendem a agregar-se localmente com componentes coagulantes, formando assim um trombo e bloqueando o lúmen. Portanto, se o bloqueio arterial for prolongado, a heparina deve ser suplementada para prevenir trombose secundária. Se a oclusão arterial ocorrer após a cirurgia, esta deve ser imediatamente explorada cirurgicamente e tratada de acordo com a causa. Neste grupo, houve dois casos de isquemia aguda dos membros inferiores após a cirurgia, e ambos foram oclusões arteriais causadas por placas ateroscleróticas desalojadas, e o fornecimento de sangue foi restaurado ao membro afectado após a embolização. V. Outras complicações Existem outras complicações do AAA, tais como hemorragia, isquemia sigmóide, pseudoaneurisma anastomótico, infecção e rejeição artificial dos vasos, etc. A maioria dos hospitais utiliza agora dispositivos de recuperação de sangue para doentes com AAA, que podem efectivamente reduzir a quantidade de transfusão de sangue, mas a transfusão excessiva de glóbulos vermelhos heparinizados pode também causar perturbações do mecanismo de coagulação, levando a uma hemorragia extensa devido ao trauma e mesmo à formação pós-operatória de hematoma retroperitoneal. Deve prestar-se atenção à correcção das perturbações do mecanismo de coagulação através da reposição atempada do plasma e plaquetas, bem como dos factores de coagulação, tais como o fibrinogénio. Nenhum paciente deste grupo foi reoperado por hemorragia. Ligámos rotineiramente a artéria mesentérica inferior intra-operatoriamente e nenhum paciente desenvolveu isquemia cólica significativa. Não ocorreram complicações tais como pseudoaneurisma anastomótico ou infecção do vaso artificial em todos os pacientes. A cirurgia aberta AAA é um procedimento muito traumático, que tem um impacto significativo na função cardiopulmonar de pacientes idosos e tem uma certa taxa de complicações perioperatórias.