Resumo: Para resumir a experiência do tratamento endoluminal do aneurisma da aorta abdominal. MÉTODO: De Setembro de 2001 a Dezembro de 2008, 84 casos de aneurisma de aorta abdominal, incluindo 78 homens e 6 mulheres com uma idade média de 70 anos, foram tratados endoluminalmente no Departamento de Cirurgia Vascular. RESULTADOS: A reparação endoluminal de aneurismas da aorta abdominal foi bem sucedida em todos os 84 casos (incluindo 8 casos de reparação endoluminal de emergência de aneurismas rompidos). Os stents bifurcados foram aplicados em 77 casos e os stents rectos em 7 casos, incluindo 2 casos de stents de janela aberta. Houve duas mortes nos 30 dias seguintes à cirurgia (taxa de mortalidade de 2,4%), devido a enfarte agudo do miocárdio e choque infeccioso, respectivamente. Conclusão: A reparação endoluminal de aneurismas da aorta abdominal é um método seguro e eficaz. O domínio das indicações para a morfologia anatómica do aneurisma, técnica operatória, gestão de complicações e tratamento de doenças concomitantes são fundamentais. O tratamento cirúrgico dos aneurismas da aorta abdominal mudou drasticamente da cirurgia tradicional para o tratamento endoluminal, que foi rapidamente desenvolvido a nível nacional com os avanços nas técnicas de tratamento endoluminal dos aneurismas da aorta abdominal e a constante actualização dos materiais do stent peritoneal. De 2001.9 a 2008.12, 84 casos de aneurisma da aorta abdominal foram tratados por reparação endovascular no Departamento de Cirurgia Vascular, que é relatado da seguinte forma: Dados clínicos 1. Dados gerais O grupo tratou 84 casos de aneurisma da aorta abdominal infra-renal por reparação endovascular, 78 casos em homens e 6 casos em mulheres, com uma idade média de 70 anos (28-83 anos), incluindo 65 casos de aneurisma verdadeiro. Dos 19 pseudoaneurismas, 11 eram devidos a leucoaraioses, 2 a pseudoaneurismas traumáticos, 3 a aneurismas infectados e 3 a causas desconhecidas. Entre os 84 casos, 8 foram submetidos a tratamento endoluminal de emergência para aneurismas rompidos, incluindo 4 casos de ruptura de aneurisma verdadeiro e 4 casos de ruptura de pseudoaneurisma. 2. tratamento endoluminal: Todos os 84 casos de reparação endoluminal de aneurismas neste grupo foram bem sucedidos. Os stents sobrepostos seleccionados foram: 77 casos de stents aórticos bifurcados e 7 casos de stents rectos. A artéria ilíaca bilateral foi coberta em 5 casos (5,9%). Vazamentos intra-operatórios: 25 casos (29,7%) de vazamentos intra-operatórios imediatos foram encontrados, dos quais 18 foram vazamentos do tipo I (14 proximais, que desapareceram após dilatação por balão; 4 casos de refluxo da perna ilíaca distal, 2 desapareceram após dilatação e 2 estavam ligados a pernas ilíacas estendidas); 2 vazamentos do tipo II não foram tratados; 5 vazamentos do tipo III desapareceram após dilatação. 3. complicações pós-operatórias: 1 caso de trombose da artéria ilíaca pós-operatória (1,2%), o fluxo sanguíneo foi restaurado após a embolização; 1 caso de paraplegia pós-operatória imediata (1,2%), força muscular e função defecatória de ambos os membros inferiores foram restaurados após o tratamento, mas a disfunção urinária permaneceu. Dois casos (2,4%) tiveram infecções intrapulmonares pós-operatórias, um dos quais foi curado e um morreu de choque infeccioso e falência de múltiplos órgãos; dois casos (2,4%) tiveram enfarte agudo do miocárdio, um dos quais foi curado e um morreu de insuficiência cardíaca devido a enfarte maciço; um caso (1,2%) teve nefropatia de contraste pós-operatória que exigiu hemofiltração temporária, e a função renal foi restaurada após o tratamento. Hematoma de ferida pós-operatória em 3 casos (3,6%), que melhorou após tratamento conservador. Dois casos morreram nos 30 dias após a cirurgia (taxa de mortalidade de 2,4%), devido a enfarte agudo do miocárdio e choque infeccioso, respectivamente. 4. acompanhamento: Neste grupo, 69 casos foram efectivamente acompanhados por acompanhamento ambulatório ou telefónico após a cirurgia, com uma taxa de acompanhamento de 84,1% (69/82), e o período de acompanhamento variou de 3 meses a 5 anos, com uma média de 28 meses. Dos cinco pacientes com encerramento bilateral da artéria ilíaca interna, três tinham claudicação intermitente da anca, um dos quais tinha reconstrução de bypass da artéria ilíaca interna para sintomas graves, e dois tinham tratamento conservador para alívio; dos três casos de aneurisma infectado, dois tinham aneurisma infectado recorrente com hemorragia rompida e morreram, e um estava curado; dos 11 pacientes com leucocele, um estava perdido e dois tinham recidiva. Dos 11 pacientes com Leucocoria, um foi perdido para acompanhamento e dois tiveram pseudoaneurismas recorrentes, um dos quais foi re-instalado com sucesso e um morreu de um pseudoaneurisma recorrente com ruptura. Discussão Os aneurismas da aorta abdominal são uma grande ameaça para a saúde humana e têm uma elevada taxa de mortalidade se se romperem, pelo que o tratamento cirúrgico deve ser a base para aneurismas maiores (o diâmetro do aneurisma maior ou igual a 5 cm é geralmente utilizado como padrão para o tratamento cirúrgico dos aneurismas). A cirurgia aberta de aneurismas da aorta abdominal tornou-se agora uma técnica mais madura e a taxa de mortalidade operatória pode ser reduzida para menos de 5% em centros médicos experientes. Contudo, como a maioria dos doentes com aneurismas da aorta abdominal são idosos e têm doença aterosclerótica sistémica e várias doenças concomitantes, os riscos da cirurgia são maiores, e a cirurgia aberta é mais traumática e a recuperação pós-operatória é relativamente lenta. Num estudo clínico de EVAR, 1082 pacientes com aneurismas da aorta abdominal (>5,5cm de diâmetro) foram divididos aleatoriamente num grupo de tratamento intracavitário e num grupo de cirurgia aberta tradicional. 1,7% e 4,7% (p5cm) dos pacientes foram aleatoriamente atribuídos aos grupos aberto e stenting, e as taxas de mortalidade em 30 dias e de complicações graves foram encontradas em 4,7% no grupo stenting e 9,8% no grupo cirúrgico, enquanto as taxas de mortalidade global em 2 anos foram de 10,3% e 10,4%, respectivamente, e ambos os estudos chegaram à conclusão consistente de que os benefícios de EVAR para os pacientes são mais no período perioperatório, resultando em menos dor, recuperação mais rápida e melhor qualidade de vida. No entanto, não houve diferença significativa nas taxas de mortalidade a longo prazo e de complicações. Isto está principalmente relacionado com a doença aterosclerótica do próprio paciente e várias doenças concomitantes. A tecnologia EVAR desenvolveu-se rapidamente nos últimos anos e é agora uma técnica de tratamento mais madura. A actualização de produtos de stent sobrepostos também tem sido um factor importante na promoção do rápido desenvolvimento da tecnologia EVAR. Na experiência do autor, os seguintes aspectos do tratamento são fundamentais para garantir o sucesso do tratamento EVAR: 1. zona de ancoragem adequada do stent É geralmente aceite que o comprimento da zona de ancoragem deve ser de pelo menos R1,5cm para o colo do tumor proximal e R1,0cm para a zona de ancoragem distal, o que é essencial para garantir o sucesso da cirurgia e da chave. Uma zona de ancoragem adequada permite que o stent sobrejacente encaixe firmemente na parede da aorta, evitando a ocorrência de vazamentos internos recentes ou distantes do tipo I e alcançando o objectivo de reparação trans-luminal. Nos últimos anos, para aneurismas com colo proximal curto e envolvendo as artérias renais ou viscerais, pode ser adoptada uma técnica de janela, ou reparação intracavitária utilizando stents com ramos, ou uma técnica combinada (híbrida) de reparação intracavitária combinada com bypass arterial, mas todos eles se encontram na fase de exploração clínica. No nosso grupo, dois casos de pseudoaneurismas da aorta com pescoços muito curtos envolvendo a artéria renal foram tratados com sucesso com a técnica de janela aberta lateral e bilateral, respectivamente. Tem sido relatado na literatura que para pequenos aneurismas de 4-5,5 cm de diâmetro, que normalmente têm uma boa forma anatómica, a reparação intracavitária pode alcançar resultados terapêuticos ideais. O tratamento intracavitário deve ser implementado o mais cedo possível sob a premissa de avaliação sistémica razoável do paciente, que pode receber resultados terapêuticos ideais e pode evitar perder a oportunidade de tratamento intracavitário devido à expansão do aneurisma e ao encurtamento do pescoço do aneurisma. A influência do ângulo do pescoço e da calcificação pode afectar a estabilidade do stent e levar ao fracasso da reparação endoluminal, especialmente quando o pescoço tem tanto calcificação como um grande ângulo, o que não é adequado para a reparação endoluminal. É geralmente aceite que os ângulos proximais do pescoço de R60 graus não devem ser utilizados para a reparação intraluminal. Nos raros casos em que o ângulo é superior a 60 graus ou mesmo próximo dos 90 graus, a reparação intracavitária pode ser tentada desde que haja um comprimento suficiente do pescoço, mas é necessário um procedimento de inversão como apoio. Além disso, irregularidades na morfologia do pescoço, calcificação, forma cónica e trombose da parede anexa podem também afectar a estabilidade do stent sobrejacente e causar endoleaks, e precisam de ser totalmente consideradas na selecção dos casos. Os endoleaks na terapia endoluminal aórtica são normalmente divididos em quatro tipos: endoleaks Tipo I: fuga de sangue da extremidade proximal ou distal do stent sobreposto; endoleaks Tipo II: refluxo de sangue através da artéria mesentérica inferior, artéria lombar e outros ramos colaterais; endoleaks Tipo III: fuga de sangue da conexão do stent; endoleaks Tipo IV: fuga de sangue da própria sobreposição do stent ou do orifício da sobreposição. As fugas endoleaks de Tipo I e III são normalmente propensas a falhas de reparação intraluminal e requerem uma gestão agressiva, enquanto que a maioria das fugas endoleaks de Tipo II podem sarar espontaneamente; para as fugas endoleaks de Tipo IV, podem normalmente ser fechadas rapidamente com equalização de pressão no lúmen e agregação plaquetária na lamina cribrosa. No nosso grupo, a incidência de endoleaks foi de 29,7% no momento da colocação imediata do stent. Os endoleaks proximais estavam relacionados com factores como a calcificação do colo do tumor, morfologia irregular e má adaptação do stent suprajacente, que desapareceu após a expansão e adaptação do balão; os endoleaks distais estavam relacionados com factores como o colo curto do tumor, bloqueio vascular intra-operatório e alta pressão de regurgitação, que desapareceu após a expansão do balão e acesso à perna de extensão ao chão ilíaco externo. 4. prevenção e gestão da trombose A reparação da aorta intraluminal geralmente raramente resulta em trombose no stent. Quando a artéria ilíaca é angulada ou gravemente torcida, e o desenho estrutural da perna ilíaca do stent carece de suporte lateral anti-fractura, a perna ilíaca do stent é propensa a fractura resultando em fluxo sanguíneo lento ou interrompido e trombose secundária. Num caso, devido à angulação da artéria ilíaca comum, durante o angiograma de libertação do stent, devido ao suporte temporário do fio-guia super-rigido no stent, a perna ilíaca não dobrou significativamente e o fluxo sanguíneo foi desobstruído, mas quando o fio-guia foi retirado, a perna ilíaca do stent foi concebida sem desenho anti-fractura lateral (vulgarmente conhecido como sem tendão dorsal) e a perna ilíaca do stent rapidamente dobrada causando oclusão da artéria ilíaca, e a reinserção do fio-guia e tentativas de dilatação por balão foram ineficazes. A endoprótese foi bem sucedida. Portanto, nos casos em que a artéria ilíaca é torcida ou angulada, deve ser utilizada uma perna ilíaca com stent com um tendão dorsal para evitar a estenose ou oclusão causada pela fractura da perna ilíaca. Em princípio, pelo menos um lado da artéria ilíaca interna deve ser preservado para evitar a isquemia na anca e na pélvis. Contudo, nos casos em que o aneurisma envolve ambas as artérias ilíacas e o doente não pode pagar uma cirurgia de aneurisma aberto, um lado da artéria ilíaca interna pode ser reconstruído ao mesmo tempo que a artéria ilíaca interna é fechada. Neste grupo, houve cinco casos em que a artéria ilíaca interna foi coberta na primeira fase e não houve isquemia pélvica ou intestinal aguda após a cirurgia, três casos tiveram filas intermitentes da anca, um dos quais teve sintomas mais graves e foi submetido a uma segunda fase de reconstrução do solo ilíaco interno, e o resto teve alívio gradual dos sintomas com tratamento conservador. Tem sido relatado na literatura que não ocorreu necrose isquémica aguda intestinal ou pélvica após a cobertura da fase I das artérias ilíacas internas bilaterais, e a incidência de claudicação glútea intermitente foi de 31%. Para os doentes que devem ser submetidos à cobertura da fase I das artérias ilíacas internas bilaterais, os sintomas devem ser acompanhados de perto após a cirurgia, e a reconstrução da artéria ilíaca interna da fase II deve ser realizada, se necessário. Pseudoaneurismas são raros, mas são mais perigosos, e o paciente tem sintomas dolorosos óbvios. Entre os 19 casos de pseudo-aneurisma neste grupo, 11 casos foram causados por doença Leukocerebrovascular. Os pseudoaneurismas devidos à Leucocerebrose não são comuns na prática clínica e têm sido sempre um desafio a tratar porque são propensos a recidiva. A chave para o tratamento dos pseudoaneurismas na leucoaraiose reside não só nas técnicas de reparação intraluminal, mas sobretudo na imunoterapia da leucoaraiose. Neste grupo, todos os 11 casos foram tratados com imunoterapia ao mesmo tempo. 2 casos tiveram recorrência de pseudo-aneurisma devido à descontinuação da medicação por si só, um dos quais foi reparado por reparação endoluminal secundária, um morreu devido à ruptura do aneurisma e um perdeu-se para seguimento. Os dois casos de pseudoaneurisma infectado que morreram neste grupo foram cirurgias de emergência sem tratamento antimicrobiano pré-operatório eficaz. Embora a vida do paciente tenha sido salva pela implantação de endopróteses supra-operatórias, o tempo de anti-infecção pós-operatória foi insuficiente e ambos morreram 2-3 meses após a cirurgia devido à recorrência da infecção que levou à ruptura do aneurisma. No outro caso de um aneurisma infectado, preparámos rigorosamente e adoptámos uma abordagem especial na gestão do aneurisma, ou seja, uma terapia antimicrobiana pré-operatória rigorosa durante 6 semanas (selecção antimicrobiana baseada em hemocultura); injecção intra-operatória de antimicrobiano de molho na bainha da sobreposição do stent; canulação intra-operatória da artéria braquial, colocação de um único cateter curvo na luz do aneurisma e implantação do stent sobreposto da aorta abdominal através da artéria femoral, quando o stent sobreposto fechou a Após o fecho do lúmen do aneurisma, um agente antimicrobiano sensível altamente concentrado foi injectado no lúmen do aneurisma através do cateter; o tratamento anti-infeccioso pós-operatório foi mantido durante 4 semanas, seguido de um agente antimicrobiano oral. Assim, a gestão dos aneurismas infectados requer frequentemente medidas individualizadas e tratamento agressivo para a causa primária. Em conclusão, a reparação intracavitária dos aneurismas da aorta abdominal é uma técnica de tratamento segura e eficaz, especialmente para doentes de alto risco que não podem tolerar a cirurgia aberta convencional, e tornou-se agora uma das principais opções de tratamento dos aneurismas da aorta abdominal. A chave para o seu tratamento bem sucedido reside principalmente no domínio das indicações, técnicas e aptidões operatórias, gestão de complicações e tratamento de doenças concomitantes.