Professor Huang Donghang
O tratamento mais eficaz e primário para o cancro da tiróide é a cirurgia. O âmbito apropriado da cirurgia é crucial para o sucesso do tratamento. No entanto, não se pode negar que os tratamentos pós-cirúrgicos adjuvantes não cirúrgicos têm um impacto significativo na sobrevivência a longo prazo e nas taxas de recorrência, especialmente em grupos de alto risco. Para certos cancros da tiróide que não podem ser completamente ressecados, tais como a fixação local, ou para cancros da tiróide altamente malignos que não podem ser ressecados, tais como os que se infiltraram nos tecidos extra-glandulares, bem como aqueles com metástases distantes ou recorrência local que não podem ser ressecados, o tratamento adjuvante não cirúrgico pode ainda proporcionar alívio e prolongar a esperança de vida. (1) Terapia de supressão da tirotropina para cancro diferenciado da tiróide: A aplicação correcta da terapia de supressão da tirotropina (TSH) após DTC pode conduzir a bons resultados para a maioria dos pacientes, com uma diminuição significativa da taxa de recorrência local e metástases distantes, e um aumento significativo na taxa de sobrevivência de 30 anos. Huang Donghang, Departamento de Cirurgia Básica, Hospital Provincial de Fujian
O mecanismo da terapia de inibição da TSH: Embora muitos factores tenham sido identificados para estimular o crescimento da tiróide e genes associados a tumores da tiróide, tais como o factor de crescimento epidérmico (EGF) e o seu receptor (EGFr), a TSH é o mais importante. A terapia de inibição TSH não tem efeito terapêutico nos carcinomas estabelecidos, mas pode retardar a sua progressão. É apenas quando o local primário é removido que a terapia de supressão é susceptível de ser eficaz.
Foi demonstrado que os receptores TSH estão presentes em DTCs derivados de células foliculares e verificou-se que respondem à estimulação TSH in vitro, e que a inibição da TSH com tiroxina pode impedir o desenvolvimento de tumores da tiróide.
Dunhill (1937) propôs pela primeira vez a utilização da inibição da TSH no tratamento do cancro da tiróide e é amplamente utilizada em DTC com metástases existentes e para prevenir a recorrência de tumores ressecados.
A tiroxina tem um efeito de feedback negativo na TSH, que é a base para a implementação da terapia supressiva. No entanto, a função fisiológica é equivalente a 3-5 vezes a da T4, o que pode causar osteoporose ou perturbações do ritmo cardíaco, e alguns estudiosos opõem-se à terapia supressiva.
② Implementação da terapia de supressão de TSH.
A. Indicações de tratamento: Uma vez que o prognóstico de cancro diferenciado da tiróide no grupo de alto risco é inferior ao do grupo de baixo risco, e a tiroxina aumenta o consumo de oxigénio no coração e provoca osteoporose, a melhor indicação para a terapia supressiva é o cancro diferenciado da tiróide com <65 anos sem doença cardiovascular, especialmente no grupo de alto risco e nas mulheres na pré-menopausa. Em segundo lugar, a terapia supressiva também é indicada após a tiroidectomia total para cancro diferenciado da tiróide, especialmente dentro de 5 anos após a cirurgia, quando é provável a recidiva. A supressão deve ser dada quando certos factores prognósticos estão presentes: >40 anos, massa >4 cm de diâmetro, invasão do envelope, etc.
B. Escolha da preparação: Actualmente a preparação normalmente utilizada é a levothyroxina de sódio (1evothyroxina, L-T4), que tem uma semi-vida longa de cerca de 7 dias, enquanto a iodoserina (T3, triiodotironina liothyronien) tem uma semi-vida de apenas 24h, o que é benéfico para os pacientes do grupo de alto risco que devem fazer um exame nuclear em qualquer altura, a fim de encurtar o tempo para parar o fármaco antes do exame e para fazer um exame atempado.
A levothyroxina de sódio (L-T4) é uma preparação pura com teor preciso de tiroxina e sem risco de reacções alérgicas, mas é cara, enquanto que o pó biológico da tiróide (comprimidos), embora rudimentar na sua preparação, ainda é valioso devido ao seu baixo custo. A dose equivalente de pó de tiróide (comprimidos) 40mg é equivalente a 100μg de levothyroxina de sódio (L-T4) e a meia-vida é semelhante.
C. Dosagem: A dose deve ser determinada pela concentração de TSH (S-TSH) e pela concentração de T3, T4, FT3 e especialmente FT4 medida pelo imunoensaio de alta sensibilidade no soro. S-TSH é obrigado a cair para um determinado valor, enquanto T3, T4, FT3 e FT4 são mantidos dentro dos limites normais. Dependendo da necessidade, a terapia de supressão pode ser dividida em terapia de supressão total e terapia de supressão parcial. O primeiro requer que S-TSH esteja abaixo do valor baixo normal, normalmente <0.3 μIU/ml ou mesmo <0.01 μIU/ml, enquanto o segundo requer que S-TSH esteja dentro do valor baixo normal, frequentemente 0.3-1 μIU/m1 (valor de referência normal para S-TSH é 0.3-6.3 μIU/ml).
A dose efectiva de LT4 é <60 anos: >60 anos: 1,5-1,8 μg/kg.d. A dose inicial habitual é aproximadamente 50-100 μg/d de LT4 ou 20-40 mg/d de comprimidos de tiróide, mas a sensibilidade varia individualmente e a dose deve ser ajustada de acordo com as medições da função tiroideia. Os doentes do grupo de baixo risco podem necessitar apenas de uma terapia de supressão parcial. Além disso, a dose de tiroxina deve ser reduzida com o aumento da idade para evitar a osteoporose e o aumento do consumo de oxigénio no miocárdio. Contudo, a dose deve ser aumentada quando estão presentes os seguintes factores: 1. má absorção gastrointestinal: por exemplo, esclerose hepática, síndrome do intestino curto, etc. 2. administração concomitante de certos medicamentos que bloqueiam a absorção de T4: por exemplo, hidróxido de alumínio, tioglicolato de alumínio, sulfato ferroso, lovastatina, colestiramina, etc. 3. gravidez, etc.
D. Prazo de tratamento: O prazo de administração pós-operatória ainda não foi unificado. Independentemente de a glândula tiróide ser unilateral ou bilateralmente lobectomizada, os níveis de tiroxina sérica estão basicamente dentro do intervalo normal dentro de 3 semanas após a cirurgia e não produzem as manifestações clínicas do hipotiroidismo, especialmente na ressecção unilateral, e T4 e FT4 não diminuem significativamente cerca de 5 dias após a cirurgia. Em termos de supressão, é importante esperar até que os efeitos da libertação intra-operatória da hormona se tenham esgotado antes de iniciar o fármaco. Em doentes com tiroidectomia unilateral, a TSH é o dobro do limite superior da gama normal às 3 semanas de pós-operatório, pelo que é aconselhável dar terapia de supressão de 2 a 3 semanas de pós-operatório, ou seja, 3 semanas após a tiroidectomia unilateral e 2 semanas após a tiroidectomia bilateral.
Quanto à duração do tratamento, os pacientes do grupo de alto risco devem de preferência tomá-lo para toda a vida, enquanto que o grupo de baixo risco é propenso a recidivas durante os primeiros 5 anos após a cirurgia. Por esta razão, a terapia de supressão total pode ser administrada durante 5 anos após a cirurgia e acompanhada de perto com ultra-sons regulares, varredura nuclear, raio-X torácico, TC, TC ECT e outros estudos de imagem do pescoço. Se não houver recorrência, pode ser dado um tratamento de supressão parcial ou nenhum tratamento após 5 anos. Se houver metástase ou recidiva, será efectuada uma ressecção cirúrgica ou outro tratamento não cirúrgico. Se a cirurgia inicial foi uma tiroidectomia total, ou se a tiróide residual foi completamente destruída pela ablação de iodo, é importante monitorizar os níveis de tiroglobulina sérica (TG) no seguimento. A TG não deve ser aumentada quando a terapia supressiva é eficaz. Uma vez que o soro TG aumenta >5ng/dia 4-6 semanas após a cessação da terapia supressora eficaz, como indicado pelo ensaio S-TSH, é importante estar alerta para a recorrência de tumores ou metástases. Os níveis séricos de TG são mais sensíveis do que os exames nucleares após a tiroidectomia total para o cancro da tiróide não funcional.
Como a TG é causada pela estimulação TSH dos folículos da tiróide, pode ser aumentada em qualquer condição que aumente a função tiroideia, por exemplo, bócio nodular, tiroidite, etc. Portanto, quando há um folículo da tiróide em funcionamento, um aumento da TG não indica um tumor maligno.
(iii) Efeitos adversos da terapia supressiva: Enquanto a dose de tiroxina for apropriada, a maioria dos efeitos adversos são improváveis. 1. hipertiroidismo (hipertiroidismo) ou hipertiroidismo subclínico: isto pode ser evitado através da revisão regular da função tiroideia para manter T3, T4, FT3 e especialmente FT4 dentro dos limites normais. 2. osteoporose: manifestada por dores ósseas, aumento do sangue e urina de cálcio, osteoporose e diminuição da hormona paratiróide sérica, especialmente em pacientes com ingestão inadequada de cálcio, consumo de álcool, dependência do tabaco, dependência hormonal e mulheres na menopausa. 3. o aumento do consumo de oxigénio do miocárdio pode levar à angina de peito e mesmo ao enfarte do miocárdio. Por conseguinte, a terapia supressiva deve ser utilizada com precaução ou abandonada em doentes com doença arteriosclerótica coronária, doença cardíaca hipertensiva ou em idosos, bem como em doentes com fibrilação atrial.
4) Eficácia da terapia supressiva: A terapia supressiva tem demonstrado reduzir a taxa de recorrência do adenocarcinoma papilar e folicular e a mortalidade associada ao cancro da tiróide, mesmo em doentes idosos com doença progressiva. No entanto, não é tão eficaz em lesões avançadas como em lesões anteriores. Uma análise retrospectiva recente que resume 683 casos de 14 centros de acordo com a Classificação Internacional sugere uma redução significativa nas taxas de recorrência e sobrevivência prolongada tanto nas fases III e IV contra os carcinomas papilares das fases I e II. Além disso, embora não houvesse diferença significativa na taxa de sobrevivência de 10 anos entre o grupo de terapia supressiva e o grupo de controlo, a taxa de sobrevivência de 30 anos mostrou que o grupo de terapia supressiva era significativamente mais elevado do que o grupo de controlo.
(2) Nuclide iodine therapy: Nuclide iodine (131I) pode ser detectado por uma câmara γ e o tecido absorve muito pouco os raios γ, enquanto que são os raios de alta energia β – raios com uma gama de apenas 0,5cm que destroem os folículos da tiróide ou o cancro.
Após administração oral, o iodo é rapidamente absorvido no tracto gastrointestinal superior, atinge determinados tecidos através da circulação sanguínea e concentrados, e é finalmente excretado na urina. O carcinoma diferencial tem uma melhor absorção de iodo e é mais eficaz; o carcinoma medular tem pouca ou nenhuma absorção de iodo e é, portanto, menos eficaz; o carcinoma indiferenciado não absorve iodo e, portanto, dificilmente é tratado com iodo.
Terapia com iodo nucleídico para cancro da tiróide diferenciado: A terapia com iodo nucleídico tem boa eficácia no cancro da tiróide diferenciado, mas só pode ser utilizada com o máximo efeito após pelo menos uma cirurgia de descarga, ou seja, apenas como tratamento adjuvante do DTC.
Dependendo do objectivo do tratamento, existem dois tipos de tratamento: terapia de ablação após tiroidectomia e terapia de irradiação interna quando são encontradas metástases e não é possível qualquer outra cirurgia.
A. Terapia de ablação: A terapia de ablação é a aplicação de iodo nuclear para destruir a glândula tiróide normal remanescente após uma tiroidectomia quase total para DTC a fim de alcançar o objectivo da tiroidectomia total. O significado da terapia de ablação é: 1) remover possíveis lesões residuais e metástases subclínicas após a cirurgia; 2) reduzir a taxa de recorrência e mortalidade em doentes de alto risco; 3) facilitar o seguimento pós-tratamento medindo a tiroglobulina (Tg) no sangue para monitorizar a presença de recorrência e metástases; 4) detectar novas metástases que não tenham sido encontradas durante a cirurgia ou por outros testes de imagem por varredura de iodo de corpo inteiro após tratamento com iodo131; 5) facilitar a detecção de novas metástases por 131I. 5. é benéfico tratar metástases com 131I.
a. Indicações para a ablação: Há um debate sobre se todos os pacientes com DTC devem ser tratados com iodo nuclear após a cirurgia devido aos efeitos adversos associados ao iodo nuclear. A maioria dos estudiosos acredita que 131I para eliminar o tecido residual da tiróide em doentes de alto risco reduzirá a taxa de recidiva e prolongará a sobrevivência. Todos os doentes com invasão extra-tiróide visível a olho nu, ou com tumores superiores a 4 cm, ou com metástases distantes devem ser tratados com radioiodo 131 para remover a tiróide residual e possíveis micro-metástases. Os doentes com focos de cancro maiores que 2 cm mas confinados à tiróide, ou com infiltração microscópica do cancro da tiróide, ou com metástases linfonodais cervicais, ou com outros factores de recorrência de alto risco, tais como tipos histológicos de alto risco ou invasão vascular, podem também ser tratados com iodo radioactivo 131. A terapia com iodo 131 não é recomendada rotineiramente para pacientes com carcinoma papilífero com tumores inferiores a 2 cm confinados à glândula tiróide e sem gânglios linfáticos ou metástases distantes, independentemente de o carcinoma ser múltiplo. O carcinoma folicular e o carcinoma de células Hurthle são geralmente considerados como tumores de alto risco e devem ser recomendados para tratamento RAI. No entanto, o cancro folicular da tiróide com apenas invasão de envelope e sem invasão vascular (também conhecido como “carcinoma folicular mínimo invasivo”) tem um prognóstico muito bom com ressecção cirúrgica e não requer tratamento com Iodo 131.
Contra-indicações ao 131I para eliminação do tecido da tiróide restante: mulheres grávidas ou a amamentar; glóbulos brancos <3,0 X 109/L, plaquetas <90 X 109/L; disfunções hepáticas e renais graves.
b. Tempo de ablação: geralmente 2-3 semanas após a cirurgia é o tempo mais apropriado, antes do TSH aumentar para 30 μU/ml, quando a absorção de iodo é mais forte em metástases limitadas ou lesões residuais, e o TSH >50 μU/ml inibe a absorção de iodo nuclear.
c. Dose de ablação.
Os indicadores de ablação bem sucedida são: absorção de iodo <1% às 48h; nenhum exame da tiróide após a ablação.
Dentro de um certo intervalo, a dose de iodo nuclear está positivamente correlacionada com a eficácia da ablação, variando de 85% a 95% para 100-150 mCi. Uma vez que quanto maior for a dose inicial, maior é a eficácia da ablação e menor o número de tratamentos repetidos, Balc et al. sugerem que a dose inicial apropriada de iodo nuclídeo deve ser ≥30 mCi. Beieraltes sugere que quando os exames de diagnóstico não revelarem metástases ocultas após a toma de 1-5 mCi de iodo nuclídeo, especialmente quando a taxa de absorção de iodo pré-operatória é <4%, uma dose elevada de 100-149 mCi de iodo nuclídeo deve ser Tratamento. Se necessário, após 6-12 meses do tratamento inicial com iodo, deverá ser utilizado um tratamento adicional de 75-100 mci ou ablação fraccionada para garantir a segurança e eficácia.
B. 131I para metástases recorrentes no cancro da tiróide diferenciado
Indicações para o tratamento 131I de metástases recorrentes do cancro da tiróide diferenciado: 131I pode ser administrado a metástases recorrentes do cancro da tiróide diferenciado sem supressão grave da medula óssea ou disfunção hepática ou renal.
Se a ressecção cirúrgica for possível, a ressecção cirúrgica deve ser realizada primeiro para reduzir a carga tumoral, seguida de 131I terapia.
A eficácia do tratamento 131I varia em função do tecido. Os pequenos gânglios linfáticos cervicais têm um bom resultado com uma taxa de remissão completa de até 70%, as metástases pulmonares têm o próximo melhor resultado com uma taxa de remissão completa de até 45%, e as metástases ósseas e cerebrais têm um mau resultado. Há muitos factores que afectam a eficácia do tratamento 131I, tais como: idade na apresentação, tipo de patologia, tamanho e número de metástases, grau de absorção 131I por metástases, localização das metástases, e duração do tratamento. A taxa de absorção de iodo no cancro da tiróide afecta significativamente a eficácia do iodo nuclear.
Quando o cancro se repete na glândula residual, embora as células C responsáveis pelo carcinoma medular não absorvam iodo, os folículos normais da tiróide têm absorção de iodo e podem irradiar células C próximas, conseguindo assim um certo efeito terapêutico pelo chamado efeito espectador. No entanto, há alguns que discordam deste efeito.
Se o tumor for encontrado confinado à glândula durante a cirurgia inicial e a glândula tiróide não for completamente ressecada e a calcitonina sérica pós-operatória for elevada, isto indica que pode haver uma lesão oculta na glândula residual e que o iodo nuclear ainda pode ser uma terapia adjuvante valiosa e pode, na sua maioria, prolongar a sobrevivência. As lesões focais residuais são tratadas com 150 mCi de iodo nuclear, mas a sua eficácia não é fiável. Nas metástases, a terapia com iodo não é indicada porque as metástases contêm apenas células C cancerosas não absorventes de iodo e nenhum folículo tireoideano normal absorvido por iodo.
(iii) Complicações da terapia com iodo nuclear.
A. Complicações precoces: Ocorrem dentro de três semanas após a administração e são raras com pequenas doses (<30mci) de terapia com iodo nuclear. A incidência aumenta em doses >150-200mCi. a. Doença de radiação aguda: incidência <1%, geralmente dentro de 12h da administração de drogas. A manifestação é mal-estar. b. Glandite salivar: a incidência é de cerca de 5%-10% e pode ocorrer imediatamente ou vários dias após a toma do medicamento. Em casos graves, a glândula parótida pode estar presente, e as alterações de sabor podem durar semanas ou meses. c. Gastrite transitória por radiação: rara, ocorre dentro de 1/2 a 1h após a toma oral do medicamento e manifesta-se como náusea. d. Cistite por radiação: manifesta-se como irritação da bexiga, mantendo a bexiga vazia a cada 2 a 3 horas. Se o paciente não beber água suficiente nas 24h seguintes à toma do medicamento, ou se a bexiga não for esvaziada a tempo, pode ocorrer cistite por radiação. e. Desconforto abdominal e diarreia ligeira: Ocorre no 1º a 2º dia após a toma do medicamento. f. Edema do pescoço: Comum após terapia ablativa, ocorre quando há um grande resíduo de glândula tiróide e a absorção de iodo é boa, manifestando-se como um edema do pescoço semelhante ao angioneurotico. g. Hipertiroidismo transitório: O iodo nuclear causa destruição maciça da glândula tiróide. O hipertiroidismo transitório pode ser causado pela rápida libertação de tiroxina, quando o tumor diminui. h. Mielossupressão: quase sempre ocorre, especialmente em doses elevadas, e pode levar a mielossupressão grave. i. Paralisia transitória do nervo laríngeo recorrente: ocorre durante a terapia de ablação nuclear após a tiroxectomia quase total. k. Hemorragia por metástases tumorais, que também pode causar edema cerebral fatal, deve ser tratada com adrenal Os corticosteróides devem ser utilizados para prevenir esta situação antes da aplicação da terapia com iodo nuclear para metástases cerebrais.
B. Complicações tardias: As complicações que surgem após 3 meses de tratamento são complicações tardias. a. Pneumonite por radiação e fibrose pulmonar: Ocorre em doentes com metástases pulmonares extensas com boa absorção de iodo, especialmente se a dose for demasiado elevada. A prevenção pode ser conseguida mantendo a dose de iodo nuclear a 80mCi dentro de 48h e aplicando hormona adrenocorticotrópica antes do tratamento. b. Supressão persistente da medula óssea: Muito rara. Ocorre apenas quando a dose de iodo nuclear aplicada às metástases ósseas é demasiado elevada. c. Redução do esperma (oócito) ou síndrome de não funcionamento: prevalente em doentes com menos de 20 anos de idade, com 12% de infertilidade encontrada no seguimento a longo prazo. Recomenda-se, portanto, que a gravidez seja adiada até 6 meses após o tratamento.
Nos primeiros dias do tratamento 131I, foram relatados efeitos secundários graves tais como leucemia, supressão da função reprodutiva, segundo carcinoma primário, fibrose pulmonar e alterações degenerativas devido a uma falta de atenção à experiência da dose máxima segura. Actualmente, devido à ênfase na experiência da dose máxima segura, os relatos de efeitos secundários graves após o tratamento 131I são grandemente reduzidos.
(3) Radioterapia: A radioterapia (isto é, terapia de irradiação externa) é eficaz no controlo de lesões residuais e de certas metástases do cancro da tiróide, especialmente para algumas lesões que não absorvem iodo nuclear, tais como o fuso celular e o carcinoma de células gigantes, que são métodos de tratamento ideais.
(4) Quimioterapia: A sensibilidade e eficácia da quimioterapia para o cancro da tiróide não são tão boas como as do iodo nuclear e da radioterapia. Para aqueles que não são sensíveis ao iodo nuclear e à radioterapia, pode ser utilizado para um tratamento paliativo abrangente do cancro da tiróide. A ciclofosfamida pode ser experimentada para cancro avançado da tiróide ou cancro indiferenciado.
A manumycina, um inibidor da transferase da proteína famesyl, é frequentemente utilizada sozinha ou em combinação com outros medicamentos (por exemplo paclitaxel) para tratar o cancro indiferenciado da tiróide.
A terapia orientada de anticorpos monoclonais, que tem sido testada nos últimos anos, pode ser uma nova forma de tratamento do cancro da tiróide, principalmente do carcinoma medular (por exemplo, anticorpos anti-CEA radiolabelados).
A combinação de medicamentos quimioterápicos e imunomoduladores pode melhorar a imunidade do corpo e aumentar o efeito anticancerígeno.
Quimioterapia para ①differentiated carcinoma da tiróide: para DTC progressivo que é insensível ao iodo nuclear e à radioterapia, ou que tem indicações para cirurgia, especialmente com metástases pulmonares, a quimioterapia tem alguma eficácia, com uma taxa efectiva de 17%, mas nenhum caso tem um efeito significativo, com uma taxa de sobrevivência de 10% em 2 anos e 5% dos pacientes que ainda sobrevivem após a paragem do medicamento.
Burgess et al. (1978) trataram 53 casos de cancro da tiróide apenas com doxorubicina (Adriamycin). 2/3 dos casos foram eficazes, com massas estáveis ou decrescentes e sobrevivência prolongada, especialmente em carcinomas diferenciados e medulares, que eram mais sensíveis, enquanto que os carcinomas indiferenciados foram menos eficazes, com uma validade mediana de 8 meses e um período de sobrevivência de 17 meses.
Quimioterapia para o carcinoma medular: A maioria dos carcinomas medulares da tiróide têm um bom prognóstico, mas cerca de 20% dos doentes progridem rapidamente, desenvolvem metástases distantes e têm um mau prognóstico. A doxorubicina (Adriamycin), com uma eficácia de até 15%-30%, é menos eficaz do que a combinação de monoterapia.
Wu utilizou vincristina (1,4mg/m2), qd×2 gotejamento intravenoso, 1 curso a cada 3-4 semanas) para tratamento com metástases pulmonares, 4 casos foram eficazes, 2 dos quais mostraram uma diminuição e redução significativa da calcitonina e das massas séricas, que duraram 14-19 meses, com uma taxa eficaz de 57%, dos quais 28% foram eficazes, com apenas sintomas gastrointestinais leves a moderados e alguns (2/7) com redução moderada do quadro sanguíneo.
Petursson tratou um carcinoma medular de 20 anos com metástases pulmonares com estreptozotocina (estreptozotocina), começando com estreptozotocina (estreptozotocina) (500mg/m2) qd x 5 e doxorubicina (adriamicina) (60mg/m2) por via intravenosa de 3 em 3 semanas durante 1 curso de 6 em 6 semanas, e passando depois para dacarbazina (azelenimib) (250mg/m2) e fluorouracil quando as metástases pulmonares foram controladas (5-Fu) (450mg/m2) qd x 5, seguido de uma dose de 75% a cada 4 semanas, resultando na contracção da massa que durou até 10 meses e eventual morte por recidiva da lesão pulmonar 21 meses após o tratamento.
(iii) Quimioterapia para o carcinoma indiferenciado da tiróide: O prognóstico para o carcinoma indiferenciado da tiróide é extremamente pobre, e embora seja menos eficaz em resposta à quimioterapia, ainda responde com uma taxa de resposta de 33%. Portanto, para o carcinoma progressivo indiferenciado onde as opções de tratamento são escassas, não é menos provável que a quimioterapia seja eficaz quando a radioterapia é ineficaz ou inadequada.
(4) Quimioterapia para linfoma primário da tiróide: A quimioterapia para linfoma primário da tiróide é semelhante à do linfoma.
(5) Terapia biológica para o carcinoma medular: O carcinoma medular da tiróide desenvolve-se a partir de células parafoliculares e é um tumor neuroendócrino. Para além da calcitonina, também segrega outros péptidos, como a serotonina e a substância P, que causam certos sintomas clínicos específicos do carcinoma medular, e o tratamento com agentes biológicos que neutralizam estes péptidos é sintomático.
A somatostatina inibe a secreção de vários factores de crescimento e hormonas nas células tumorais, e como 50% dos carcinomas mielóides têm receptores inibidores de crescimento, os inibidores de crescimento podem aliviar os sintomas causados por estas hormonas, tais como a diarreia. O IFN também demonstrou alguma eficácia em tumores APUD com metástases, bloqueando a divisão das células tumorais na fase G0-G1 e activando o sistema imunitário regulador. o interferon mostrou uma melhoria de 64% nos principais sintomas no tratamento de tumores neuroendócrinos.
①Growth inibidores: A meia-vida dos inibidores naturais de crescimento é de apenas 3min, e a sua eficácia é curta. Devem ser administrados de forma contínua e ininterrupta para manter níveis sanguíneos eficazes, pelo que são difíceis de promover clinicamente.
Derivados inibidores de crescimento: Os derivados inibidores de crescimento normalmente utilizados incluem o Octreotídeo, que têm uma meia-vida significativamente mais longa e têm sido utilizados na prática clínica.
O mecanismo dos derivados inibidores de crescimento para inibir o crescimento tumoral é: A. Inibir os mediadores que promovem o crescimento tumoral; B. Inibir o crescimento vascular do tumor; C. Modular a actividade imunitária; D. Prevenir a mitose das células tumorais através do receptor inibidor de crescimento das células tumorais.
(iii) Octreotídeo em combinação com interferão: 8 casos de carcinoma medular da tiróide esporádico com metástases não previsíveis (mediastino) e receptores inibidores de crescimento confirmados por 111In-DTPA, octreotídeo 300μg/d subcutaneamente durante 6 meses e interferão (r-IFN-α-2b) 5 milhões de U/d intramuscularmente 3 vezes por semana durante 12 meses, dos quais 5 casos tinham ruborização e 6 casos tinham soro A calcitonina diminuiu para 32% a 88% do nível original, sugerindo que o tumor foi suprimido mas que as metástases não diminuíram. No entanto, as injecções diárias de octreotídeos são necessárias e dispendiosas.
A meia-vida do octreotídeo é muito prolongada após a quelação com agentes de libertação lenta, e a concentração eficaz do sangue pode ser mantida com uma injecção a cada 10-14 dias. Sete casos de carcinoma mielóide foram tratados com octreotídeo de libertação prolongada durante 12 meses e r-IFN-α-2b durante 11 meses, com eficácia significativa, incluindo o desaparecimento de pequenas metástases em dois casos, tumores estáveis em três casos e melhoria significativa na maioria (6/7) dos casos.
Em conclusão, a combinação de derivados inibidores de crescimento e interferão (interferão recombinante) pode aliviar os sintomas causados pela secreção tumoral de hormonas peptídeos e reduzir o nível de marcadores tumorais séricos, sugerindo a supressão do tumor, mas o controlo do próprio tumor é ainda relativamente fraco.
(6) Terapia de injecção de etanol percutânea: utilizada principalmente para o tratamento de nódulos sólidos pequenos a médios, o etanol é injectado com uma agulha calibre 21-22 após encontrar a área mais vascularizada dentro do nódulo. O TSH deve ser seguido antes e depois do tratamento. este método pode ter uma taxa de cura de cerca de 60%.
As injecções de etanol são principalmente utilizadas para tratar nódulos não funcionais da tiróide, especialmente naqueles com metástases e sintomas de pressão local.