Com o rápido desenvolvimento da cirurgia da coluna vertebral, vários materiais e métodos de fixação interna foram introduzidos e as osteotomias da coluna vertebral foram alargadas da simples correcção da cifose à escoliose, tornando a cirurgia cada vez mais difícil e abrangente, levantando novas questões para os métodos de tratamento cirúrgico destinados à correcção de deformidades. A cirurgia não é apenas para corrigir deformidades da coluna vertebral, mas também para minimizar complicações graves da cirurgia, tais como lesão medular (ou mesmo paralisia), lesão da raiz do nervo, lesão de grandes vasos, e deslizamento devido à instabilidade da coluna vertebral, a fim de melhorar a qualidade de vida do paciente. Isto significa que a abordagem cirúrgica ideal é corrigir a cifose o mais possível e eficazmente possível, permanecendo ao mesmo tempo segura. Isto exige que o cirurgião escolha a opção cirúrgica apropriada dependendo de factores como o tipo de cifose e a mobilidade da coluna vertebral do paciente.
A deformidade do corcunda devida à espondilite anquilosante (AS) é uma das doenças mais comuns da coluna vertebral para a qual a correcção cirúrgica é o único tratamento eficaz. O desenvolvimento de abordagens cirúrgicas reflecte o estado da arte do tratamento. A actual abordagem cirúrgica para a correcção da cifose em casa e no estrangeiro divide-se em: osteotomia acessória simples; e osteotomia vertebral de arco. A avaliação actual da osteotomia multiplanar do arco é elevada. Contudo, descobrimos na prática clínica que este procedimento envolve dois corpos vertebrais adjacentes, incluindo o disco intervertebral, e que é propenso a lesões graves das raízes nervosas, e que o ângulo e a distância da osteotomia são frequentemente determinados pela experiência. Em resumo, as principais questões são.
① Qual é a distância e ângulo de osteotomia mais seguro?
② Como pode ser realizada a osteotomia com menos hemorragia?
③ A calcificação da aorta pode ser absolutamente inoperante?
④ Como operar para complicações de rigidez da anca?
⑤ Qual é a melhor forma de reduzir a recorrência?
O risco potencial de complicações graves e a sua ocorrência permanece elevado, limitando a utilização da cirurgia. Por esta razão, os autores realizaram uma revisão de novos procedimentos para os melhorar e aperfeiçoar em resposta a problemas susceptíveis de cirurgia, com vista a minimizar as actuais complicações da osteotomia do arco vertebral e as hipóteses da sua ocorrência.
I. Características da corcunda espondilite anquilosante:
O tratamento da espondilite corcunda anquilosante tem as seguintes características: A causa da espondilite anquilosante é actualmente desconhecida mas está imunogeneticamente relacionada, pelo que não existe tratamento etiológico eficaz, apenas quimioterapia sintomática e combinada para estabilizar a doença. Na maioria dos casos de coluna vertebral rígida e grave, a ortopedia cirúrgica é uma abordagem eficaz. Este tipo de corcunda é uma grande deformidade de costas redondas, que oferece uma maior opção para osteotomia cirúrgica, e a doença proporciona uma melhor base patológica para a osteotomia multi-segmental. Isto significa que uma única osteotomia não é tão eficaz como uma osteotomia dispersa por vários segmentos para ortopedia.
A espondilite anquilosante tem lesões extensas envolvendo a coluna cervical. Em alguns destes casos, a entubação anestésica geral é difícil e requer um elevado nível de técnica anestésica. A coluna vertebral tem um padrão semelhante ao bambu, esclerose dos ligamentos e calcificação da aorta. Se for utilizada anestesia epidural, a perfuração é difícil e a infiltração anestésica local não é eficaz. Portanto, a escolha da anestesia é mais importante do que noutros tipos de corcundas. Além disso, a esclerose da coluna requer mais força para corrigir a deformidade durante a correcção. Os ossos da coluna anquilosante são espessados, quebradiços, pouco resistentes e propensos à fractura, tornando a fixação interna mais difícil. Os diferentes graus de rigidez da flexão da anca nestes pacientes afectam directamente o resultado ortopédico do corcunda. É necessária uma gestão adequada da deformidade da flexão da anca antes da ortopedia de corcunda. O estado geral do paciente é pobre, com deformidade corcunda de longa duração, compressão do coração, pulmões, abdómen e outros órgãos, frequentemente com graus variáveis de anemia, bloqueio cardíaco e capacidade pulmonar reduzida, e menor tolerância à cirurgia anestésica do que a população em geral. A cirurgia de correcção do corcunda é mais traumática, pelo que a preparação pré-operatória deve ser totalmente adaptada às suas características de doença.
II. métodos cirúrgicos e melhorias
A correcção cirúrgica da deformidade corcunda na espondilite anquilosante é um método mais eficaz, mas tem sido uma grande preocupação para os cirurgiões ortopédicos devido à elevada dificuldade e risco cirúrgico. O local mais eficaz para a correcção da cifose foi o ápice da cifose, mas como a cifose ocorre no segmento toracolombar ou inferior da coluna vertebral, que é o segmento da medula espinhal, Smith considerou esta área fora dos limites da osteotomia e optou por realizar uma osteotomia em forma de cunha da fixação posterior da coluna vertebral em 1-2 espaços no espaço lombar abaixo do cone da medula espinhal, e depois trouxe as superfícies da osteotomia O ligamento longitudinal anterior e o anel fibroso são então rompidos, criando uma abertura anterior do corpo vertebral, aumentando a convexidade lombar anterior e compensando a convexidade posterior erecta do tronco, transformando a convexidade posterior “C” original da coluna vertebral numa forma de “3”. Este é um tratamento cirúrgico pioneiro para a cifose e proporciona algum alívio da dor ao paciente. O princípio básico é compensar a lordose lombar por osteotomia, e o número de locais de osteotomia e osteotomias não é razoável, o que pode levar a uma enorme força de tracção local nos grandes vasos sanguíneos em frente da coluna lombar, resultando em lacerações dos vasos sanguíneos e hemorragia com risco de vida. Este procedimento tem maus resultados ortopédicos, muitas complicações e uma elevada taxa de mortalidade. Lichtblau [2] relatou complicações de até 60% e uma taxa de mortalidade de até 30%. Em resposta aos riscos cirúrgicos acima mencionados, muitos estudiosos [3-5] têm continuado a melhorar a abordagem cirúrgica. Contudo, só nos anos 80 é que foram alcançados resultados significativos. Os principais avanços são os seguintes:
Melhoria no grau de osteotomia: Um dos principais avanços na correcção da coluna vertebral nos últimos anos tem sido a melhoria da osteotomia acessória da coluna vertebral para a osteotomia combinada do arco vertebral [6-8], e a gama de adaptação para a osteotomia combinada do arco vertebral varia muito, dependendo em certa medida das características patológicas dos diferentes tipos de coluna vertebral, que podem ser amplamente divididas em duas categorias: osteotomia total da coluna vertebral e osteotomia subtotal da coluna vertebral. A osteotomia subtotal da coluna vertebral, uma osteotomia acessória mais uma osteotomia vertebral posterior, caracteriza-se por uma osteotomia em forma de cunha de baixo para cima no aspecto posterior da coluna vertebral, geralmente removendo a parte posterior 1/2-2/3 do corpo vertebral. Esta abordagem aumenta a superfície de contacto ósseo e a estabilidade da coluna vertebral após a osteotomia. Thomasen [4] foi o primeiro a relatar um método cirúrgico de compressão posterior do corpo vertebral raspando o osso esponjoso através do pedículo. Mais tarde, alguns autores [5,6] relataram osteotomias vertebrais periapicais através do pedículo, que foram melhoradas para osteotomias multi-segmentais, resultando num maior grau de melhoria dos resultados cirúrgicos. Os autores[7] analisaram os princípios de osteotomias multi-segmentais do arco vertebral de uma perspectiva biomecânica para reduzir a hipótese de possível lesão da raiz nervosa e da medula espinal durante a cirurgia. Osteotomia total da coluna vertebral: relatada por Mcmaster M.J.[8] e Tian Huizhong[6], a osteotomia cobre todo o arco vertebral e corpo, para a frente para o ligamento longitudinal anterior, e requer a remoção de todo o osso dentro da cunha, resultando numa truncagem completa da coluna vertebral, com 1-3 corpos vertebrais acima e abaixo, deixando as raízes do nervo espinhal livres da superfície da osteotomia. O fechamento do intervalo da osteotomia para corrigir a deformidade e a estabilidade pós-operatória da coluna vertebral é mantido por dispositivos de fixação interna. É principalmente indicada para cifose angular e escoliose posterior. A recorrência de cifose e escoliose posterior após cirurgia para espondilite anquilosante também é indicada, mas não para a cifose do arco devido à espondilite anquilosante. A vantagem é a vasta gama de osteotomias num único local e o grande ângulo de correcção, mas a cirurgia é muito traumática e há potencial para lesões da medula espinal.
2. limites da osteotomia: Com base em testes em animais [9, 10] e uma revisão da correcção da cifose na espondilite anquilosante [11], os autores realizaram um estudo prospectivo de 118 pacientes com cifose AS que foram submetidos à correcção da osteotomia multi-segmentar com encurtamento da coluna vertebral para investigar a relação entre os limites da correcção da osteotomia e a função da medula espinal na cifose espondilite anquilosante e para clarificar os limites clínicos da osteotomia para a cifose. A coluna vertebral foi encurtada em 12-24 mm, enquanto o volume da osteotomia vertebral de pré e pós-correcção foi analisado; o volume da osteotomia intra-operatória, deformação da medula espinal e relação do canal vertebral foram medidos; foram observadas alterações na função da medula espinal com o teste de excitação. A diferença entre a quantidade de osteotomia da coluna vertebral e a quantidade de frouxidão medular foi também analisada e os factores que a afectam. Os resultados mostraram que a frouxidão da medula espinal poderia também causar disfunção da medula espinal. Houve diferenças significativas na quantidade de osteotomias de segmento único neste grupo, com osteotomias de segmento único variando de 9 a 16 mm no segmento T10 a L1 e de 15 a 24 mm no segmento L2 a 4. Os limites da osteotomia são também limitados pela estabilidade da coluna vertebral, a distribuição dos vasos da medula espinal, e a abordagem cirúrgica [12]. Diz-se geralmente que é mais seguro dentro de 25 mm, o que é consistente com os resultados das experiências em animais [9, 10].
3, o aumento do número de segmentos de osteotomia (planos): a osteotomia anterior de um segmento, o ângulo de correcção é limitado, e o aumento, até certo ponto, é propenso a complicações graves, tais como escorregamento da coluna vertebral e sobre-distracção dos tecidos moles circundantes. Wilson M.J.[3] propôs osteotomias multi-segmentárias, que se limitaram a osteotomias acessórias e mostraram em filme que apenas uma osteotomia tinha um efeito ortopédico. Nos últimos anos, muitos estudiosos realizaram duas ou três osteotomias de arco para alcançar resultados ortopédicos significativos [5,7]. As osteotomias de três segmentos podem corrigir a convexidade posterior acima do ângulo de 90b do COBB. A concepção do software de aplicação informática permite osteotomias multi-segmentos rápidos e padronizados [13].
4. melhoria do plano da osteotomia: O ápice da cifose na espondilite anquilosante é principalmente na região lombar, principalmente na região toracolombar, mas ocasionalmente nas regiões cervicais e torácicas superiores. O local da osteotomia é geralmente melhor no ápice da convexidade posterior. No passado, a coluna vertebral era considerada fora dos limites acima de L1 devido ao risco de paraplegia após a osteotomia. Nos últimos anos, o procedimento foi melhorado para que acima de L1 já não esteja fora dos limites, e a osteotomia lombar original tenha sido elevada aos segmentos torácico e cervical. Na escolha da cirurgia, a osteotomia do corpo vertebral do arco pode ser utilizada para aqueles cuja convexidade posterior está abaixo de T10[7]; para aqueles cuja convexidade posterior está acima de T10, uma vez que o contorno torácico afecta o fecho da superfície da osteotomia, a osteotomia acessória multi-segmentos é utilizada acima de T10, combinada com a osteotomia do corpo vertebral do arco abaixo de T10, de modo a que o trauma cirúrgico seja pequeno e o efeito ortopédico seja bom, e o contorno torácico possa proteger a coluna torácica superior de complicações como o deslizamento. Para a cifose cervical, o AVC da artéria vertebral deve ser tido em conta, e a maioria dos estudiosos defende agora que é mais seguro escolher a osteotomia cervical 7.
5, osteotomia multidireccional: refere-se principalmente à osteotomia em mais de dois planos, tais como os planos sagital e coronal. A espondilite anquilosante corcunda é principalmente convexidade posterior, alguns pacientes são acompanhados por uma ligeira deformidade lateral da convexidade, a osteotomia vertebral actualmente proposta, a extremidade inferior da cunha no sentido mais convexo, a ponta da cunha aponta para o lado côncavo, também retém um pouco de osso para manter a continuidade da coluna vertebral e evitar o deslocamento da coluna vertebral. Podem ser alcançados melhores resultados.
Os problemas e contramedidas normalmente encontrados na correcção da cirurgia da espondilite corcunda anquilosante:
1. indicações cirúrgicas: ① Cirurgia para pacientes com anquilose da anca: Quando o corcunda é acompanhado de anquilose da anca, a deformidade da flexão da anca agrava a parte superior do corpo, que já deslocou o centro de gravidade, aumentando ainda mais o stress na coluna vertebral e articulação da anca. Para corrigir o corcunda com eficácia e precisão, para restaurar as características normais de tensão da coluna vertebral e para evitar complicações como a sobrecorrecção da cifose devido à inclinação anterior da coluna vertebral, correcção inadequada do ângulo do corcunda e recorrência do corcunda devido à inclinação anterior da coluna vertebral, é necessário realizar uma cirurgia ortopédica em ambas as áreas. Como o eixo longitudinal da coluna vertebral é inclinado para a frente devido à anquilose da anca, o eixo longitudinal da coluna vertebral deve ser essencialmente vertical a fim de se obter um resultado mais definitivo na ortopedia corcunda. De um ponto de vista biomecânico, é razoável realizar primeiro a cirurgia ortopédica da anca e depois corrigir o corcunda [14 ]. (ii) Cirurgia para calcificação combinada da aorta abdominal: Anteriormente, a calcificação da aorta abdominal era considerada contra-indicada devido às fortes forças de tracção longitudinais que podiam causar lesões nos grandes vasos durante a cirurgia. O procedimento foi agora modificado para evitar uma tensão longitudinal excessiva durante os procedimentos ortopédicos espinhais. Os autores operaram 41 pacientes com calcificação da aorta abdominal sem complicações de ruptura de grandes vasos [7, 15].
2. escolha da fixação interna: Para espondilite anquilosante com mobilidade reduzida e calcificação extensiva da coluna vertebral, existem três condições.
① quando a calcificação é grave, a estrutura não é clara, o córtex ósseo acessório é calcificado, e a medula óssea é gorda e liquefeita e não pode ser utilizada ou quando a aplicação de parafusos pediculares e CDs é propensa a instabilidade. Quando a coluna requer uma fixação extensa em osteotomias multi-segmentais, quando as hastes de CD são difíceis de fixar e quando a fixação não é geralmente segura. Recomenda-se que a fixação interna com fios acolchoados e varetas Luque na raiz do processo de espinafre multi-segmental seja mais simples e fácil. Isto é particularmente vantajoso quando falta equipamento de raios X e a utilização de parafusos de pedículo e CDs é inconveniente. ②In casos de calcificação ligeira, as pequenas articulações da coluna vertebral ainda são reconhecíveis. O sistema de parafuso do pedículo é mais estável. ③ No meio, a aplicação da técnica de combinação de gancho e unha é melhor.
3. hemostasia: a hemorragia durante a osteotomia espinal é extensa e maciça, e não existem vasos bem conhecidos que possam efectivamente parar a hemorragia. A hemostasia está sempre presente durante toda a operação, pelo que o método de hemostasia deve ser em série. Aplicação pré-operatória de medicamentos hemostáticos para melhorar os mecanismos de coagulação; posição protéica do doente, o abdómen o mais possível suspenso, para que a pressão abdominal reduza o sangramento da ferida; anestesia, pode usar hipotensão controlada (pressão arterial sistólica de cerca de 10Kpa) para reduzir o sangramento da ferida; procedimentos de osteotomia, pode primeiro preservar o córtex ósseo peridural, para evitar a destruição prematura do plexo venoso peridural e o aparecimento de hemorragias difusas [16 ].
Prevenção de lesão medular: A lesão medular é uma das complicações mais graves da correcção do corcunda e tem um impacto directo na operação. Por conseguinte, muitos estudiosos estão muito preocupados com a forma como as lesões da espinal-medula podem ser evitadas. No entanto, está principalmente relacionada com a forma e o método da osteotomia. Exposição da medula espinal: Alguns pacientes com espondilite anquilosante corcunda têm um longo historial de esclerose e aderências às vértebras, por isso, ao separar a dura-máter, é melhor começar a partir da linha média posterior de ambos os lados onde as aderências são menos prováveis de ocorrer e a medula espinal é menos susceptível de ser danificada. A osteotomia deve ser realizada sob visão directa com instrumentos para proteger a medula espinal, evitando tocar e esticar excessivamente a medula espinal, uma vez que isto pode resultar em lesão da medula espinal, mesmo que a dura-máter esteja intacta. Em osteotomias multi-segmentos, é possível a fixação profiláctica do segmento osteotomizado. Isto evita danos na medula espinal devido ao desalinhamento súbito de outros segmentos durante a osteotomia. A ordem da osteotomia é melhor feita de forma circular, do exterior para o interior, camada a camada. Monitorização SEP e MEP: Nos últimos anos, a monitorização SEP e MEP durante procedimentos ortopédicos espinais tem sido de grande valor prático para a detecção precoce e redução de lesão medular [17], e combinada com testes de excitação pode fornecer uma referência fiável para prever e prevenir lesões da medula espinal.