Estudos histoquímicos e biomecânicos demonstraram que quando o membro é imobilizado, o tecido fibrogorduroso infiltra-se e acumula-se na fossa safena periarticular, e ao longo do tempo a fibrose do tecido fibrogorduroso leva a aderências na fossa safena; a histologia mostra que as principais alterações no tecido ocorrem na matriz, onde há uma perda significativa de glucosaminoglicano e água, e nenhuma perda de fibras de colagénio. A função primária da matriz é a hidratação, ligando-se à água e mantendo a hidratação; outra função da matriz é manter a distância necessária entre fibras e fornecer lubrificação para o movimento das fibras. Portanto, quando se perde água da matriz, as fibras de colagénio aproximam-se umas das outras e aderem umas às outras numa teia entrelaçada, resultando numa redução da flexibilidade e expansibilidade dos tecidos; as fibras de colagénio recém-formadas acumulam-se arbitrariamente de uma forma / palheiro0 , aderindo às fibras de colagénio já existentes e restringindo o movimento dos tecidos. Neste momento, 10 vezes a reabilitação normal pode ser necessária para restaurar o movimento da articulação.
Após a imobilização do membro, tanto as actividades activas como passivas impedem as fibras de colagénio de se acumularem de uma forma semelhante ao palheiro 0 e estimulam a produção de matrizes. Quando o tecido conjuntivo imobilizado é sujeito a movimentos estressantes, o tecido rehidrata, a ligação cruzada entre fibras de colagénio é reduzida e as fibras de colagénio recém-formadas são mais ordenadas na direcção da tensão; as aderências formadas durante a imobilização são parcialmente rasgadas e as fibras são alongadas.
Já em 1945, John Mennell assinalou que qualquer exercício ou massagem só poderia ter dois efeitos, reflexos e mecânicos. Os objectivos da reabilitação pós-operatória são: promover a recuperação dos reflexos, reduzir o grau de atrofia muscular, prevenir rigidez e aderências articulares, promover a redução do inchaço e facilitar a cura das fracturas. Através da reabilitação, promove-se a hidratação e re-hidratação do tecido conjuntivo; evitam-se e interrompem-se as aderências entre fibras de colagénio; as fibras de colagénio recém-formadas são dispostas de forma mais ordenada na direcção do stress e as fibras são alongadas; evita-se a atrofia do tecido cicatricial; promove-se o fluxo sanguíneo para novos tecidos e facilita-se o metabolismo celular.
Princípios da reabilitação pós-operatória da fractura: plano de reabilitação individualizado de acordo com o grau de trauma do paciente (quer a fractura seja estável ou não), tipo de cirurgia e se é utilizada fixação interna; deve manter um bom alinhamento da fractura e promover a cura da fractura; repetitivo, paciente e gradual; as actividades activas são a base e as actividades passivas são suplementares; gama de actividades desde pequenas a grandes, número de actividades de poucas a muitas, velocidade das actividades de lento a rápido, dando pleno jogo ao O papel do paciente deve ser plenamente utilizado.
O exercício funcional deve começar após a fixação e continuar até a fractura ter sarado e a função ter sido restaurada ao seu máximo. Objectivos da terapia de reabilitação 1. Objectivos da terapia de reabilitação vertebral: A coluna vertebral é o pilar do corpo. Indirecta ou directamente, suporta os membros superiores e inferiores, ao mesmo tempo que acomoda, suporta e protege os órgãos internos e a medula espinal. Portanto, o principal objectivo da reabilitação é manter a estabilidade da coluna vertebral.
Após a cirurgia de fractura vertebral, é importante saber o tipo de fractura, se esta é acompanhada de lesão medular, o tipo de cirurgia e abordagem cirúrgica, se a fixação interna é aplicada, como e com que firmeza é fixada, e quantos segmentos são fundidos e quanto, antes de desenvolver um programa de reabilitação, porque a reabilitação afectará a estabilidade da coluna vertebral.
A posição neutra da coluna vertebral é vertical, com ambos os olhos nivelados, mandíbulas aconchegadas, medição da flexão, extensão, flexão esquerda, flexão direita, rotação esquerda e rotação direita. Flexão anterior da coluna cervical: 35b a 45b; extensão posterior: 30b a 45b; flexão lateral direita e esquerda: aproximadamente 45b; rotação direita e esquerda: 60b a 80b. Flexão anterior da coluna lombar na posição vertical: a ponta do dedo médio pode tocar o solo numa pessoa normal, geralmente até 90b; extensão posterior: 30b; flexão lateral: aproximadamente 30b de cada lado; rotação lateral: fixação da pélvis e rotação da coluna vertebral à esquerda e à direita de aproximadamente 30b. Quando uma fractura vertebral é cirurgicamente fixada e fundida, a coluna vertebral A mobilidade da coluna vertebral será reduzida. O foco do treino de reabilitação neste momento é restaurar a força muscular danificada por trauma e cirurgia, restaurar a flexibilidade da coluna, mantendo a sua estabilidade, restaurar a sua propriocepção e treinar o paciente em hábitos motores correctos. Durante a reabilitação, deve notar-se que em fracturas instáveis sem fixação interna forte, qualquer reabilitação que conduza a instabilidade da coluna vertebral deve ser evitada durante este período, uma vez que muitas vezes são necessárias 6-8 semanas para a formação de crostas ósseas; além disso, quando a coluna vertebral é fundida, as tensões exercidas pelo treino ou actividades de reabilitação actuam frequentemente nos segmentos adjacentes da coluna vertebral, o que pode facilmente levar à degeneração dos segmentos adjacentes.
2. objectivos da reabilitação do membro superior: A principal função do membro superior é a utilização da mão. A principal função do membro superior é a utilização da mão, que é utilizada para realizar uma variedade de actividades complexas de trabalho e vida. Por conseguinte, o objectivo da reabilitação dos membros superiores é restaurar a flexibilidade.
Após a cirurgia para uma fractura de membro superior, é também importante ser claro sobre o tipo de fractura, o método cirúrgico e o acesso, se a fixação interna é aplicada, o tipo de fixação interna e o seu grau de firmeza antes de formular um plano de reabilitação; como o movimento das articulações adjacentes é frequentemente afectado após a cirurgia para uma fractura de membro superior, isto afecta a utilização da mão. Portanto, ao tratar lesões ósseas e articulares dos membros superiores, para além da recuperação funcional da articulação à qual a lesão está ligada localmente, todas as outras partes não lesadas devem ser exercidas funcionalmente durante o processo de tratamento para evitar a ocorrência de perturbações funcionais. Por exemplo, além dos exercícios funcionais para a mão, os pacientes com fracturas do antebraço também devem prestar atenção ao movimento do ombro durante o tratamento, o que é particularmente importante para os idosos.
A mobilidade das articulações do membro superior é a seguinte: flexão do ombro: 70b-90b, extensão: 40b, abdução: 80b-90b, adução: 20b-40b, rotação interna 70b-90b, rotação externa 40b-50b. Supinação do ombro: 160b-180b, e giração 360b. Flexão do cotovelo 135b~150b, hiperextensão 0b~10b, rotação anterior 80b~90b, rotação posterior 80b~90b. Dorsiflexão do pulso: 30b~60b, flexão palmar 50b~60b, desvio radial 25b~30b, desvio ulnar 30b~40b. Dorsiflexão da articulação metacarpofalângica da mão: 0b, flexão 60b~90b; dorsiflexão da articulação interfalângica proximal: 0b, flexão 90b; dorsiflexão da articulação interfalângica distal: 0b, flexão 90b. Extensão dorsal das articulações interfalangeais: 0b,flexão 60b-90b; sequestro do polegar: até 40b; palma oposta.
Prego do polegar oposto ao anelar, em comparação com o lado oposto; adução: polegar próximo do lado radial do dedo indicador, em comparação com o lado oposto; flexão: flexão palmar do polegar 20b~50b; articulação interfalângica até 90b. Quando a função articular não pode ser restaurada adequadamente, então deve ser assegurado o intervalo de movimento mais eficaz e mínimo, ou seja, a posição funcional de cada articulação é o centro de expansão progressiva da sua fractura de movimento após reposicionamento e fixação cirúrgica. Causa frequentemente vários graus de disfunção articular e desuso da atrofia muscular, que se torna mais evidente quanto mais longo for o período de travagem. Por conseguinte, a reabilitação correcta tem um impacto muito importante na recuperação funcional. A reabilitação repetitiva, paciente e gradual ajudará à recuperação, enquanto que a reabilitação inadequada não só prolongará o tempo de recuperação, como por vezes conduzirá ao deslocamento da fractura ou mesmo à sua re-fractura.
I. Propriedades histológicas e biomecânicas do tecido conjuntivo Os efeitos do trauma, cirurgia, fixação, postura e diferentes tensões na reabilitação pós-operatória da fractura são principalmente através dos efeitos no tecido conjuntivo. O tecido conjuntivo está amplamente distribuído pelo corpo e representa 25% do peso corporal e 16% da água do corpo, e inclui estruturas como ligamentos, tendões, periósteo, cápsulas articulares, membranas tendinosas, fáscias superficiais, membranas musculares e bainhas nervosas.
A composição do tecido conjuntivo é constituída por células e matriz extracelular.
As mais importantes destas células são os fibroblastos. Os fibroblastos sintetizam fibras de colagénio, fibras elásticas, fibras reticulares e matriz. A matriz extracelular é constituída por fibras e estroma, sendo as fibras de colagénio as mais fortes e as fibras reticulócitas as mais expansíveis. Quando o tecido contém mais fibras elásticas e menos fibras de colagénio, o tecido é mais macio e mais expansível. A matriz é uma substância viscosa, semelhante a gel, que está presente nas células e entre as fibras. Mantém a distância necessária entre fibras e fornece lubrificação para o movimento das fibras; é também um meio de difusão de nutrientes e produtos residuais e actua como uma barreira mecânica aos microrganismos invasores. Em comparação com as fibras de colagénio, tem um ciclo de renovação mais curto e é mais susceptível à fixação.
O tecido conjuntivo pode ser classificado como denso e regular, denso e irregular, ou solto e irregular, dependendo da resistência e localização da estrutura da fibra.
O tipo denso e regular inclui ligamentos e tendões, que são compostos por fortes fibras de colagénio dispostas numa única direcção, com relativamente pouco conteúdo de água e distribuição vascular. Tecidos conjuntivos densos e irregulares incluem periósteo, cápsula articular, membrana tendinosa e outros tecidos; tecidos conjuntivos relativamente densos e regulares têm disposição multidimensional de fibras, o seu conteúdo de água e distribuição vascular são também menores, os nutrientes difundem-se mais lentamente e demoram mais tempo a sarar; tecidos conjuntivos soltos e irregulares incluem fascia superficial, membrana muscular, membrana da bainha nervosa e estrutura visceral, os mesmos que os tecidos conjuntivos densos e irregulares, os seus autores de fibras Unidade: 510120 Guangzhou, Departamento de Ortopedia, O Segundo Hospital da Universidade de Sun Yat-sen, Guangzhou, China, mas contém menos fibras de colagénio e é mais rico em conteúdo de água e vascularidade, o que o torna mais flexível, expansível, leva menos tempo a sarar e é mais móvel.
O tecido conjuntivo tem a propriedade de se deformar em resposta ao stress, reduzindo assim eficazmente o choque recebido pelo corpo, que é determinado pela sua viscoelasticidade inerente. Quando a tensão é retirada, por um lado, o tecido conjuntivo tem a característica elástica de voltar à sua própria forma como uma mola, e, por outro lado, tem a característica viscosa de manter a sua forma como um pistão.
Portanto, durante a reabilitação, quando o corpo é submetido a uma força maior, o alcance do movimento da articulação aumenta para além do alcance da sua fixação rígida; contudo, passados alguns dias, o alcance do movimento da articulação diminui em comparação com o da reabilitação, mas ainda excede o alcance da sua fixação rígida.
O efeito de trauma, cirurgia, imobilização e reabilitação (reactivação) no tecido conjuntivo leva frequentemente ao desenvolvimento de tecido cicatrizado após trauma e cirurgia. As propriedades biomecânicas do tecido cicatrizado são diferentes das do tecido conjuntivo normal. O tecido conjuntivo normal é biomecanicamente estável, enquanto que o tecido cicatrizado imaturo está num estado dinâmico de mudança e é altamente variável. A formação de tecido cicatrizado é dividida em quatro fases: a primeira fase é a fase inflamatória, que ocorre imediatamente após o trauma; formam-se coágulos de sangue locais no trauma e os macrófagos e histiócitos agregam-se para remover fagocitariamente o tecido necrótico. Esta fase dura de 24 a 48 h. Durante este período, a ferida deve ser completamente interrompida. A segunda fase é a fase de granulação, caracterizada pela proliferação vascular. A fase de granulação varia muito, dependendo do tipo de tecido e do grau de trauma. Em geral, a formação de tecido cicatrizado após o trauma é relativamente longa quando o tecido é normal e o fluxo sanguíneo é baixo. Durante este período, o exercício será benéfico para a recuperação, mas há também um risco de danos no tecido cicatrizado. A terceira fase é a fase de fibrogénese, durante a qual os fibroblastos proliferam e as fibras de colagénio e o estroma são formados.
As fibras de colagénio começam a acumular-se e estão ligadas umas às outras por ligações hidrostáticas fracas, o que facilita o estiramento e alongamento do tecido durante este período. Este é o melhor momento para a reabilitação, quando a escultura de cicatrizes é fácil e o risco de destruição do tecido cicatricial é baixo. Este período dura 3-8 semanas, dependendo do tipo de tecido e do fluxo sanguíneo. A quarta fase é a fase de maturação da cicatriz, caracterizada pela maturação do colagénio, endurecimento e atrofia. Durante esta fase, a síntese de fibras de colagénio continua e o tecido cicatrizado pode ainda ser modelado em maior medida com exercício apropriado; no final da fase de maturação, a modelação do tecido será mais difícil uma vez que o tecido cicatrizado é mais maduro, menos activo e menos maleável. Se esta etapa falhar, as fibras de colagénio entrelaçar-se-ão umas com as outras numa teia e a atrofia dos tecidos será evidente.
Âmbito de aplicação.
3. objectivos da terapia de reabilitação dos membros inferiores: A principal função do membro inferior é suportar o peso e andar. Portanto, o objectivo da terapia de reabilitação dos membros inferiores é manter a estabilidade adequada das articulações do membro inferior. Após a cirurgia da fractura do membro inferior, é desenvolvido um programa de reabilitação faseado correspondente de acordo com o peso do paciente, tolerância, tipo de fractura, movimento pré-operatório de cada articulação do membro inferior e estabilidade da fixação interna.
A função da marcha dos membros inferiores é avaliada pela capacidade de marcha e análise da marcha. A capacidade de caminhar pode ser classificada de acordo com a escala Hoffer e é classificada como: incapaz de caminhar, caminhada não funcional (caminhar com ortopedia ou muletas na sala de tratamento sem valor funcional), caminhada doméstica (caminhar com ortopedia ou muletas em casa) e caminhada comunitária (caminhar no exterior com ou sem ortopedia ou muletas). A marcha humana normal divide-se numa fase de peso e numa fase de balanço. A passada normal é impulsionada pelo pé, que está fora do solo e a distância da passada é basicamente igual. Durante a passada, a pélvis ipsilateral balança para a frente e o peso do corpo desloca-se para a frente da articulação da anca. Na passada, a pélvis é mantida horizontal de ambos os lados e a coluna lombar e os músculos lombares estão envolvidos no movimento, exigindo um forte apoio dos glúteos máximos, quadríceps e tríceps. Após a cirurgia de fractura dos membros inferiores, evitar carregar prematuramente o peso e andar na cama, treinar os glúteos máximos, quadríceps e tríceps numa fase precoce para promover a recuperação da função articular e evitar aderências articulares, rever regularmente as radiografias e desenvolver um plano de exercício de acordo com o crescimento de crostas ósseas; ao mesmo tempo, todo o corpo e as condições locais devem ser tidos em conta e o exercício do membro afectado deve ser acompanhado de atenção às actividades de outras partes do corpo, de modo a reduzir a ocorrência de complicações e Isto ajudará a reduzir as complicações e promover a recuperação precoce.
As técnicas e métodos da terapia de reabilitação são ricos em conteúdo, incluindo fisioterapia, terapia cultural e física, terapia ocupacional, terapia da fala, psicoterapia, engenharia de reabilitação e assim por diante.
Entre eles, a fisioterapia é mais comummente utilizada na reabilitação física.
A fisioterapia refere-se ao uso de força, electricidade, calor, frio, luz e outra energia física artificial para tratamento. Inclui terapia de exercício, electroterapia, terapia da luz, terapia de ultra-sons, terapia de tracção, terapia de massagem, etc. Entre elas, a mais utilizada na reabilitação pós-operatória de fracturas é a terapia de exercício.
1. classificação e papel da terapia de exercício: de acordo com a fonte de poder, a terapia de exercício pode ser dividida em exercício activo e passivo; de acordo com a forma de contracção muscular pode ser dividida em exercício isométrico, exercício isotónico e exercício isométrico; de acordo com a aplicação de aparelhos é dividida em exercício desarmado e exercício de aparelhos. O exercício activo pode ser dividido em exercício casual, exercício assistido e exercício de resistência, de acordo com a presença ou ausência de forças externas. Na reabilitação pós-operatória das fracturas, o programa de reabilitação deve basear-se em actividades activas, complementadas por actividades passivas; no período pós-operatório precoce, os exercícios isométricos devem ser realizados em primeiro lugar. Dependendo da fase da fractura pós-operatória, devem ser aplicados diferentes métodos para realizar actividades articulares, soltar as articulações, esticar os tecidos moles e melhorar a força muscular.
Os principais efeitos da terapia de exercício são.
(1) Mantendo e melhorando a função dos órgãos motores e promovendo a cura da fractura; o exercício moderado não só promove a circulação sanguínea local e sistémica para fornecer um abastecimento de sangue adequado à extremidade da fractura, como também aumenta a força muscular e a resistência; ao mesmo tempo, promove a cura da fractura através da contracção muscular para manter um bom contacto com a extremidade da fractura com a ajuda da fixação e para produzir compressão longitudinal da extremidade da fractura, bem como para estabilizar a posição da fractura após o reposicionamento.
(2) Promove a recuperação dos reflexos nervosos e melhora a coordenação do sistema nervoso.
(3) Para melhorar a função cardiopulmonar.
(4) Prevenir e reduzir a ocorrência de complicações. O exercício pode prevenir infecções do sistema urinário e pulmonares causadas por repouso prolongado no leito após cirurgia de fractura, prevenir trombose venosa, e prevenir o aparecimento precoce de osteoporose pós-operatória, etc.
2. procedimentos de reabilitação após cirurgia de fractura.
Fase 1: Por volta do 3º dia após a cirurgia de fractura (fixação), a reacção inflamatória pós-traumática começa a diminuir e o inchaço e a dor são reduzidos.
(1) Elevar o membro afectado e mover passivamente a articulação que não se encontra imobilizada.
(2) O movimento activo dos músculos do membro fixo e os exercícios de contracção isométrica podem ser iniciados após 3 dias.
(3) Para fracturas estáveis com forte fixação interna, o movimento da articulação em ambas as extremidades da fractura pode ser iniciado após a dor do trauma cirúrgico ter diminuído, variando de pequeno a grande.
(4) Para fracturas estáveis na proximidade da articulação, realizar exercícios de movimento passivo contínuo (CPM) numa fase inicial.
(5) Aplicação atempada e razoável de fisioterapia, como ultra-sons e dispositivos de estimulação eléctrica de baixa e média frequência, para melhorar a circulação sanguínea, reduzir a dor e diminuir as aderências.
Fase 2: 4 a 12 semanas após a cirurgia, quando a fractura está a cicatrizar gradualmente e estão a formar-se crostas ósseas.
(1) Efectuar gradualmente exercícios de força muscular para o membro afectado, realizar exercícios de força e de resistência.
(2) Os pacientes com fracturas instáveis iniciam exercícios funcionais activos e assistidos a partir da 4ª semana para prevenir a atrofia muscular e promover a recuperação da força muscular em torno da fractura.
(3) Actividades activas e passivas em todos os eixos da articulação afectada, por exemplo, exercitar a articulação metacarpofalângica e os músculos do antebraço com um dispositivo de preensão; exercitar os flexores da anca sentando-se na posição horizontal ou levantando a perna direita; para aqueles com contracção quadricipital e rigidez do joelho devido a travagens prolongadas, pode ser realizada uma cirurgia de libertação do joelho e, se necessário, pode ser realizado um único rasgamento do tecido cicatricial sob anestesia para libertar as aderências (isto deve ser feito após a fractura ter sarado).
(4) Seis a oito semanas após a cirurgia, antes da alta, o paciente deve ser ensinado a andar correctamente com muletas, a escolher uma muleta adequada, a praticar de pé numa posição apoiada utilizando tanto muletas como o membro saudável e a andar com o membro afectado numa posição não portadora de peso ou parcialmente portadora de peso (20kg).
Etapa 3: A fractura sarou.
(1) Movimento da articulação através de exercícios de oscilação, movimentos axiais da articulação afectada, e movimento da articulação por força gravitacional do membro em conjunto com a força muscular.
(2) Exercícios de resistência para construir força muscular e restaurar a função muscular.
(3) Movimento da articulação com assistência do membro, exercícios de auto-ajuda com equipamento ou tracção funcional da articulação.