A espondiloartrite (SpA) refere-se a um grupo de perturbações estreitamente relacionadas, incluindo espondilite anquilosante (AS), artrite psoriásica, artrite reactiva, artrite enteropática e espondiloartrite indiferenciada. Estas doenças partilham algumas das mesmas características clínicas, exibem agregação familiar e estão associadas à positividade HLA-B27. As manifestações clínicas de SpA são diversas e incluem dores inflamatórias nas costas (IBP), oligoartrite que ocorre principalmente nos membros inferiores, falangite, calcanhar ou outros sítios de fixação, e manifestações extra-articulares como a uveíte, doença inflamatória intestinal e psoríase. As SpA também podem ser classificadas de acordo com o local de envolvimento articular: os doentes com SpA medial (axSpA) apresentam principalmente envolvimento medial, com inflamação da articulação sacroilíaca (SIJ), da coluna vertebral ou tanto da articulação sacroilíaca como da coluna vertebral; os doentes com SpA periférica apresentam principalmente manifestações articulares periféricas, incluindo artrite periférica, entesite e inflamação falangeal/de dedos dos pés. A vantagem desta classificação é que permite uma melhor descrição das manifestações da doença e facilita o tratamento da doença, uma vez que as estratégias de tratamento para as S.p.A. mesial e periférica são diferentes. axSpA e AS compreendem a grande maioria da população de doentes com S.p.A., no entanto, o diagnóstico de axSpA e AS permanece um desafio até à data e a capacidade de diagnosticar precocemente e intervir prontamente é essencial para retardar a progressão da doença, reduzir a carga da doença e evitar O diagnóstico precoce e a intervenção atempada são essenciais para retardar a progressão da doença, reduzir a carga da doença e evitar tratamentos desnecessários. Evolução dos critérios de classificação para SpA Actualmente, os critérios mais utilizados para a classificação do AS são os critérios modificados de Nova Iorque (mNY). De acordo com os critérios mNY, é feito um diagnóstico definitivo em doentes que satisfazem pelo menos um dos critérios clínicos (incluindo dores inflamatórias nas costas, mobilidade espinal limitada, expansão torácica limitada) e satisfazem os requisitos radiológicos (artrite sacroilíaca bilateral de pelo menos grau 2, ou artrite sacroilíaca unilateral de pelo menos grau 3). Os critérios mNY têm sérias limitações na prática clínica: concentram-se apenas nas características médicas, excluindo outras características clinicamente relevantes da doença. Além disso, a mobilidade vertebral e a limitação da expansão ocorrem frequentemente tardiamente no decurso da doença, e estes sintomas não representam uma inflamação activa, mas sim o resultado de uma inflamação. Devido à lenta progressão dos danos nas radiografias, o tempo entre a primeira apresentação dos sintomas de AS e o diagnóstico de AS é muitas vezes superior a 10 anos. Por conseguinte, os critérios mNY podem ser utilizados para identificar casos definitivos de AS no momento da classificação, mas não podem ser utilizados na prática clínica diária para identificar pacientes com axSpA precoce. No início dos anos 90, foram desenvolvidos dois conjuntos de critérios de classificação: os critérios do European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG) e os critérios de Amor. Estes critérios aplicam-se a SpA precoce e leve e abrangem todo o espectro da doença de SpA, em vez de se concentrarem apenas em SpA medial ou periférica. Estes critérios têm em conta a presença de artrite sacroilíaca, mas a artrite sacroilíaca não é uma condição que deva ser preenchida. Os pacientes devem cumprir pelo menos uma característica relacionada com a SPE, ou seja, cumprir os critérios de classificação da ESSG, ao mesmo tempo que cumprem os critérios de inclusão de IBP ou sinovite periférica. Os critérios Amor consistem em 12 itens, nenhum dos quais deve ser cumprido, e cada item é pontuado com uma ponderação diferente (pontuação 1-3); uma pontuação total de 6 é considerada como cumprindo os critérios Amor. Em comparação com os critérios ESSG, os critérios Amor têm em conta mais itens, tais como a eficácia dos AINE e a predisposição genética (positividade HLA-B27). Os critérios do ESSG, por outro lado, são mais fáceis de utilizar em termos de viabilidade. No entanto, ambos os conjuntos de critérios reduziram significativamente o desempenho quando utilizados em casos iniciais, suaves ou suspeitos de SpA e não distinguem entre axSpA e SpA periférica, sugerindo a sua utilização limitada como instrumentos de diagnóstico. Como não há um período de apresentação radiológica no AS inicial, há uma necessidade urgente de novos critérios para identificar os pacientes nas fases iniciais e para diferenciar entre axSpA e periféricos SpA. Os peritos da Sociedade Internacional para a Avaliação da Espondiloartrite (ASAS) desenvolveram critérios de classificação para axSpA e periféricos SpA. A fim de cobrir o maior número possível de aspectos do axSpA, a ASAS tentou assegurar que os critérios combinassem características típicas da diversidade da S.p.A., tais como apresentação clínica, história familiar, imagiologia e investigações laboratoriais. os critérios axSpA foram publicados em 2009 e cobrem todo o espectro da doença axial, independentemente da presença de manifestações radiológicas da artrite sacroilíaca. Os critérios do axSpA consistem em dois grupos: o “grupo de imagem” e o “grupo clínico”. Ambos os grupos requerem a presença de dores crónicas nas costas de ≥3 meses de duração com início antes dos 45 anos de idade. Os critérios do painel de imagens exigiam a presença de artrite sacroilíaca na RM ou radiografias convencionais e a presença de pelo menos uma característica de SpA. Os critérios do Grupo Clínico exigiam que o paciente deveria testar positivo para o HLA-B27 e ter pelo menos duas outras características relacionadas com a SPE; os critérios ASAS axSpA não exigiam a presença de sacroiliíte quando o paciente preenchia os critérios do Grupo Clínico. Os critérios ASAS axSpA têm sensibilidade semelhante mas melhoraram a especificidade em comparação com os critérios Amor e ESSG, e este conjunto de critérios pode ser útil no diagnóstico de doenças em situações de alta prevalência. os critérios axSpA incorporam a avaliação de múltiplas características de SpA, incluindo a ressonância magnética e os testes HLA-B27, o que constitui um grande avanço na identificação de vários fenótipos axSpA. O axSpA sem alterações radiológicas é uma lesão precoce do AS? Outros sinais e sintomas de axSpA precoce tendem a ser subtis, apresentando-se inicialmente como dores lombares insidiosas que são leves e inespecíficas nas fases iniciais da doença. Embora a dor crónica nas costas seja o principal sintoma do axSpA, os pacientes também podem estar sem dor durante um longo período de tempo. As radiografias do axSpA precoce podem ser normais e permanecer normais durante muitos anos após o início da doença. Contudo, a artrite sacroilíaca pode ser vista em filmes de ressonância magnética no início da doença (“nenhuma fase de mudança radiológica”). Da mesma forma, a inflamação da coluna vertebral pode ser vista em filmes de ressonância magnética antes de ocorrerem danos estruturais. É importante notar que não há diferença entre os pacientes com axSpA sem alterações radiológicas e aqueles com AS confirmado em termos de gravidade da doença, dor, qualidade de vida, e eficácia do tratamento. Vários estudos realizados em doentes com axSpA sem alterações radiológicas demonstraram uma boa eficácia dos agentes biológicos. Em pacientes com axSpA precoce, a eficácia dos agentes biológicos era semelhante ou superior à dos pacientes com AS confirmado. A proporção de pacientes com axSpA sem alterações radiológicas para aqueles com EA confirmado no grupo axSpA depende da duração da dor nas costas, quanto mais longa for a duração, mais pacientes com EA. A incidência da progressão para SA no axSpA sem alterações radiológicas também está correlacionada com a duração da doença, variando de cerca de 10% em 2-5 anos a 25-60% em 5-10 anos. Estudos demonstraram que os principais factores de risco para a progressão para SA no axSpA sem alterações radiológicas são níveis elevados de CRP (24% de progressão para SA dentro de dois anos) e manifestações inflamatórias da RM (30-87% progredirão para SA dentro de 5-10 anos). (AS). Em contraste com o AS, o axSpA sem alterações radiológicas caracteriza-se por uma menor taxa de positividade HLA-B27 (42-75%); uma maior incidência nas mulheres (60% vs 30%); um grau de inflamação mais suave; e uma resposta mais fraca à terapia inibidora do TNF em alguns pacientes. Assim, o axSpA sem alterações radiológicas é actualmente considerado um subgrupo de SPE, representando 20-80% do total de SPE, dos quais 10-15% deixarão de progredir para o AS, ou seja, o axSpA sem alterações radiológicas não equivale absolutamente ao AS precoce. Ferramentas de diagnóstico precoce para o axSpA sem alterações radiológicas O IBP é a principal característica clínica do axSpA, contudo os pacientes apresentam sintomas que devem ser distinguidos dos causados por outras doenças reumáticas, síndromes de dor não específicas ou causas mecânicas. Existem vários conjuntos de critérios de diagnóstico para a IBP, todos com um desempenho semelhante e que podem ser utilizados na prática diária. A IBP é observada em 70-80% dos pacientes com axSpA, mas também está presente em 20-25% dos pacientes com dores mecânicas nas costas. A IBP por si só não é suficiente para diagnosticar a axSpA; a sua presença apenas aumenta a probabilidade de axSpA de 5% para 14-16%. A especificidade e sensibilidade do teste HLA-B27 é elevada em comparação com outros testes de diagnóstico para SpA, embora o desempenho deste teste dependa da taxa de positividade do HLA-B27 numa dada população. Na população AS, 75-95% dos pacientes são positivos para HLA-B27, enquanto a taxa de positividade HLA-B27 é significativamente menor (42-75%) em axSpA indiferenciado e não diagnosticado. A negatividade HLA-B27 não exclui o diagnóstico de SpA e está associada a um maior atraso no diagnóstico. Desde o início dos anos 90, a RM da articulação sacroilíaca (SIJ) e da coluna vertebral têm sido cada vez mais utilizadas para avaliar pacientes com suspeita clínica de axSpA precoce que têm resultados normais ou apenas mal definidos nas radiografias pélvicas. A RM tem excelente resolução espacial e de contraste e é capaz de visualizar as estruturas esqueléticas e de tecidos moles envolvidos no processo da doença de SpA. Devido a esta capacidade e à ausência de radiação ionizante, a RM é um teste de imagem ideal para a avaliação da inflamação do esqueleto mesial, que é difícil de diagnosticar com o exame clínico nestas áreas. Duas sequências de MRI são amplamente utilizadas para avaliar axSpA: sequências de inversão de tempo curto (STIR) sensíveis a fluidos e sequências de spin-echo (T1SE) sensíveis a gordura, ambas as quais podem fornecer informação complementar sobre inflamação. Estudos sistemáticos de pacientes com axSpA não descobriram que as sequências de RM melhoradas utilizando agentes de contraste caros são superiores às sequências STIR convencionais na avaliação de SIJ e inflamação espinal. As sequências STIR e T1SE são capazes de detectar lesões activas e estruturais no axSpA precoce, enquanto que as alterações estruturais pós-inflamatórias na doença avançada são onde residem as limitações da imagiologia radiográfica. O edema da medula óssea é considerado a manifestação anormal primária sugestiva de inflamação activa no axSpA e caracteriza-se pelo aumento do sinal nas fatias de ressonância magnética STIR, geralmente visto pela primeira vez nas áreas cartilaginosas da articulação sacroilíaca (SIJ). Das várias lesões estruturais que podem ser claramente demonstradas pelas sequências T1SE, a erosão da articulação sacroilíaca (SIJ) é altamente específica para o diagnóstico do axSpA, com imagens de RM T1SE identificando a presença de erosão com base na disrupção da continuidade do sinal cortical e nas alterações do sinal na medula óssea próxima. Numa declaração conjunta de consenso de peritos ASAS-OMERACT foi proposto que duas lesões de edema de medula óssea ao mesmo nível da articulação sacroilíaca (SIJ) ou uma lesão no mesmo quadrante da articulação sacroilíaca (SIJ) em pelo menos dois níveis consecutivos sugeriram o axSpA. mais tarde, foi proposta uma abordagem sistemática baseada em dados para incluir a erosão na definição de ressonância magnética positiva, que é altamente específica para o axSpA. Conclusões Com a aplicação de novas técnicas de imagem, como a RM, é agora possível identificar as manifestações AS sem manifestações radiológicas, dando assim origem ao conceito de axSpA e ao surgimento dos critérios de classificação ASAS axSpA, que facilitam o diagnóstico precoce de S.p.A., mas para evitar o sobrediagnóstico, o desempenho diagnóstico deste critério precisa de ser mais bem avaliado numa coorte inicial de pacientes com suspeita de S.p.A. Além disso, são necessários mais estudos para confirmar se os critérios de classificação ASAS axSpA ajudam a reduzir os atrasos no diagnóstico de AS. Embora a radiografia pélvica, a ressonância magnética, e o HLA-B27 sejam importantes para o diagnóstico de doenças, um resultado negativo não exclui o diagnóstico de axSpA. A opinião profissional do reumatologista continua a ser a chave para o diagnóstico da doença.