Existem três ligamentos que ancoram o aspeto lateral do tornozelo: o ligamento talofibular anterior, o ligamento peroneal do calcanhar e o ligamento talofibular posterior. O ligamento talofibular anterior é o primeiro a romper-se numa entorse do tornozelo, e só depois deste ligamento se romper é que o ligamento peroneal do calcanhar se separa. Se o ligamento talofibular anterior for rompido, é importante verificar se existe uma rutura concomitante do ligamento peroneal lateral do calcâneo: em 64% dos casos, o ligamento talofibular anterior é lesado isoladamente e em 17% existe uma lesão concomitante do ligamento peroneal lateral do calcâneo. O ligamento talofibular posterior raramente é rompido. O laxismo ligamentar está associado a uma maior extensão da inversão talofibular e é frequentemente mais provável que resulte em inversão do pé. A fraqueza do tendão peroneal é ocasional e pode estar associada a doença discal. O valgismo do antepé faz com que o antepé se valgifique durante o ciclo da passada, resultando numa inversão compensatória da articulação subtalar, que é outro fator no desenvolvimento de entorses do tornozelo. Alguns indivíduos têm uma predisposição genética para desenvolver a inversão da articulação subtalar, o que também é um fator nas entorses do tornozelo. Sinais, sintomas e diagnóstico É efectuado um exame estrutural e funcional do pé para excluir os vários factores acima descritos. O exame anatómico local por simples palpação do ligamento lateral do tornozelo pode identificar o local da lesão ligamentar. As entorses do tornozelo são classificadas clinicamente com base nos sintomas de lesão dos tecidos moles. O sinal de Drawer é útil para determinar se houve rutura do ligamento talofibular anterior, que impede que o tálus subluxe anteriormente em relação à tíbia e, quando rompido, é provável que o tálus seja deslocado anteriormente. O método consiste em deixar o doente sentar-se à mesa com as duas pernas pendentes, o examinador agarra a parte da frente da parte inferior da barriga da perna com a mão esquerda e segura o calcanhar com a mão direita por trás, movendo o tálus à força para a frente para ver se pode ser deslocado. As radiografias do tornozelo sob tensão são úteis para determinar a extensão da lesão ligamentar e requerem uma radiografia do tornozelo em posição de encaixe, ou seja, uma radiografia ântero-posterior efectuada com 15° de rotação interna. Ambos os tornozelos são rodados internamente ao máximo (é necessária anestesia local) e o ângulo da inclinação lateral do tálus é anotado; se as inclinações do tálus diferirem em mais de 5°, deve ser considerada uma perturbação da função; se a diferença for superior a 10°, um aumento significativo dos sintomas é frequentemente diagnosticado como instabilidade do tornozelo. A RMN pode mostrar se os ligamentos colaterais do tornozelo estão intactos e é utilizada em doentes com alergias a agentes artrográficos. A artrografia do tornozelo é útil para determinar o local correto e a extensão da lesão ligamentar e só é necessária quando se considera a reparação cirúrgica de uma rotura ligamentar. Para ser útil, deve também ser efectuada nos primeiros dias após o traumatismo; o seu adiamento não é útil. Tratamento Estes doentes necessitam de ortóteses para controlar profilaticamente o movimento do retropé. São tomadas medidas diferentes consoante a classificação da entorse do tornozelo (Tabela 60-1). A cirurgia raramente é necessária porque a rutura grave do ligamento dificulta a reparação cirúrgica. Alguns cirurgiões sugerem que as rupturas isoladas do ligamento talofibular anterior podem ser imobilizadas num molde de gesso, mas devem ser reparadas cirurgicamente se o ligamento fibular do calcanhar estiver rompido. Complicações O tubérculo semelhante a um menisco é um pequeno nódulo do ligamento talofibular anterior. O impacto deste ligamento capsular revestido de sinovialidade entre o tornozelo e o tálus provoca uma lesão de segundo ou terceiro grau do ligamento, resultando numa sinovite persistente e, por vezes, num inchaço degenerativo fibrótico com um nó duro permanente. Nesta fase, a imobilização não tem qualquer efeito e as injecções de uma mistura de corticosteróides insolúveis e solúveis e de anestésicos locais entre o tálus e a face externa do tornozelo proporcionam uma melhoria acentuada e duradoura que raramente requer uma intervenção cirúrgica. Nervo cutâneo mediano dorsal Esta nevralgia é um ramo sensorial do nervo fibular superficial que atravessa o ligamento talofibular anterior e é frequentemente danificado por entorses de inversão do tornozelo. O toque no nervo provoca frequentemente o sinal de Tinel. O bloqueio com anestesia local é frequentemente um tratamento eficaz. Tendinite peroneal O inchaço crónico abaixo da parte externa do tornozelo devido à tendinite peroneal resulta de entorses dolorosas causadas pela inversão do tornozelo durante a marcha e compensadas pela rotação externa crónica da articulação talonavicular inferior. Em alguns casos, a deslocação do tendão peroneal provocada por entorses graves do tornozelo pode também causar inchaço e sensibilidade. Atrofia reflexa pós-traumática em Sudeck O inchaço doloroso do pé combinado com osteoporose mosqueada pode ser secundário ao vasoespasmo provocado por entorses do tornozelo. A atrofia de Sudeck caracteriza-se por um grau de dor desproporcionado em relação ao observado no exame clínico. A atrofia de Sudeck caracteriza-se por um grau de dor desproporcionado em relação ao exame clínico. Síndrome do seio do tarso Trata-se de uma dor persistente no seio do tarso após uma entorse do tornozelo com uma patogénese pouco clara e possível rutura parcial do ligamento intertrocantérico do osso talocalcâneo ou do tronco principal do ligamento cruzado subtalar. O seio do tarso normal é sensível, pelo que ambos os tornozelos são examinados para comparação. A dor persistente sobre a tenon da articulação talofibular anterior é muitas vezes erradamente diagnosticada como um tumor do seio do tarso devido à sensibilidade do ligamento talofibular anterior junto ao seio do tarso. O tratamento consiste numa injeção infiltrativa de 0,25 ml de fluoxi-hidroxiprednisona (40 mg/ml) no seio do tarso com 1 ml de lidocaína a 2% contendo adrenalina 1:100.000.