A necrose asséptica da cabeça femoral, ou necrose isquémica da cabeça femoral (ANFH), é uma lesão causada por um fluxo de sangue localizado deficiente para a cabeça femoral, resultando em isquemia óssea adicional, aumento da pressão intra-óssea, degeneração e necrose da estrutura óssea normal, fractura de trabéculas ósseas e colapso da cabeça femoral. Em 1988, registaram-se 2.500 a 3.000 casos de osteonecrose osteolítica no Japão e 15.000 a 20.000 novos pacientes nos Estados Unidos em 1992. Na China, não existem estatísticas nacionais, mas a literatura está a aumentar gradualmente. Devido à sua elevada incidência e prognóstico pouco promissor, tem atraído a atenção generalizada da comunidade médica. Com uma investigação cada vez mais extensa e aprofundada sobre a patogénese e tratamento da ANFH, formou-se um entendimento claro, mas ainda há muitos detalhes e os mecanismos biológicos de lesões específicas que não são conhecidos.
1. factores de alto risco para o desenvolvimento da ANFH
A etiologia da necrose asséptica da cabeça femoral é complexa, e a sua patogénese envolve factores osteoclásticos, factores arteriais, factores venosos, factores intravasculares e extravasculares, e factores neurovasculares. Para além do trauma como causa óbvia, descobriu-se recentemente que o uso de hormonas, o consumo excessivo de álcool, o tabagismo e a hiperlipidemia também desempenham um papel importante no desenvolvimento da ANFH.
Estatísticas recentes mostram que as pessoas em alto risco de ANFH incluem
1.1 Pessoas com uso prolongado de glucocorticóides
Desde 1957, quando Pietrogrand relatou isto pela primeira vez, o número de casos de necrose isquémica da cabeça femoral devido à aplicação pesada e prolongada de glicocorticóides subiu ao topo de todos os casos de necrose isquémica da cabeça femoral. Uma proporção significativa de profissionais de saúde infectados com a SRA após a Primeira Guerra Mundial em 2003 foi relatada como tendo desenvolvido vários graus de sintomas de ANFH após terem recebido altas doses de terapia hormonal.
As seguintes doenças podem levar os doentes a tomar doses elevadas de glicocorticóides durante longos períodos de tempo.
1.1.1 Doenças de colagénio LES: Ono K et al. reportaram:O tratamento do lúpus eritematoso com hormonas a 30 mg de prednisona diariamente resultou em ANFH em 9 de 62 doentes (14,1%) após 5 anos; Zabinski et al. reportaram ANFH em 66 de 507 doentes (12,1%) tratados com prednisona 8 mg diários para a artrite reumatóide Dermatomiosite, nodular arteriosclerose, esclerodermia, etc. A incidência de necrose femoral com terapia hormonal varia.
1.1.2 Perturbações da pele Pênfigo, eczema, urticária, pênfigoide bolhoso, dermatite esfoliativa
1.1.3 Perturbações hematológicas
1.1.4 Doenças metabólicas Gota
1.1.5 Doenças respiratórias Fibrose pulmonar intersticial, asma, etc.
1.1.6 Doenças urológicas Glomerulonefrite, pós-transplante renal, etc.
Fink et al. reportaram 43 pacientes de transplante renal com 3 meses de terapia hormonal pós-transplante, 4 com 6 necroses da anca, com uma taxa de necrose de 9,3%.
1.1.7 Doenças neurológicas tais como polineurite, cérebro reumatóide, neurite periférica.
1.1.8 Sistema endócrino, por exemplo hipopituitarismo Hipoadrenocorticismo, etc.
1.1.9 Doenças do sistema reticuloendotelial, por exemplo, retículo maligno, linfoma maligno.
Enrici RM et al. relataram que o tratamento da doença de Hodgkin com hormonas
doença em 784 pessoas com um seguimento médio de 35 meses, 9 tiveram ANFH, com uma incidência de
1.15 %
1.1.10 Outras doenças tais como rinite alérgica, constipações agudas, dores nas costas e nas pernas também estão em risco
1.2 Bebedores pesados e fumadores de longa duração
À medida que a sociedade se desenvolve e as pessoas interagem mais frequentemente, o beber pesado a longo prazo é por vezes inevitável, enquanto os alcoólicos têm uma propensão para o álcool e bebem sem restrições. Estes factores levaram a um aumento do número de doentes com ANFH alcoólica. O número de fumadores também está a aumentar, e estudos têm demonstrado que fumar também está intimamente relacionado com a ANFH.
1.3 Pessoas com histórico de traumatismos na anca
O rápido desenvolvimento do transporte e a rápida mudança de transporte significa que a incidência de acidentes de viação também aumenta de ano para ano. As fracturas do colo do fémur, deslocação da articulação da anca ou traumatismo da anca sem fractura e deslocação causada por descuido na vida, trabalho ou desporto podem causar danos nos vasos sanguíneos que abastecem a cabeça femoral e constituir um grande perigo oculto para uma futura necrose da cabeça femoral.
1.4 Outros
Mergulho, voo, obesidade, hipertensão, diabetes, aterosclerose, gota, radioterapia, pós-combustão, hemoglobinopatias, etc., são também grupos de alto risco para a ANFH.
2. patogénese
2.1 Traumatismo da anca
A necrose da cabeça femoral é mais comum nas fracturas do colo do fémur, representando aproximadamente 30% de tais fracturas. K.E. Nikolopoulos et al. relataram que em 84 pacientes após fixação interna de fracturas do colo femoral, a ANFH ocorreu em 9 de 46 pacientes sem fracturas deslocadas e 2 com pseudartrose óssea após um seguimento médio de 4,7 anos; em 15 de 35 pacientes com fracturas deslocadas, a ANFH ocorreu e 6 com pseudartrose óssea.
Desde que o conceito de osteonecrose não traumática foi introduzido pela primeira vez pelo francês Welfling em 1951, tem havido cada vez mais investigação sobre a osteonecrose da cabeça femoral causada por outros factores que não o trauma.
2.2 Hormonas
Após anos de experiências em animais e de investigação clínica, formou-se uma variedade de teorias e hipóteses, entre as quais a teoria da embolia lipídica, a teoria da hipertensão intra-óssea, a teoria da deposição de gordura osteoclástica, a teoria dos danos microvasculares, a teoria da osteoporose, a teoria do efeito citotóxico, a teoria vascular e hemodinâmica, etc., foram aceites até certo ponto.
2.2.1 A teoria do embolismo gordo
Phemister primeiro propôs a teoria da embolia gorda como possível causa de isquemia óssea, Jones, Takuaki
Yamamoto, Wang Kunzheng, Huang Gongyi e Li Zirong encontraram um grande número de êmbolos gordos na cabeça femoral necrótica de pacientes clínicos ou no osso experimental da cabeça femoral em animais. Os êmbolos estão localizados nas artérias terminais e podem também entrar pelo lado das pequenas veias através dos capilares devido à pressão intravascular. A vasodilatação é limitada pelo tecido ósseo e não é compensada, pelo que quando se formam embolias gordurosas, os vasos ficam bloqueados pelo aumento da pressão.
2.2.2 Teoria da necrose gorda osteoblástica
Moran acredita que a degeneração gorda osteoblástica é um factor importante na ANFH. A deposição de lípidos nos osteócitos pode ser dividida em três fases quando observada sob microscopia electrónica de alta ampliação: 1) fase inicial A deposição de lípidos na matriz intersticial fora do osteócito, que pode ser vista como um pseudopod; 2) fase intermédia A deposição de lípidos dentro e fora do osteócito, que é o resultado de fagocitose activa e encapsulamento da quantidade gradualmente crescente de lípidos fora do osteócito; e 3) fase tardia A deposição de lípidos dentro do osteócito.
Os doentes com hiperlipidemia também são propensos à ANFH, mas o mecanismo exacto de como os lípidos atravessam a membrana celular e entram no citoplasma ainda não é bem compreendido.
2.2.3 Hipertensão intra-óssea e teoria da estase venosa
Larson et al. relataram uma estreita associação entre o aumento da pressão intra-óssea e a osteonecrose já em 1938, e Ficat et al. relataram que 91,7% dos pacientes com necrose da cabeça femoral de fase I e II tinham parado a necrose e melhorado após a cirurgia de descompressão com um seguimento médio de 7,9 anos. Foi encontrada uma diferença significativa entre os grupos experimental e de controlo em termos de velocidades de fluxo sanguíneo na cabeça femoral, quando medida pela técnica das partículas radioactivas. A anatomia microcirculatória da cabeça femoral também mostrou que o número de veias excedeu o número de artérias por um factor de várias e que o sangue foi facilmente estagnado. Estes sugerem ainda que a hipertensão intra-óssea e o fluxo de sangue retardado estão de facto inevitavelmente associados à necrose isquémica hormonal da cabeça femoral.
2.2.4 Teoria dos danos microvasculares
A utilização hormonal causa hiperlipidemia, lipólise e um aumento de ácidos gordos livres (AGL) no sangue, combinados com um aumento de prostaglandina E2 no sangue e no osso, levando à inflamação e danos nos vasos sanguíneos, e à deposição de complexos antigénio-anticorpo na parede do vaso devido a doenças auto-imunes, que também podem causar danos na parede do vaso e inflamação. As pequenas artérias dentro da cabeça femoral são as artérias terminais e uma vez danificadas, a circulação colateral é difícil de compensar, resultando em isquemia e ANFH. Jones acredita que devido a alterações metabólicas e morfológicas nas células da medula óssea, bloqueio das artérias terminais e danos nas células endoteliais, o aumento da actividade plaquetária causada por PGE2 e TXA2 elevados leva à coagulação intravascular, fibrinólise secundária, lesão de isquemia-reperfusão e danos radicais livres de oxigénio nas células endoteliais, resultando em hemorragia microscópica entre as células da medula óssea e extravasamento dos glóbulos vermelhos com deposição de hematoxilina contendo ferro. A ingestão a curto prazo de grandes quantidades de hormonas pode causar uma reologia anormal do sangue. Isto manifesta-se por um aumento significativo da viscosidade do sangue total, da viscosidade do plasma e da agregação eritrocitária, e por um estado hipercoagulável do sangue. Isto leva à isquemia local e hipoxia e acidose, agregação plaquetária e coagulação intravascular (CI), o que pode levar à oclusão vascular sem a presença de um trombo, resultando em ANFH.
2.2.5 A teoria da osteoporose
As hormonas reduzem a síntese e secreção de hormonas sexuais nos ovários, testículos e glândulas supra-renais, reduzindo a absorção de cálcio gastrointestinal, aumentando a excreção de cálcio renal e estimulando indirectamente o hiperparatiroidismo, resultando em níveis elevados de cálcio sanguíneo no corpo e prejudicando a absorção de cálcio intestinal, levando a uma maior redução da massa óssea. A hormona também inibe directamente a função dos osteoblastos e estimula directamente a actividade dos osteoclastos, aumentando a sensibilidade do tecido ósseo aos PTH e 1,25-(OH)2-D3, resultando numa perda global de sais ósseos, osteoporose e fracturas menores dos trabéculos ósseos. Sob um peso prolongado, a zona de stress colapsa e as células da medula óssea e capilares são comprimidas, levando à ANFH
2.2.6 Efeitos citotóxicos
Warner et al. sugerem que a ANFH induzida por hormonas é um efeito citotóxico directo das hormonas nos osteoblastos da cabeça femoral.
2.3 Consumo excessivo de álcool
Os mecanismos pelos quais ocorre a osteonecrose alcoólica são ainda imprecisos Existem várias teorias principais.
2.3.1 A teoria do embolismo gordo
O consumo de álcool pode levar à hiperlipidemia, quando o material gordo na circulação periférica aumenta e se reúne em glóbulos gordos, retardando o fluxo sanguíneo e causando ANFH nas artérias microcirculatórias da cabeça femoral.
2.3.2 Distúrbios do metabolismo lipídico
Um aumento dos metabolitos de álcool no organismo pode aumentar os radicais livres, levando a uma diminuição da actividade do SOD, um dos principais necrófagos de radicais livres. Os radicais próprios têm um forte papel no desencadeamento da peroxidação lipídica, resultando numa maior actividade LPO e disfunção dos receptores de membrana, proteases e canais iónicos. A membrana celular e as organelas subcelulares são os principais locais de dano dos peróxidos, e ao afectar a permeabilidade da membrana celular, isto leva a danos no endotélio, degeneração fibrosa e aterosclerose das pequenas artérias, levando à ANFH, que também é acelerada pelo aumento de FFA sanguíneo e prostaglandinas, ambas alterando a permeabilidade vascular.
2.3.3 Hipertrofia de adipócitos e esteatose de osteócitos
2.2.4 O consumo crónico de álcool produz um efeito semelhante ao da artropatia Charcot que enfraquece a resposta protectora normal à dor e, na presença de osteoporose, predispõe a articulação portadora de peso ao colapso e necrose; o consumo crónico de álcool também pode levar à osteoporose.
2.4 Fumar
Estudos têm demonstrado que fumar tem um efeito positivo na osteonecrose por vários mecanismos.
2.4.1 Fibrinólise baixa
Fumar diminui a actividade dos activadores do fibrinogénio, que na presença de hipofibrinólise familiar e anomalias de coagulação podem levar à ANFH, e o fumo activo em adultos também pode contribuir para a aglutinação plaquetária e a carboxilação da hemoglobina através da via da protrombina.
2.4.2 Osteoporose
2.4.3 Aumento do número de radicais livres
A ingestão de grandes quantidades de radicais livres (compostos NO, etc.) no organismo durante o fumo acelera os processos oxidativos e antioxidantes no organismo, resultando num aumento da digestão V-C V-E,β-CAR, redução da actividade de autoperóxido de eritrócitos dismutase e aumento do conteúdo peroxisomal, levando a um desequilíbrio do equilíbrio oxidativo e peroxidativo no organismo. A resposta radical livre é exacerbada.
2.4.4 Reacções alérgicas
O fumo pode causar reacções alérgicas nos seres humanos, levando à coagulação intravascular e à predisposição para a ANFH
2.5
Doença de descompressão (doença do mergulho) A incidência entre os trabalhadores de túneis ou caixotões, mergulhadores navais e mergulhadores de moluscos é de cerca de 20%. A elevada concentração de azoto no sangue e tecidos após inalação de ar comprimido enquanto se trabalha em águas profundas pode levar a necrose isquémica óssea quando os mergulhadores se descomprimem rapidamente como resultado de uma rápida superfície, causando obstrução dos vasos intramedulares. Da mesma forma, uma situação semelhante pode ocorrer quando um piloto de alta altitude sobe rapidamente da pressão atmosférica normal para um ambiente de baixa pressão de oxigénio.
2.6 Radioterapia e quimioterapia Quando a radioterapia é administrada a mulheres com cancro do colo do útero, a área à volta da pélvis é o foco de doses múltiplas de radiação. A. G. Macdonald e J. D. Bissett relataram casos de ANFH em doentes com cancro da próstata tratados com acetato de deacetilciclopirogesterona e radioterapia.
2.7 A doença das células falciformes é causada pela malformação dos glóbulos vermelhos do sangue e pela sua perda de flexibilidade e deformabilidade, que os impede de passar através da junção dos capilares e dos seios nasais, resultando em enfarte intravascular, para além de necrose extensa devido ao aumento da viscosidade do sangue, estagnação do fluxo sanguíneo, fibrose da medula óssea, e estreitamento do lúmen da medula.