O metabolismo normal e uma boa nutrição do organismo são essenciais para a manutenção de actividades vitais. Quaisquer perturbações metabólicas ou desnutrição podem afectar a função dos tecidos e órgãos, e uma maior deterioração pode levar à falência de órgãos. O estado nutricional do organismo está intimamente relacionado com a taxa de morbidade e mortalidade. Muitas doenças críticas no campo da cirurgia caracterizam-se por vários graus de desnutrição, o que muitas vezes é difícil de tratar se não forem tomadas medidas activas para a corrigir. Com base numa compreensão adequada do metabolismo do organismo, no estabelecimento de vias de entrada eficazes e na produção e aplicação sucessivas de várias preparações nutricionais fisiologicamente adequadas com o mínimo de efeitos secundários, a terapia de suporte nutricional clínico tem alcançado resultados excepcionais nos últimos tempos e tem salvo a vida de muitos pacientes gravemente doentes. A terapia de apoio nutricional é um dos principais desenvolvimentos da medicina clínica no século XX, e tornou-se um elemento indispensável e importante no tratamento de pacientes gravemente doentes. A fim de implementar a terapia de apoio nutricional de uma forma racional, é importante compreender primeiro plenamente o metabolismo normal do corpo e as alterações metabólicas causadas pela fome e pelo trauma. As medidas de apoio nutricional devem ser adaptadas ao estado metabólico do doente de uma forma que seja simultaneamente eficaz e menos susceptível a complicações. As formas actuais de apoio nutricional podem ser divididas em nutrição enteral e nutrição parenteral. O metabolismo nutricional básico do corpo humano: o metabolismo do organismo envolve uma vasta gama de aspectos. Da perspectiva da terapia nutricional, os dois aspectos mais importantes são o metabolismo de proteínas e o metabolismo energético. (Os aminoácidos são as unidades básicas de proteínas e podem ser divididos em aminoácidos essenciais (EAA) e aminoácidos não essenciais (NEAA). Estes são chamados aminoácidos condicionalmente essenciais, tais como arginina, glutamina, histidina, tirosina e cisteína. A síntese de NEAA no corpo pode ser comprometida pela redução do consumo e fontes insuficientes de CEA quando o corpo está doente. Portanto, de um ponto de vista clínico nutricional, a NEAA deve ser colocada no mesmo nível de importância que a CEA. A glutamina (Gin) é abundante nos tecidos e é a principal fonte de energia para a mucosa do intestino delgado, linfócitos e células alveolares pancreáticas, fornecendo substratos para o anabolismo e promovendo a proliferação celular; o Gin está também envolvido na síntese do glutatião antioxidante. A deficiência de Gln no corpo pode levar à atrofia do intestino delgado e do pâncreas, à redução da função da barreira intestinal e à translocação bacteriana. A falta de Gin no músculo esquelético pode levar a uma diminuição da síntese proteica, e a falta de Gin pode também levar a um fígado gordo. É fácil desenvolver a deficiência de Gin durante o trauma e o stress. Actualmente, o Gln é considerado não só como um aminoácido condicionalmente essencial, mas também como um fármaco com efeitos específicos. O papel especial da arginina também está a ser apreciado. A arginina estimula a libertação de insulina e hormona de crescimento e promove assim a síntese de proteínas. A arginina é também uma boa fonte de energia para linfócitos, macrófagos e células envolvidas na cicatrização de feridas. Os aminoácidos de cadeia ramificada (BCAAs) são EAAs, incluindo leucina, isoleucina e valina, e podem competir com os aminoácidos aromáticos para atravessar a barreira hemato-encefálica, facilitando a correcção de desequilíbrios no perfil dos aminoácidos do cérebro na encefalopatia hepática. Sob stress, os BCAAs tornam-se a fonte de energia para os músculos e a sua suplementação irá facilitar o metabolismo. A síntese de proteínas é influenciada por uma série de factores, entre os quais a entrada de aminoácidos e o aumento da acção da insulina e da hormona de crescimento podem todos contribuir significativamente para a síntese de proteínas. O catabolismo proteico é também influenciado por muitos factores, incluindo glucagon, corticosteróides e adrenalina. Muitas citocinas, tais como a interleucina-1 e 6 (1L-1, IL-6) e o factor de necrose tumoral (TNF), são estimuladores da proteólise. A taxa de conversão diária de proteínas é de 3% (250-300g/d) e a quantidade de azoto excretado nas fezes é apenas lg/d. Os aminoácidos absorvidos são utilizados principalmente para a síntese proteica, que é cerca de 250g/d. Entre as proteínas sintetizadas diariamente, há 50g de proteína muscular, 20g de proteína plasmática (incluindo albumina, globulina e fibrinogénio, etc.), 8g de hemoglobina e 8g de proteína leucocitária. A proteína sintetizada por dia inclui 50g de proteína muscular, 20g de proteína plasmática (incluindo albumina, globulina e fibrinogénio), 8g de hemoglobina e 20g de glóbulos brancos. O fornecimento de calorias é extremamente importante para a síntese de proteínas, que só pode ter lugar correctamente se as calorias forem adequadamente garantidas. A necessidade normal de proteínas (aminoácidos) do organismo é de 0,8 a 1,0g/(kg?d), o que equivale a 0,15g/(kgd) de azoto. As necessidades em proteínas aumentam durante o stress e trauma, atingindo 1,2-1,5g/(ks?d) (cerca de 0,2-0,25g/(kgd) de azoto). (ii) Reservas e necessidades energéticas As reservas energéticas do organismo incluem glicogénio, proteínas e gordura. O conteúdo de glicogénio é limitado, fornecendo apenas cerca de 3765,6H (900kcal), representando apenas cerca de um por cento das necessidades diárias normais. A proteína, que não é armazenada no corpo, é um componente de todos os órgãos e tecidos. Se a proteína for consumida como fonte de energia (sob fome ou stress), irá inevitavelmente prejudicar o funcionamento dos órgãos. Claramente, as proteínas não podem ser consideradas como uma fonte de energia. A gordura corporal, por outro lado, é o maior armazém de energia do corpo, com uma capacidade de armazenamento de aproximadamente 15 kg. Quando consumida para energia durante a fome, tem pouco efeito sobre a função dos tecidos e órgãos. No entanto, enquanto se consome gordura, uma certa quantidade de proteína é também oxidada para energia. As necessidades energéticas do corpo podem ser calculadas de acordo com a fórmula Harris-Benedict para despesas de energia basal (despesas de energia basal, BEE): Masculino, 陛BEE(kcal)II 66,5+13,7XW+5,0XH a 6,8XA Feminino, 陛BEE(kcal)II 655,1+9,56XW+1,85XH a 4,68XA W – peso (kg) H – altura (cm) A – idade (anos) O gasto real de energia em repouso do paciente pode ser medido com a utilização de metabolómetros modernos. O valor de REE deve ser de 110% do BEE. Os resultados do metabolómetro sugerem que o valor REE é cerca de 10% mais baixo do que o valor BEE da fórmula H-B. Por este motivo, deve ser feita uma correcção ao aplicar a fórmula H-B, ou seja, o valor de BEE calculado deve ser deduzido em 10% para dar o valor de REE real do paciente. Alternativamente, um método simples de estimar as necessidades calóricas é estimar que o corpo necessita de 7,531-8,368 kI (1,800-2,000 kcal) de calorias por dia. Em quilogramas de peso corporal, a exigência diária básica é de 104,6ld (25kcal). A fonte de calorias para o corpo: 15% de aminoácidos e 85% de hidratos de carbono e gorduras. No momento do apoio nutricional, os aminoácidos fornecidos são utilizados como matérias-primas para a síntese de proteínas, quando a proporção de calorias não proteicas (kcal) em relação ao azoto (g) é 100-150:1 (1kcal II 4.1868k1). (iii) Avaliação do estado nutricional A avaliação do estado nutricional de um paciente é não só uma forma de identificar o grau de subnutrição, mas também um indicador objectivo da eficácia do tratamento de apoio nutricional. 1. medições antropométricas As alterações de peso corporal podem reflectir o estado nutricional, mas factores como a desidratação ou edema devem ser excluídos. Um peso corporal inferior a 15% do peso padrão é indicativo de subnutrição. A espessura da dobra cutânea do tríceps é um indicador das reservas de gordura corporal e a medição da circunferência do braço reflecte a condição do músculo e da gordura em todo o corpo. Se estas medições forem inferiores a 10% do valor padrão, a desnutrição é indicada. A trimetilhistidina é o produto de decomposição final da miofibrina e da miosina e já não é utilizada pelo anabolismo. A medição da excreção de trimethylhistidine na urina reflecte a quantidade de catabolismo proteico no corpo. Quanto maior for o valor, maior será o catabolismo e o balanço negativo de azoto no corpo. 3. medição de proteínas viscerais incluindo albumina sérica, transferrina e concentração de pré-albumina. É um indicador importante para a avaliação nutricional. Os valores são reduzidos a diferentes graus de desnutrição. A meia-vida da albumina é mais longa (20 dias), enquanto a da transferrina e da pré-albumina é mais curta, com 8 dias e 2 dias respectivamente, esta última reflectindo frequentemente alterações de curto prazo no estado nutricional. 4. contagem de linfócitos A contagem de linfócitos do sangue periférico reflecte o estado imunitário do corpo. Uma contagem de <1.500 é frequentemente indicativa de subnutrição. Na ausência de perdas do tracto digestivo e outros líquidos adicionais (por exemplo, fístula gastrointestinal ou queimaduras extensas), as proteínas do corpo são essencialmente excretadas sob a forma de ureia na urina após a decomposição. A quantidade de azoto ureico na urina é portanto medida (tendo o cuidado de recolher e medir a urina precisamente durante um período de 24 horas), mais uma constante de 2 a 3 g (indicando o material de azoto excretado como azoto não ureico e o azoto excretado através das fezes e da pele) para dar a quantidade de azoto excretado. O volume de azoto humano é então o conteúdo de azoto da solução de aminoácidos administrada por via intravenosa. A partir disto, pode-se medir se o paciente se encontra num balanço positivo ou negativo de azoto e orientar a terapia de apoio nutricional.