O traumatismo do calcanhar é fácil de causar a exposição do tendão de Aquiles ou da articulação do tornozelo, bem como a contratura cicatricial pós-traumática do calcanhar tornou-se um ponto difícil de reparação clínica e tratamento plástico, com o desenvolvimento da tecnologia microcirúrgica e a profundidade da investigação da anatomia humana, a clínica utiliza frequentemente a transposição de retalhos ou o transplante de retalhos para reparar feridas plásticas. O retalho normalmente utilizado tem uma ponta inchada, sacrificando os vasos sanguíneos mais importantes, os nervos e o impacto pós-operatório nas actividades dos principais grupos musculares da barriga da perna. Em contrapartida, o retalho endotelial do ramo superior do tornozelo da artéria tibial posterior pode resolver melhor os problemas acima referidos e reduzir os danos. I. Dados clínicos e métodos 1. Dados gerais 12 casos neste grupo, 7 do sexo masculino, 5 do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 23 e os 36 anos. Motivos da cirurgia: estrangulamento por fio de motocicleta em 5 casos, acidentes de viação em 4 casos, úlcera crónica em 1 caso, contratura cicatricial em 2 casos. Todos os casos foram combinados com fratura de Aquiles ou exposição do tendão de Aquiles após desbridamento ou excisão da cicatriz, 7 casos foram combinados com lesão do tendão de Aquiles, 2 casos foram combinados com fratura de Aquiles e 2 casos foram combinados com infeção da ferida. Todos eles foram reparados por cirurgia electiva neste grupo. (1) Preparação da ferida Remova completamente a infeção da ferida e o tecido cicatricial insalubre, a cultura bacteriana da ferida pré-operatória de rotina com sensibilidade à droga para orientar a medicação pós-operatória, a fratura de Aquiles foi fixada com o pino ou pino de Kirschner e o tendão de Aquiles foi reparado. (2) Design do retalho Pontos: o ponto de penetração de todos os ramos cutâneos da artéria tibial posterior no tornozelo interno foi detectado pelo detetor de fluxo Doppler de ultrassom antes da cirurgia, geralmente 5cm ou 7cm acima do tornozelo interno foi selecionado como ponto de rotação; linha: a linha que liga a parte de trás do tornozelo interno e o côndilo medial do fêmur como eixo; superfície: entre a borda inferior da patela e a borda superior do tornozelo interno, não excedendo a linha mediana nas direções anterior e posterior. Após a determinação dos pontos, linhas e superfícies, a distância mais próxima do ponto de rotação ao trauma foi medida como comprimento da ponta vascular, a amostra de tecido do tamanho do trauma foi cortada e o limite do retalho foi desenhado em azul de metileno. Aumento geral da ponta vascular 1,0cm ~ 1,5cm, o retalho colocado cerca de 1,0cm, a ponta vascular é concebida como uma forma de raquete de ténis, a largura da ponta em 1,5cm ~ 2,0cm ou assim. (3) Corte do retalho Em primeiro lugar, corte a ponta vascular e a borda posterior do retalho, dissecar a fáscia profunda, encontrar a artéria tibial posterior entre o músculo solha e o músculo flexor do dedo do pé, determinar o ponto de penetração do ramo dermatomal e, em seguida, cortar a borda anterior do retalho, dissecar o retalho sob a fáscia profunda e, em seguida, ligar a extremidade proximal da veia safena e transportar o comprimento apropriado do nervo safeno no caso de um corte maior, e a transferência do retalho é tratada com um caminho brilhante, e a anastomose do nervo safeno com o nervo dermatomal traumatizado é feita, e a área afetada é tratada com anastomose. Se as condições o permitirem, a veia safena pode ser anastomosada com a veia subcutânea co-corrente. A área doadora do retalho foi preenchida com implante de pele espessa e resistente e pressão, e a área doadora com um diâmetro inferior a 5,0 cm pode ser suturada diretamente. Resultados: Todos os 12 casos de retalhos sobreviveram, entre os quais 3 casos anastomosaram a veia safena com a veia subcutânea coexistente, 5 casos ligaram as extremidades distal e proximal da veia safena e 6 casos ligaram apenas a extremidade proximal da veia safena. O inchaço pós-operatório daqueles que realizaram a anastomose da veia safena foi menos grave do que aqueles que não realizaram a anastomose, e o inchaço dos retalhos ligados nas extremidades distal e proximal da veia safena foi menos grave do que aqueles que ligaram apenas a extremidade proximal da veia safena. Os enxertos da área doadora cicatrizaram todos num único estágio. O seguimento pós-operatório foi de 6 a 12 meses e o retalho cutâneo apresentava boa circulação sanguínea, textura macia, resistência ao desgaste, aspeto não inchado e recuperação funcional satisfatória. Caso típico: Tang Mou, mulher, 36 anos de idade. Estrangulamento do fio da motocicleta do calcanhar direito após necrose de escurecimento da pele por 34 dias, a área do calcanhar pode ser vista no tamanho de cerca de 3cm × 4cm de necrose de escurecimento da pele, e um pouco de exsudação, cultura bacteriana de trauma pré-operatório enviada para o teste, após a expansão da ferida, a cabeça do calcanhar é exposta, os defeitos da pele e dos tecidos moles de cerca de 4cm × 6cm, o desenho da área de 5cm × 7cm de reparo do retalho supra-tornozelo da artéria tibial posterior, o ponto de rotação está localizado no tornozelo interno no topo dos 5cm, a área doadora direta A área doadora foi suturada diretamente. Após a cirurgia, o retalho sobreviveu, a ferida cicatrizou numa fase, e a forma e a função do pé recuperaram satisfatoriamente. A base anatómica do retalho supra-espinhoso da artéria tibial posterior Huang Jifeng et al. verificaram que a artéria tibial posterior penetrava na artéria cortical intermuscular no aspeto medial da barriga da perna, a 5 cm a 12 cm, 15 cm a 18 cm e 22 cm a 24 cm da ponta do tornozelo medial. Zhang Huifa et al. estudaram 30 casos de espécimes de membros inferiores adultos com infusão intra-arterial de látex vermelho e verificaram que os ramos cutâneos interósseos da artéria tibial posterior estavam perfurados de forma estável a 3,0±1,1cm, 6,2±1,4cm, 8,6±+1,4cm acima do ponto mais proeminente do tornozelo medial, com a taxa de ocorrência dos três ramos a atingir 86,6%, e os seus diâmetros externos variavam entre 0,5mm e 2,5mm, e também tinham ramos perfurantes osteocutâneos a cerca de 5,0cm, 9,0cm. A existência de ramos perfurantes osteocutâneos permitiu uma base anatómica fiável para o retalho cutâneo supra-tornozelo da artéria tibial posterior. Neste grupo de casos, o detetor de fluxo Doppler por ultrassom foi usado para detetar os pontos de perfuração de todos os ramos percutâneos da artéria tibial posterior no maléolo medial antes da cirurgia, e foi confirmado durante a cirurgia que os pontos de perfuração estavam basicamente 5 cm a 7 cm acima do maléolo medial, e a área do retalho era a maior, com 14 cm × 8 cm, e os retalhos estavam bem estáveis hematologicamente após a cirurgia. O tratamento da veia safena no retalho do ramo epitelial da artéria tibial posterior O tratamento da veia safena no retalho do ramo epitelial da artéria tibial posterior é variável, mas a anastomose da veia safena com a veia subcutânea co-corrente da área afetada pode manter o retalho num estado benigno de “perfusão e fluxo”, eliminar as substâncias nocivas no retalho e reduzir o edema do retalho, o que é certamente uma boa ideia. Pode eliminar as substâncias nocivas do retalho e reduzir o edema do retalho, o que é certo. Quanto à possibilidade de ligar a veia safena na ponta do vaso, acredita-se geralmente que a veia safena é a principal veia refluxante do pé, e a ligadura pode reduzir a perfusão venosa do retalho e aliviar a pressão do refluxo venoso do retalho. No entanto, a Sasa descobriu que o oxigénio do sangue arterial é apenas 25%-30% utilizado nas células dos tecidos, enquanto o oxigénio do sangue venoso pode satisfazer as necessidades das células dos tecidos, pelo que a manutenção da veia safena na ponta favorece a sobrevivência do retalho. Os resultados da análise dos gases sanguíneos nas experiências de Song Jianxing et al. mostraram que houve uma troca de nutrientes entre o sangue venoso e o tecido do retalho. Neste grupo, apenas a extremidade proximal da veia safena foi ligada em 6 casos, e o retalho pós-operatório apresentava um bom fluxo sanguíneo. Embora o inchaço do retalho fosse mais grave do que o dos retalhos ligados distal e proximalmente, os autores acreditavam que não afectaria a sobrevivência do retalho e, pelo contrário, poderia ajudar a nutrir o retalho e melhorar a taxa de sobrevivência do retalho nos primeiros 3-4 dias após a operação. Vantagens e desvantagens do retalho do ramo epitelial da artéria tibial posterior na reparação de defeitos da pele e dos tecidos moles do calcanhar Tang Juyu et al. constataram que, entre os vários métodos cirúrgicos para a reparação de defeitos da pele e dos tecidos moles do calcanhar, o retalho do ramo epitelial da artéria tibial posterior tem uma melhor textura, é mais resistente à abrasão e pode ser utilizado para reparar parcialmente a sensação, e a forma do retalho não é volumosa após a cirurgia, pelo que não afecta o uso de calçado; o ponto de saída vascular é mais estável e o diâmetro exterior é mais estável. O retalho tem um ponto de saída estável, grande diâmetro exterior, fornecimento de sangue fiável, sem sacrificar vasos sanguíneos importantes, cirurgia segura e fácil; mais importante ainda, na reparação de pequenos defeitos do calcanhar, a área doadora pode ser suturada diretamente; e não afecta as actividades dos principais músculos da barriga da perna. No entanto, para grandes defeitos, a área doadora necessita de uma fase de enxerto de pele, o que afecta a estética após a cirurgia. Considerações cirúrgicas Os seguintes aspectos devem ser observados no reparo de defeitos de pele e tecidos moles do calcanhar: ① Detetor de fluxo Doppler por ultrassom pré-operatório para detetar todos os ramos cutâneos da artéria tibial posterior no tornozelo, a fim de evitar o surgimento de um alto nível do ponto de penetração do ramo cutâneo durante a operação. No intraoperatório, todos os ramos perfurantes da pele intermuscular da artéria tibial posterior foram preservados tanto quanto possível, e o retalho livre ou retrógrado da ilha da artéria tibial posterior poderia ser transportado para reparo, se necessário. A dissecção do retalho geralmente começa a partir da ponta vascular primeiro, e a borda posterior do retalho é incisada para esclarecer a posição do ramo perfurante da pele da artéria tibial posterior, o que é propício para um melhor corte do retalho. Devido à ponta vascular curta do retalho, quando a ponta é projetada, tente projetá-la em forma de raquete e use a transferência de canal aberto. ④ A condição da área recetora permite a anastomose da veia safena e do nervo safeno, tanto quanto possível, o que favorece o manejo pós-operatório do retalho e a recuperação da sensação do retalho.