I. Resumo O cancro primário do fígado (PLC, a seguir designado por carcinoma hepatocelular) é um tumor maligno comum. Devido ao seu início insidioso, à ausência de sintomas ou a sintomas insignificantes na fase inicial e à sua rápida progressão, a maioria dos doentes já atingiu a fase localmente avançada ou desenvolveu metástases à distância quando foi diagnosticada, o que dificulta o tratamento e torna o prognóstico muito mau e, se apenas forem efectuados tratamentos de apoio e sintomáticos, o tempo de sobrevivência natural será muito curto, o que ameaça seriamente a saúde e a segurança da vida das pessoas. O cancro primário do fígado inclui principalmente diferentes tipos patológicos, tais como o carcinoma hepatocelular (CHC), o colangiocarcinoma intra-hepático (CCI) e o tipo misto de carcinoma hepatocelular-colangiocarcinoma intra-hepático, etc., que são nitidamente diferentes em termos da sua patogénese, comportamentos biológicos, morfologia histológica, manifestações clínicas, métodos terapêuticos e prognóstico; uma vez que o CHC representa mais de 90% dos casos, o termo “cancro do fígado” é referido neste documento. Dado que o CHC representa mais de 90% dos casos, o termo “carcinoma hepatocelular” no presente documento refere-se principalmente ao CHC. Técnicas de diagnóstico e aplicações (a) Controlo e rastreio de grupos de alto risco. Os factores etiológicos do carcinoma hepatocelular na China incluem principalmente a infeção pelo vírus da hepatite, a contaminação alimentar por aflatoxinas, o abuso de álcool a longo prazo e a contaminação da água potável das zonas rurais por toxinas de algas verde-azuladas, outras doenças metabólicas do fígado, doenças auto-imunes, bem como doença hepática criptogénica ou cirrose criptogénica. Uma vez que o diagnóstico precoce do carcinoma hepatocelular é crucial para um tratamento eficaz e para a sobrevivência a longo prazo, é dada grande ênfase ao rastreio precoce e à vigilância precoce do carcinoma hepatocelular. Os indicadores de rastreio de monitorização de rotina incluem principalmente a alfa-fetoproteína sérica (AFP) e a ecografia hepática (US). O rastreio é geralmente efectuado em intervalos de 6 meses para homens ≥40 anos de idade ou mulheres ≥50 anos de idade com infeção por HBV e/ou HCV, alcoolismo, diabetes comórbida e história familiar de carcinoma hepatocelular em grupos de alto risco. Acredita-se geralmente que a AFP é um marcador tumoral relativamente específico para o CHC e que a elevação persistente da AFP é um fator de risco para o desenvolvimento de CHC. Recentemente, alguns académicos europeus e americanos consideram que a sensibilidade e a especificidade da AFP não são elevadas e a edição de 2010 das directrizes da Associação Americana para o Estudo das Doenças Hepáticas (AASLD) já não utiliza a AFP como indicador de rastreio. No entanto, a maioria dos CHC na China está associada a infecções pelo VHB, que são diferentes dos factores causadores de CHC nos países ocidentais (principalmente VHC, álcool e factores metabólicos), e, em combinação com os resultados dos estudos aleatórios (RCT) na China e a situação prática, a AFP continua a ser mantida como indicador de rastreio. a AFP continua a ser mantida nos indicadores de monitorização e rastreio de rotina do CHC. (ii) Manifestações clínicas. Sintomas. A fase pré-subclínica do carcinoma hepatocelular refere-se ao período desde o início da lesão até ao diagnóstico de carcinoma hepatocelular subclínico, em que o doente não apresenta sintomas e sinais clínicos, sendo difícil de detetar clinicamente, o que dura geralmente cerca de 10 meses. Na fase subclínica (fase inicial) do carcinoma hepatocelular, o tumor tem cerca de 3-5 cm, a maioria dos doentes ainda não apresenta sintomas típicos e o diagnóstico ainda é difícil, sendo a maioria detectada pelo rastreio da AFP sérica, que dura cerca de 8 meses em média, durante os quais alguns doentes podem apresentar sintomas relacionados com doenças hepáticas crónicas subjacentes, como congestão epigástrica, dor abdominal, fadiga e perda de apetite. Por conseguinte, as pessoas que têm factores de risco elevados e apresentam as condições acima referidas devem ser alertadas para a possibilidade de carcinoma hepatocelular. Quando os sintomas típicos aparecem, o cancro do fígado atingiu uma fase média ou avançada. Nesta altura, a doença desenvolve-se rapidamente, cerca de 3-6 meses no total, e as suas principais manifestações são: (1) Dor na zona do fígado. A dor abdominal superior direita é a mais comum e é um sintoma importante da doença. É muitas vezes intermitente ou persistente dor vaga, maçante ou distendida, e intensifica-se com o desenvolvimento da doença. O local da dor está intimamente relacionado com o local da lesão, a lesão localizada no lobo direito do fígado é a dor na área da costela quaternária direita, e a dor localizada no lobo esquerdo do fígado é a dor na área subglabelar, se o tumor infringe o diafragma, a dor pode ser dispersa para o ombro direito ou para as costas direitas, o tumor que cresce para a retaguarda direita pode causar dor na região lombar direita. A causa da dor deve-se principalmente à tensão do envelope hepático causada pelo crescimento do tumor. A dor abdominal súbita e grave e a irritação peritoneal podem ser causadas por irritação peritoneal devido à rutura e sangramento de nódulos cancerígenos subperitoneais. (2) Perda de apetite. Sintomas como plenitude no epigástrio após as refeições, indigestão, náuseas, vómitos e diarreia podem ser facilmente negligenciados devido à falta de especificidade. (3) Perda de peso e fadiga. Fraqueza generalizada, alguns doentes em estado avançado podem apresentar uma doença maligna. (4) Febre. É comum, principalmente febre baixa persistente, em torno de 37,5-38 ℃, ou febre alta irregular ou intermitente, persistente ou espasmódica, que é semelhante ao abscesso hepático, mas não há calafrios antes da febre, e o tratamento antibiótico é ineficaz. A febre é principalmente febre cancerosa, que está relacionada com a absorção de material necrótico do tumor, por vezes pode ser causada por colangite devido à compressão ou invasão do ducto biliar pelo cancro, ou devido a outras infecções combinadas com baixa resistência. (5) Sintomas de metástases extra-hepáticas. Por exemplo, a metástase pulmonar pode causar tosse e hemoptise, a metástase pleural pode causar dor torácica e derrame pleural sanguinolento, a metástase óssea pode causar dor óssea ou fratura patológica. (6) Icterícia, tendência hemorrágica (gengivas, hemorragias nasais e hematomas subcutâneos, etc.), hemorragia digestiva alta, encefalopatia hepática e insuficiência hepática e renal aparecem frequentemente em doentes em fase avançada. (7) Síndrome paraneoplásica, ou seja, perturbações endócrinas ou metabólicas causadas por anomalias metabólicas dos tecidos do cancro do fígado ou por vários efeitos dos tecidos cancerosos no organismo. As manifestações clínicas são diversas e pouco específicas, as mais comuns incluem hipoglicemia espontânea, eritrocitose; outras incluem hiperlipidemia, hipercalcemia, puberdade precoce, síndrome de secreção de gonadotrofinas, porfiria cutânea, fibrinogenemia anormal e síndrome paraneoplásica, etc., que são relativamente raras. Sinais. Na fase inicial do carcinoma hepatocelular, a maioria dos doentes não apresenta sinais positivos óbvios, e apenas alguns doentes podem encontrar hepatomegalia ligeira, iterícia e prurido cutâneo, que devem ser manifestações não específicas da doença hepática subjacente. No carcinoma hepatocelular médio e avançado, são comuns a iterícia, a hepatomegalia (textura dura, superfície irregular, com ou sem nódulos, sopro vascular) e o derrame abdominal. Se houver antecedentes de hepatite e cirrose, podem ser encontradas palmas do fígado, nevos em aranha, nevos vermelhos, varizes da parede abdominal e baço aumentado. (1) Aumento do fígado: é frequentemente progressivo, com textura dura, superfície irregular, nódulos de diferentes tamanhos ou mesmo grandes nódulos, margens claras, muitas vezes com vários graus de sensibilidade e dor de pressão. Quando o cancro do fígado se projecta para o arco subcostal direito ou subcordado, a parte correspondente pode ser vista localmente cheia e elevada; se o cancro estiver localizado na superfície diafragmática do fígado, o diafragma está principalmente confinado à elevação e o bordo inferior do fígado pode não estar aumentado; os nódulos cancerosos localizados na superfície do fígado perto do bordo inferior são os mais fáceis de palpar. (2) Sopro vascular: devido a vasos sanguíneos ricos e tortuosos de cancro do fígado, adelgaçamento súbito das artérias ou compressão da artéria hepática e da aorta abdominal pela massa cancerosa, cerca de metade dos doentes pode ouvir sopro vascular ventoso nas partes correspondentes, este sinal tem um valor diagnóstico importante, mas tem pouco significado no diagnóstico precoce. (3) Icterícia: amarelecimento da pele e da esclera, muitas vezes aparecendo na fase tardia, causada principalmente pela obstrução do ducto biliar devido à compressão dos ductos biliares por tumor cancerígeno ou gânglios linfáticos aumentados, ou causada por danos nas células do fígado. (4) Sinais de hipertensão portal: os doentes com carcinoma hepatocelular têm frequentemente antecedentes de cirrose, pelo que apresentam frequentemente hipertensão portal e baço aumentado. O fluido abdominal é a manifestação do estágio tardio, geralmente fluido de vazamento, fluido sanguinolento é causado principalmente pela rutura do câncer para a cavidade abdominal, e também pode ser causado por metástase peritoneal, trombo de câncer na veia porta e veia hepática pode acelerar o crescimento do fluido abdominal. Infiltração e metástase. (1) Metástase intra-hepática: O carcinoma hepatocelular tende inicialmente a espalhar metástases intra-hepáticas, que é fácil de invadir a veia porta e seus ramos e formar êmbolos tumorais, e causar múltiplos focos metastáticos no fígado após o descolamento. Se o trombo dos ramos da veia porta estiver obstruído, muitas vezes causará ou agravará a hipertensão portal existente. (2) Metástase extra-hepática: ① metástase hematogênica, que é mais comum nos pulmões, e também pode ser transferida para pleura, glândulas supra-renais, rins, ossos e outras partes do corpo. As metástases linfáticas são mais comuns nos gânglios linfáticos hilares, mas também podem ser transferidas para o pâncreas, baço e gânglios linfáticos para-aórticos e, ocasionalmente, envolvem os gânglios linfáticos supraclaviculares. ③ Metástase de plantio, relativamente rara, ocasionalmente plantada no peritônio, diafragma e tórax, causando derrame abdominal e pleural sanguinolento, as mulheres podem ter metástase ovariana, formando uma grande massa. 4 . Complicações comuns. (1) Hemorragia gastrointestinal superior: o carcinoma hepatocelular geralmente tem hepatite e cirrose acompanhada de hipertensão portal, enquanto a veia porta e a trombose da veia hepática podem agravar ainda mais a hipertensão portal, por isso muitas vezes causa rachaduras nas veias varicosas e sangramento na parte média e inferior do esôfago ou fundo gástrico. Se as células cancerosas invadirem o ducto biliar, podem causar hemorragia biliar, vómitos de sangue e fezes negras. Alguns pacientes podem sofrer sangramento extenso devido à erosão da mucosa gastrointestinal, úlcera e disfunção da coagulação, e a hemorragia pode levar a choque e coma hepático. (2) Nefropatia hepatopática e encefalopatia hepática (coma hepático): Na fase avançada do carcinoma hepatocelular, especialmente o carcinoma hepatocelular difuso, pode ocorrer insuficiência hepática ou mesmo insuficiência, o que pode causar síndrome hepatorrenal (HRS), ou seja, insuficiência renal aguda funcional (FARF), que se manifesta principalmente por Oligúria significativa e diminuição da pressão arterial com hiponatrémia, hipocaliémia e azotémia, frequentemente progressiva. A encefalopatia hepática (EH), ou seja, o coma hepático, é frequentemente uma manifestação da fase terminal do carcinoma hepatocelular, que é frequentemente induzida por hemorragia gastrointestinal, grande quantidade de diuréticos, distúrbios electrolíticos e infeção secundária. (3) A rutura e sangramento nodal do carcinoma hepatocelular é a complicação mais urgente e grave do carcinoma hepatocelular. A necrose e a liquefação dos focos de cancro na fase tardia podem romper-se espontaneamente ou devido a força externa, pelo que é aconselhável palpar suavemente durante o exame físico clínico e não pressionar com força. A rutura do nódulo canceroso pode limitar-se ao subperitoneu, causando dor aguda, aumento rápido do fígado e massa mole palpável localmente; se a rutura penetrar na cavidade abdominal, pode causar dor abdominal aguda e irritação peritoneal. Uma pequena quantidade de sangramento pode se manifestar como líquido peritoneal sanguinolento, enquanto uma grande quantidade de sangramento pode levar ao choque ou até mesmo à morte rápida. (4) Infeção secundária: devido ao consumo a longo prazo e repouso no leito, a resistência dos pacientes com câncer de fígado é enfraquecida, especialmente quando os glóbulos brancos diminuem após quimioterapia ou radioterapia, é fácil ser complicado com muitos tipos de infecções, como pneumonia, infecções intestinais, infecções fúngicas e sepse. (C) Exame auxiliar. (1) Exame bioquímico do sangue. O carcinoma hepatocelular pode apresentar elevação da aspartato aminotransferase (AST ou GOT) e da glutamato aminotransferase (ALT ou GPT), da fosfatase alcalina sérica (AKP), da lactato desidrogenase (LDH) ou da bilirrubina, e diminuição da albumina e outras anomalias da função hepática, bem como alteração dos índices imunitários, como a subpopulação de linfócitos. A positividade do antigénio de superfície da hepatite B (HBsAg) ou a positividade de “dois para metade” de cinco testes quantitativos (incluindo HBsAg, HBeAg, HBeAb e anti-HBc) e/ou a positividade dos anticorpos da hepatite C (anti-HCVIgG, anti-HCVst, anti-HCVns e anti-HCVIgM) são marcadores importantes da infeção por hepatite, sendo o HBV o indicador mais importante da infeção por hepatite. O ADN do VHB e o ARNm do VHC podem refletir a carga viral da hepatite. Marcadores tumorais. A AFP sérica e as suas isoformas são indicadores importantes para o diagnóstico do carcinoma hepatocelular e os marcadores tumorais mais específicos, que são habitualmente utilizados no rastreio do cancro do fígado, no diagnóstico precoce, na monitorização pós-operatória e no acompanhamento na China. Para AFP ≥400 μg / L por mais de 1 mês ou ≥200 μg / L por 2 meses, excluindo gravidez, carcinoma embrionário gonadal e doença hepática ativa, o carcinoma hepatocelular deve ser altamente suspeito; a chave é realizar imagens (CT / MRI) ao mesmo tempo para ver se há uma ocupação caraterística de carcinoma hepatocelular. Existem ainda 30%-40% de doentes com cancro do fígado com teste de AFP negativo, incluindo CCI, CHC altamente diferenciado e pouco diferenciado, ou CHC com necrose e liquefação, a AFP pode não estar aumentada. A taxa de positividade da AFP para o diagnóstico de carcinoma hepatocelular é geralmente de 60%-70%, por vezes com grandes variações, o que realça a necessidade de testes regulares e de observação dinâmica, bem como a necessidade de imagiologia ou mesmo de biópsia por punção guiada por ultra-sons e outros meios para estabelecer um diagnóstico claro. Outros marcadores que podem ser utilizados para ajudar no diagnóstico do CHC incluem uma variedade de enzimas séricas, nomeadamente a r-glutamil transpeptidase (GGT) e as suas isoenzimas, a alfa-L-fucosidase (AFU), o plasminogénio anormal (DCP), a proteína de Golgi 73 (GP73), as isoenzimas 5’Nucleotido fosfodiesterase (5’NPD), as isoenzimas A da aldolase (ALD-A) e a glutationa S -(GST), etc., bem como plasminogénio anormal (DCP), ferritina (FT) e ferritina ácida (AIF). Alguns doentes com CHC podem apresentar um aumento anormal do antigénio carcinoembrionário (CEA) e do antigénio glicano CA19-9. 3 . Exame de imagem. (1) Exame de ultrassom abdominal (US): por causa da operação fácil, intuitiva, não invasiva e barata, o exame de US tornou-se o método mais comumente usado e importante para o exame do fígado. Pode determinar se existem lesões ocupantes no fígado, sugerir a sua natureza, identificar se são ocupações fluidas ou substanciais, esclarecer a localização específica dos focos de cancro no fígado e a sua relação com os vasos sanguíneos importantes no fígado, que podem ser utilizados para orientar a escolha do tratamento e da cirurgia; pode ajudar a compreender a disseminação e a infiltração do carcinoma hepatocelular no fígado, bem como nos tecidos e órgãos vizinhos. É de grande valor de referência para o diagnóstico diferencial do carcinoma hepatocelular com quistos hepáticos e hemangiomas hepáticos, etc. No entanto, a sensibilidade da deteção e a precisão da caraterização são afectadas em certa medida devido às limitações da instrumentação, do local anatómico, da técnica e da experiência do operador. A imagiologia por US em tempo real (ultrassonografia CEUS) pode observar dinamicamente a hemodinâmica da lesão, o que ajuda a melhorar o diagnóstico qualitativo, mas pode ser falso-positiva em doentes com CCI, o que deve ser tido em conta; enquanto a US intra-operatória, que sonda diretamente a superfície do fígado após a laparotomia, é capaz de evitar a atenuação ultra-sonográfica e a interferência da parede abdominal e das costelas, e pode detetar pequenas lesões intra-hepáticas que não são detectadas pelo exame imagiológico pré-operatório. (2) Tomografia computadorizada (TC): atualmente, é o método de imagem mais importante para o diagnóstico e diagnóstico diferencial do carcinoma hepatocelular, que é usado para observar a morfologia do carcinoma hepatocelular e o estado do suprimento sanguíneo, deteção, qualitativo e estadiamento do carcinoma hepatocelular, bem como revisão após o tratamento do carcinoma hepatocelular; A TC tem alta resolução, especialmente a TC multislice, que tem uma alta velocidade de varredura, e pode completar a varredura de todo o fígado em poucos segundos para evitar os artefatos de respiração, e é capaz de realizar múltiplas varreduras de aprimoramento dinâmico, e a espessura mínima da camada de varredura é tão pequena quanto 0,5 mm. Pode efetuar um exame de realce dinâmico multifásico e a espessura mínima da camada de exame é de 0,5 mm, o que melhora significativamente a taxa de deteção e a precisão qualitativa de pequenas lesões de carcinoma hepatocelular. Normalmente, no exame simples, o carcinoma hepatocelular é geralmente ocupado por baixa densidade, com diferentes manifestações de margens claras ou desfocadas, e alguns deles têm sinal de halo, e o carcinoma hepatocelular grande tem frequentemente necrose central e liquefação; pode sugerir a natureza das lesões e compreender se existem focos de cancro nos tecidos e órgãos à volta do fígado, o que pode ajudar na localização da radioterapia; para além de aumentar a digitalização, que pode mostrar claramente o número, tamanho, morfologia e características de realce dos focos, pode também clarificar a relação entre os focos e os vasos sanguíneos importantes, e se existem gânglios linfáticos no portal do fígado e na cavidade abdominal. Além de mostrar claramente o número, tamanho, morfologia e características de realce das lesões, também pode esclarecer a relação entre as lesões e vasos sanguíneos importantes, o hilo hepático e a cavidade abdominal com ou sem linfonodomegalia e a invasão de órgãos vizinhos, o que pode fornecer uma base confiável para o estadiamento preciso da doença na clínica e ajudar a identificar hemangiomas hepáticos. (3) Ressonância magnética (RM ou RM): sem radiação radioativa, alta resolução tecidual, imagem multidirecional e multi-sequência, melhor que TC e US na exibição e resolução das alterações da estrutura tecidual das lesões de câncer de fígado, como hemorragia, necrose, esteatose e envelope, e melhor que a TC para ocupação benigna e maligna do espaço intra-hepático, especialmente na diferenciação com hemangiomas e, ao mesmo tempo, pode mostrar os ramos da veia porta e veia hepática sem realce, para pequenas veias hepáticas, o realce pode mostrar os ramos da veia porta e veia hepática sem realce, para pequenas veias hepáticas, o realce pode mostrar os ramos da veia porta e veias hepáticas sem realce. Para o carcinoma hepatocelular pequeno, a RM é superior à TC, e há mais evidências atualmente. Em particular, a popularidade e o desenvolvimento de equipamentos de RM de alta intensidade de campo aceleraram muito a velocidade da varredura de RM, e pode completar a varredura de realce dinâmico multifásico de camada fina como a TC, que pode exibir totalmente as características de realce da lesão e melhorar a taxa de deteção e precisão qualitativa da lesão. Além disso, as técnicas de imagiologia funcional por RM (por exemplo, imagiologia ponderada por difusão, imagiologia ponderada por perfusão e análise espetral) e a aplicação de agentes de contraste específicos dos hepatócitos podem fornecer informações suplementares valiosas para a deteção e caraterização da lesão, o que pode ajudar a melhorar ainda mais a sensibilidade da deteção e a precisão da caraterização, bem como a avaliar de forma abrangente e precisa a eficácia de vários tratamentos locais para o carcinoma hepatocelular. As três importantes técnicas de imagiologia acima referidas têm características próprias e vantagens complementares, pelo que devem ser realçadas para um exame integrado e uma avaliação exaustiva. (4) Arteriografia hepática selectiva (ASD): a angiografia por subtração digital é a mais utilizada atualmente, podendo mostrar claramente pequenas lesões hepáticas e o seu fornecimento de sangue e, ao mesmo tempo, realizar quimioterapia e embolização com óleo de iodo. As principais manifestações do carcinoma hepatocelular na ASD são as seguintes: ① Vasos sanguíneos tumorais, aparecendo na fase arterial precoce; ② Coloração do tumor, aparecendo na fase parenquimatosa; ③ Tumores maiores podem ser vistos como deslocamento, endireitamento e torção das artérias intra-hepáticas; ④ As artérias intra-hepáticas invadidas pelos tumores hepáticos podem ser irregulares, semelhantes a contas ou rígidas; ⑤ Fístula arteriovenosa; “pooling” ou “lake-like” e ⑤ fístula arterial. (v) fístula arteriovenosa, área preenchida com contraste “em forma de piscina” ou “em forma de lago”, e assim por diante. O significado do exame DSA não reside apenas no diagnóstico e no diagnóstico diferencial, mas também pode ser usado para estimar o escopo da lesão antes da operação ou tratamento, especialmente para entender a situação dos sub-nódulos disseminados no fígado; também pode fornecer informações corretas e objetivas para as variações anatômicas da anatomia vascular e a relação anatômica de vasos sanguíneos importantes, bem como a infiltração portal, que é de grande valor para julgar a possibilidade de ressecção cirúrgica e rigor, bem como decidir o plano de tratamento razoável. O DSA é um teste traumático invasivo e pode ser utilizado em doentes que não tenham sido diagnosticados após outros testes. Além disso, no caso do carcinoma hepatocelular ressecável, mesmo que a imagiologia mostre um carcinoma hepatocelular ressecável limitado, alguns académicos defendem a DSA pré-operatória, que é suscetível de encontrar lesões que não podem ser detectadas por outros meios de imagiologia e esclarecer a presença ou ausência de invasão vascular. (5) Tomografia computorizada por emissão de positrões (PET-CT): A PET-CT é um sistema de imagiologia molecular funcional que integra a PET e a TC, que pode refletir a informação bioquímica e metabólica da ocupação hepática através da imagiologia funcional da PET e efetuar uma localização anatómica precisa da lesão através da imagiologia morfológica da TC e, ao mesmo tempo, pode ser utilizada a varredura de corpo inteiro para compreender o estado geral e avaliar a situação metastática, de modo a atingir o objetivo de deteção precoce da lesão. Ao mesmo tempo, a varredura de corpo inteiro pode compreender o estado geral e avaliar a situação metastática, de modo a atingir o objetivo de deteção precoce de lesões e, ao mesmo tempo, pode compreender o tamanho e as alterações metabólicas do tumor antes e depois do tratamento. No entanto, a sensibilidade e a especificidade da PET-CT para o diagnóstico clínico do carcinoma hepatocelular têm de ser melhoradas e a sua aplicação na maioria dos hospitais chineses ainda não é popular, pelo que não se recomenda a sua utilização como método de exame de rotina para o diagnóstico do carcinoma hepatocelular, podendo ser utilizada como complemento de outros meios. (6) Tomografia computadorizada de emissão de fóton único (ECT): A imagem óssea de corpo inteiro da ECT pode ajudar no diagnóstico de metástase óssea do carcinoma hepatocelular e pode ser usada 3-6 meses antes do exame de raios-X e tomografia computadorizada para descobrir o câncer metastático ósseo. Biópsia por punção hepática. A punção hepática percutânea com core biopsy ou aspiração por agulha fina (PAAF) sob orientação de ultra-sons para exame histológico ou citológico pode obter a base do diagnóstico patológico do cancro do fígado, bem como marcadores moleculares, o que é muito importante para esclarecer o diagnóstico, o tipo patológico, julgar a condição, orientar o tratamento e avaliar o prognóstico. Nos últimos anos, tem sido cada vez mais adotado, mas também tem certas limitações e perigos. Quando se realiza a biópsia por punção hepática, deve prestar-se atenção à prevenção de hemorragias no fígado e à plantação de células cancerígenas no trajeto da agulha; as contra-indicações são os doentes com tendência óbvia para hemorragias, perturbações cardiopulmonares, cerebrais e renais graves e insuficiência sistémica. (D) Critérios de diagnóstico do cancro do fígado. 1) Critérios de diagnóstico patológico: O CHC é diagnosticado por exame patológico histológico e/ou citológico de biópsia ou ressecção cirúrgica de amostras de tecido de focos de ocupação hepática ou metástases extra-hepáticas, que é a norma de ouro. Critérios de diagnóstico clínico: De entre todos os tumores sólidos, o CHC é o único que pode ser diagnosticado por critérios de diagnóstico clínico, reconhecidos tanto a nível nacional como internacional, não invasivos, simples, convenientes e operáveis, sendo geralmente considerado como dependendo principalmente de três factores principais, ou seja, antecedentes de doença hepática crónica, resultados de exames imagiológicos e nível sérico de AFP; no entanto, a compreensão e os requisitos específicos da comunidade académica são diferentes, muitas vezes com alterações, e há também erros na aplicação prática, pelo que, à luz das condições nacionais da China, da história estabelecida, devem ser considerados os critérios de diagnóstico clínico do CHC. Por conseguinte, combinando as condições nacionais chinesas, as normas nacionais anteriores e a prática clínica, o grupo de peritos propõe que o diagnóstico clínico do CHC seja estabelecido através de um controlo rigoroso e de uma análise conjunta, e que o diagnóstico clínico do CHC possa ser estabelecido quando se verificam simultaneamente duas das seguintes condições (1)+(2)a ou três das seguintes condições: (1) evidência de cirrose e infeção pelo VHB e/ou VHC (antigénio positivo do VHB e/ou VHC); (2) evidência de doença hepática crónica; e (3) evidência de CHC sob a forma de antigénio positivo do VHB e/ou VHC. (1) evidência de cirrose e de infeção pelo VHB e/ou VHC (antigénio positivo para o VHB e/ou VHC); (2) características imagiológicas típicas do CHC: tomografia computadorizada multislice simultânea e/ou ressonância magnética dinâmica com contraste que mostra um rápido realce vascular heterogéneo das ocupações hepáticas na fase arterial (hipervascularidade arterial) e uma rápida eliminação na fase venosa ou tardia (eliminação venosa ou tardia). O CHC pode ser diagnosticado se o diâmetro da ocupação do fígado for ≥2cm, e um dos dois exames de imagem, TC e RM, mostrar que a ocupação do fígado tem as características do carcinoma hepatocelular, como mencionado acima; ② Se o diâmetro da ocupação do fígado for de 1-2cm, o CHC pode ser diagnosticado se os exames de imagem de TC e RM mostrarem que a ocupação do fígado tem as características do carcinoma hepatocelular, como mencionado acima, de modo a fortalecer a especificidade do diagnóstico. (3) AFP sérica ≥ 400 μg / L por 1 mês ou ≥ 200 μg / L por 2 meses, e outras causas de elevação da AFP podem ser excluídas, incluindo gravidez, tumores de origem embrionária germinativa, doença hepática ativa e câncer de fígado secundário. 3, Precauções e instruções. (1) Várias directrizes estrangeiras (incluindo os CPGs da AASLD, EASL e NCCN) sublinham que a tomografia computadorizada multislice e/ou a ressonância magnética dinâmica com contraste devem ser realizadas para a ocupação do fígado e devem ser realizadas em centros de imagiologia experientes; ao mesmo tempo, acredita-se que um diagnóstico imagiológico definitivo do CHC requer exames de varrimento de quatro fases das fases simples, arterial, venosa e tardia, e que a lesão O CHC caracteriza-se por um realce arterial precoce e por uma densidade superior à do tecido hepático normal, bem como pelo rápido desaparecimento do realce na fase venosa e por uma densidade inferior à do tecido hepático normal circundante. Se as características de imagem da ocupação do fígado são atípicas, ou os dois exames de TC e RM são inconsistentes, a biópsia por punção hepática deve ser realizada, mas mesmo que os resultados negativos não possam ser completamente descartados, ainda é necessário acompanhar e observar. (2) Nos últimos anos, a observação clínica e os resultados da investigação no país e no estrangeiro sugerem que a AFP sérica pode estar elevada em alguns doentes com CIC e metástases hepáticas de cancro gastrointestinal, e a CIC é também acompanhada principalmente por cirrose. Embora a incidência de CIC seja muito inferior à de CHC, ambos são comuns em doentes com cirrose, pelo que as lesões que ocupam espaço hepático com AFP elevada não são necessariamente CHC e devem ser cuidadosamente distinguidas. Na China e na maioria dos países da região Ásia-Pacífico, os doentes com AFP marcadamente elevada são maioritariamente CHC, o que continua a ter valor discriminatório em comparação com a CCI, sendo, por conseguinte, utilizado como indicador de diagnóstico do CHC. (3) Para pacientes com AFP sérica ≥ 400 μg / L e sem ocupação hepática detectada por ultrassom, deve-se prestar atenção para excluir gravidez, tumores de origem embrionária na linha germinativa, doença hepática ativa e adenocarcinoma hepatoide gastrointestinal, etc.; se puder ser excluído, a TC multislice e / ou a ressonância magnética dinâmica com contraste devem ser realizadas a tempo. O diagnóstico de CHC pode ser feito se estiverem presentes características imagiológicas típicas do CHC (vascularização abundante na fase arterial que diminui na fase venosa portal ou na fase tardia); se os achados ou a vascularização não forem típicos, deve ser efectuado um exame com contraste utilizando outras modalidades de imagem ou deve ser realizada uma biópsia hepática da lesão. O simples realce da fase arterial sem regressão da fase venosa não constitui prova suficiente para o diagnóstico de CHC. Se a AFP estiver elevada mas não atingir o nível de diagnóstico, para além das condições acima referidas que podem causar o aumento da AFP, é importante observar atentamente e acompanhar as alterações da AFP, encurtar o intervalo entre os exames de ultra-sons para 1-2 meses e realizar TC e/ou RM para observação dinâmica, quando necessário. Se houver suspeita de carcinoma hepatocelular, recomenda-se a realização de uma arteriografia hepática selectiva (ASD) e, se necessário, uma biópsia por punção hepática. (4) Para aqueles com lesões hepáticas ocupantes sem AFP sérica elevada e sem características de imagem do carcinoma hepatocelular, a observação atenta é possível se o diâmetro for <1cm. Se a ocupação do fígado não mostrar realce vascular em imagens dinâmicas, é improvável que haja malignidade. Se a ocupação aumentar gradualmente de tamanho ou atingir um diâmetro ≥2cm, deve ser realizado um exame mais aprofundado, como uma biópsia por punção hepática guiada por ultrassom. Mesmo que o resultado da biópsia hepática seja negativo, não deve ser facilmente descartado e deve ser rastreado e acompanhado; o acompanhamento por imagem deve ser realizado em intervalos de 6 meses até que a lesão desapareça, aumente ou apresente as características diagnósticas do CHC; se a lesão aumentar, mas ainda não apresentar as alterações típicas do CHC, pode-se considerar a repetição da biópsia hepática. (5) Deve ser salientado que: 5-20% dos pacientes com CHC na China não têm antecedentes de cirrose, cerca de 10% dos pacientes não têm evidência de infeção por HBV / HCV, e cerca de 30% dos pacientes sempre têm AFP sérica <200μg / L; ao mesmo tempo, a maioria dos pacientes com CHC tem características de vascularização na imagem, mas alguns deles mostram uma falta de vascularização. Além disso, na Europa e nos Estados Unidos, os pacientes com esteatohepatite não alcoólica (NASH) podem desenvolver cirrose e, em seguida, CHC (CHC associado a NASH), o que foi relatado, mas há uma falta de dados relevantes na China.