I. Visão Geral
As entorses de tornozelo são comuns, mas não é familiar falar da instabilidade do tornozelo, que é principalmente desencadeada por entorses de tornozelo. As entorses recorrentes após uma entorse de tornozelo foram relatadas como ocorrendo em populações variáveis, até 30-70%. A maioria das entorses agudas recupera satisfatoriamente com tratamento não cirúrgico, mas 20-40% das entorses agudas tornam-se gradualmente em instabilidade crónica progressiva do tornozelo. Por conseguinte, é importante que os pacientes com entorses de tornozelo estejam conscientes disto e que a cooperação activa com o tratamento é a chave para o sucesso.
Classificação da instabilidade após entorse de tornozelo.
1. instabilidade aguda do tornozelo;
2. instabilidade crónica do tornozelo: estas incluem
①Functional instabilidade e
② instabilidade mecânica. Entorses graves do tornozelo podem manifestar-se como instabilidade aguda do tornozelo e mais tarde como instabilidade mecânica da articulação do tornozelo. Uma leve entorse de tornozelo que não é tratada adequadamente pode facilmente levar a entorses repetidas e manifestar-se como instabilidade funcional do tornozelo.
As entorses do tornozelo danificam principalmente o ligamento talofibular anterior e o ligamento calcaneofibular, que são fundamentais para estabilizar o aspecto lateral do tornozelo, e podem alongar o ligamento em casos ligeiros ou rasgá-lo em casos graves. A frouxidão do ligamento talofibular anterior causa um deslocamento anterior excessivo do tálus e a frouxidão do ligamento calcanhar-fibular causa um aumento do ângulo de inclinação do tálus, e se os ligamentos estiverem mal cicatrizados, mantêm uma má estabilidade da articulação do tornozelo.
A frequência das complicações após entorses do tornozelo e os sintomas a longo prazo da instabilidade do tornozelo estão na sua maioria relacionados.
(i) Estima-se que aproximadamente 55% dos pacientes com entorses de tornozelo não procuram tratamento médico e especializado;
(ii) As entorses graves do tornozelo são frequentemente subestimadas e as actuais estratégias de tratamento das entorses de tornozelo podem não ser eficazes na prevenção de entorses recorrentes do tornozelo e de sintomas a longo prazo de instabilidade do tornozelo;
(iii) a maioria das entorses de tornozelo são inadequadamente tratadas, levando frequentemente a entorses recorrentes do tornozelo e instabilidade do tornozelo; (iv) as entorses simples do tornozelo não são todas iguais e os médicos não conseguem apreciar plenamente a complexidade das entorses de tornozelo. As intervenções actuais para o diagnóstico e tratamento de entorses de tornozelo, re-treino e instabilidade do tornozelo continuam a ser um desafio
II. diagnóstico da instabilidade do tornozelo
A apresentação clínica da instabilidade do tornozelo após uma entorse de tornozelo: história de entorse de tornozelo ou entorses repetidas, dor, inchaço e medo de movimento articular no aspecto lateral do tornozelo durante a marcha, ‘manqueira’ habitual ou re-torção directa, dificuldade em andar em terreno irregular, disfunção articular, etc.
Uma variedade de patologias pode ocorrer nas entorses do tornozelo, incluindo instabilidade, impacto nos tecidos moles, osteoartrite pós-traumática, lesão ligamentar da articulação, síndrome do seio tarsal, instabilidade subtalar da articulação, lesão do tendão peroneal ou lesão osteocondral no ápice do tálus. A apresentação clínica destas lesões é semelhante à instabilidade do tornozelo e todas elas se enquadram na categoria de pseudestabilidade do tornozelo e precisam de ser diferenciadas da verdadeira instabilidade do tornozelo acima descrita.
Uma avaliação holística das entorses agudas e da instabilidade crónica do tornozelo é importante para o tratamento. O exame clínico inclui a avaliação do joelho e de todo o pé e tornozelo, alinhamento dos membros inferiores, mobilidade do pé e tornozelo, localização da dor por pressão, estabilidade do tornozelo e testes proprioceptivos.
Os testes de estabilidade ligamentar directa incluem: teste de gaveta anterior, teste de inclinação talar e teste proprioceptivo. Isto é normalmente comparado com o lado contralateral para determinar se existe laxismo.
Imagem: As radiografias padrão do tornozelo portador de peso incluem vistas anteroposteriores e laterais, que asseguram que não existem grandes anomalias estruturais ósseas e excluem lesões associadas. As radiografias de posição de stress são controversas e não são clinicamente fiáveis para o diagnóstico.
As imagens de ressonância magnética convencional podem mostrar danos ligamentares, danos osteocondrais e lacerações tendinosas na articulação do tornozelo. A RM é necessária em doentes com entorses agudas com instabilidade, entorses repetidas, instabilidade crónica do tornozelo e em casos de processos judiciais. Além disso, as entorses do tornozelo estão frequentemente associadas à síndrome do impacto, síndrome do seio do tarso, etc. A RM é útil para identificar lesões associadas e subjacentes.
Tratamento da instabilidade do tornozelo
A instabilidade persistente do tornozelo leva a problemas de tratamento duradouros. O tratamento inclui tratamento não cirúrgico e cirúrgico
(i) Tratamento não cirúrgico: é o tratamento inicial para toda a instabilidade do tornozelo e é importante para o diagnóstico de articulações pseudo-estáveis do tornozelo se o tratamento causar um aumento da dor. O apoio mecânico e os exercícios de reabilitação planeados são as principais opções de tratamento não cirúrgico. O tratamento não cirúrgico dura mais tempo do que a entorse inicial do tornozelo.
1. exercícios de reabilitação: a ênfase principal é em exercícios proprioceptivos, treino de resposta muscular peroneal e treino de força muscular peroneal
2. apoio mecânico: um método para melhorar a propriocepção. O desalinhamento suave do retropé pode ser corrigido com sapatos ortopédicos ou órteses. As cunhas laterais podem ser usadas para muitos pacientes com instabilidade lateral. Os aparelhos do tipo estribo são eficazes na resistência à pronação e ao valgo e são mais comummente utilizados.
(ii) Tratamento cirúrgico.
1. Indicações para cirurgia
1) Pacientes com sintomas que persistem após rigorosos exercícios de reabilitação e fixação da cinta.
2) O tratamento cirúrgico anterior falhou e é provável que algumas estruturas estáticas e dinâmicas estáveis tenham sido removidas.
2) Modalidades cirúrgicas.
(1) Reparação e reforço anatómico;
(2) Reconstrução de ligamentos não anatómicos;
(3) reconstrução ligamentar anatómica. Existem aproximadamente 80 procedimentos diferentes.
(1) Reparação anatómica e reforço: é a reparação anatómica do ligamento talofibular anterior lesionado e do ligamento calcanhar-fibular.
(1) Reparação anatómica (Figura 1): descrita por Brostrom em 1966. O procedimento envolve a identificação dos ligamentos talofibulares e calcários anteriores alongados ou danificados, cortando-os no meio, apertando-os, e depois reparando-os com uma sutura directa no meio;
(ii) Procedimento de reparação e reforço anatómico (Fig. 2): Em 1980, Gould modificou o procedimento Brostrom reforçando a reparação directa, principalmente desapertando a extremidade proximal do aspecto lateral da banda de suporte do extensor e fixando-o à frente do perónio, sobrepondo-se ao procedimento Brostrom;
(iii) Abordagem de sutura de reforço directo de sutura rebitada (Fig. 3).
(2) Reconstrução não anatómica do ligamento: utilizando todo ou parte do músculo fibular curto, é criada uma “brida” no aspecto lateral do tornozelo de várias maneiras para restaurar a estabilidade da articulação do tornozelo. Os três procedimentos mais frequentemente utilizados são as técnicas Watson-Jones, Evans e Chrisman-Snook. Estes três procedimentos estão agora obsoletos e não serão descritos.
(3) Reconstrução anatómica do ligamento (Fig. 4): o enxerto tendinoso é passado através do túnel fibular distal e para as paragens anatómicas do ligamento talofibular anterior e do ligamento calcanhar-fibular; o enxerto é fixado ao aspecto lateral do osso do calcanhar e ao aspecto lateral do colo do talar com um parafuso de aperto.