A gota é uma artropatia associada a cristal causada pela deposição de urato monossódico e está directamente relacionada com a hiperuricemia devido a perturbações do metabolismo da purina e/ou excreção reduzida de ácido úrico. A gota refere-se especificamente à artrite gotosa aguda e à doença crónica dos cálculos gota, que pode ser complicada por lesões renais, em casos graves de destruição articular e insuficiência renal, frequentemente associada à hiperlipidemia, hipertensão, diabetes, aterosclerose e doença arterial coronária. A incidência da gota está a aumentar de ano para ano. Em Outubro de 2012, o American College of Rheumatology (ACR) divulgou as Directrizes de Tratamento da Gota do ACR de 2012. 1. tratamento não farmacológico e farmacológico da hiperuricemia 1.1 A primeira parte das directrizes de tratamento não farmacológico começa com uma descrição detalhada do tratamento não farmacológico da gota com ácido úrico, incluindo a educação, dieta e estilo de vida do paciente. O estilo de vida e as modificações dietéticas visam reduzir o risco e a frequência dos ataques de gota e baixar os níveis de ácido úrico sanguíneo. Os obesos são aconselhados a reduzir a massa corporal, deixar de fumar, fazer exercício e beber mais água. A dieta para doentes com gota está dividida em três categorias: evitar: miudezas animais, bebidas com elevado teor de frutose, bebidas com elevado teor calórico, consumo excessivo de álcool (2 porções por dia para homens e 1 porção por dia para mulheres) em todos os doentes, e álcool em gota aguda ou mal controlada; Limite: carne de vaca, borrego, porco, marisco com alto teor de purinas (sardinha, marisco), sumos doces, sobremesas, bebidas doces, álcool, especialmente cerveja; Incentivar: produtos lácteos com baixo teor de gordura ou sem gordura, vegetais. As directrizes também declaram que o controlo dietético e as mudanças de estilo de vida têm por si só um papel limitado na redução do ácido úrico e na prevenção de ataques de gota. Pequenas doses de aspirina podem inibir a excreção de ácido úrico pelos túbulos renais e são consideradas um importante desencadeador da hiperuricemia, mas as directrizes sugerem que os efeitos negativos da aspirina são negligenciáveis nos doentes que já desenvolveram gota, pelo que não há necessidade de descontinuar ou alterar a medicação. Completar investigações relevantes para descartar várias causas de ácido úrico elevado antes de estabelecer um diagnóstico de gota. 1.2 Escolha de fármacos para a terapia de redução do ácido úrico Na escolha de fármacos para a terapia de redução do ácido úrico, os inibidores de xantina oxidase (XOI) allopurinol e febuxostat são ambos recomendados como agentes de primeira linha, mas nota-se que há falta de dados de segurança para o febuxostat em doentes com doença renal crónica (CKD) fase 4 e superior. Dosagem de alopurinol: As directrizes recomendam que, para reduzir as crises de gota após o início da terapia com ácido úrico e para reduzir a incidência de síndrome de hipersensibilidade grave (AHS) com alopurinol, a dose inicial não deve exceder 100 mg/d, e se houver CKD moderada a grave, a dose inicial deve ser inferior a 50 mg/d, depois aumente gradualmente a dose para atingir a dose terapêutica adequada ao longo de 2 a 5 semanas, com a dose para cada doente baseada em O princípio é determinado. As directrizes estabelecem que a monoterapia com alopurinol nas doses ≤300 mg/d não reduzirá o ácido úrico sanguíneo a valores-alvo (<6 mg/dl ou <5 mg/dl) em mais de metade dos doentes e, por conseguinte, as doses de manutenção de alopurinol podem exceder 300 mg/d, mesmo em doentes com CKD, sujeito a uma educação adequada dos doentes e a uma monitorização atenta dos vários efeitos adversos. A incidência de AHS é de cerca de 1:1000 nos EUA, com AHS grave em 20-25%. O uso concomitante de diuréticos tiazídicos e o envolvimento renal são factores de risco para o desenvolvimento de AHS, o que ocorre frequentemente nos primeiros meses de início do tratamento e pode ser reduzido começando com doses baixas. Como os doentes com um gene HLA-B*5801 positivo estão em risco significativamente mais elevado de desenvolver AHS grave, as directrizes recomendam o rastreio rápido por PCR do gene HLA-B*5801 em grupos de alto risco (Han Chineses, Tailandeses, Coreanos com CKD estágio 3 ou superior) antes de iniciar o tratamento com alopurinol. As directrizes recomendam o propofol como agente de primeira linha para a terapia de redução do ácido úrico se o paciente estiver contra-indicado ou intolerante aos inibidores da xantina oxidase, mas o propofol não é recomendado como terapia autónoma de redução do ácido úrico se o paciente tiver uma depuração de creatinina <50 ml/min. As drogas excretoras de ácido úrico de primeira linha estão contra-indicadas com um historial de pedras urinárias (uma vez que o risco associado de pedras urinárias da administração de probenecid ou benzbromarona é de 9% a 11%). Para reduzir o risco de pedras urinárias, as directrizes recomendam que a quantidade de ácido úrico deve ser monitorizada antes de iniciar o tratamento e que os fármacos excretores de ácido úrico devem ser contra-indicados se o ácido úrico for elevado, sugerindo um aumento da produção de ácido úrico. A ingestão de fluidos deve ser aumentada e a urina alcalinizada (citrato de potássio) durante a terapia de redução do ácido úrico. As directrizes recomendam que a terapia para reduzir o ácido úrico pode ser iniciada durante um ataque agudo de gota, uma vez iniciada a terapia anti-inflamatória eficaz. Isto difere das directrizes anteriores que recomendavam o início da terapia de redução do ácido úrico 2 semanas após os sintomas de artrite aguda terem sido resolvidos. Para pacientes com sintomas prolongados de artrite gotosa ou gota, recomenda-se uma dose mais baixa de inibidor da xantina oxidase, geralmente a <5 mg/dl. Para pacientes cujo ácido úrico no sangue não atinge o alvo após o tratamento ou cujos sinais e sintomas de gota não são controlados, as directrizes recomendam o aumento da dose de inibidor da xantina oxidase, ver as instruções do medicamento até à dose máxima que o paciente pode tolerar. Se um inibidor da xantina oxidase for ineficaz ou não tolerado, outro inibidor da xantina oxidase ou uma combinação das drogas excretoras de ácido úrico propofol, fenofibrato ou cloxacina pode ser utilizado. Nesta directriz, o fenofibrato e o coxsartan são utilizados no tratamento da gota refratária como drogas com efeitos excretores de ácido úrico. Os doentes com gota grave, que não respondem ou não podem tolerar medicamentos que reduzem o ácido úrico oral, podem ser tratados com oxidase de ácido úrico recombinante polietilenoglicolizado. 2. tratamento da artrite gotosa aguda e prevenção da recorrência A segunda parte da directriz é sobre o tratamento e prevenção da gota aguda. As directrizes recomendam que a artrite gotosa aguda deve ser tratada clinicamente e que o tratamento deve ser iniciado idealmente dentro de 24h após o início, quanto mais cedo o tratamento, melhor o resultado, e que a terapia de redução do ácido úrico já iniciada deve ser continuada durante um ataque agudo de gotículas. A educação dos pacientes inclui não só a dieta e a prevenção de quaisquer estímulos, mas também a gestão imediata de ataques de gota aguda, para que os pacientes saibam que a gota é causada por ácido úrico sanguíneo elevado e que a "cura" da gota só é possível se o ácido úrico sanguíneo for reduzido. A escolha de medicamentos para a artrite gotosa aguda é determinada pelo grau de dor articular e pelo número de articulações envolvidas. Para dor leve ou moderada, envolvendo uma ou poucas articulações pequenas e uma ou duas articulações grandes, são recomendados anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), glicocorticóides sistémicos e colchicina oral isoladamente; para dor grave, envolvendo ≥4 articulações e 1 ou 2 articulações grandes, é recomendada a terapia combinada. As directrizes não dão prioridade às 3 classes de medicamentos e recomendam que os médicos considerem a escolha do medicamento com base numa combinação de preferência do paciente, resposta ao tratamento anterior, e comorbidades. o tratamento com AINEs enfatiza doses adequadas para um curso completo (até à remissão completa da artrite gotosa aguda), com doses reduzidas para pacientes com comorbidades e insuficiência hepática ou renal. O tratamento com colchicina pode ser escolhido se o paciente não estiver em profilaxia de colchicina no momento do ataque de gota, ou se, embora em profilaxia de colchicina, uma dose de carga de colchicina não for utilizada para a artrite gotosa aguda dentro do 14d. A dose de carga é de 1,2 mg (0,6 mg por comprimido) ou 1,0 mg (0,5 mg por comprimido), seguida de 0,6 mg (ou 0,5 mg) após 1 h. Após 12 h seguem 0,6 mg, tomados l a 2 vezes por dia, ou 0,5 mg, mantidos 3 vezes por dia até à remissão completa da gota. Se o paciente for tratado profilaticamente com colchicina e tiver utilizado uma dose de colchicina dentro de 14 d, a colchicina já não é uma opção para este episódio e são escolhidos AINEs ou glicocorticóides. A colchicina deve ser usada dentro de 36h após o início, com atenção às interacções medicamentosas ao administrá-la, e para casos especiais recomenda-se que se consulte as instruções de medicamentos. Para os glucocorticosteróides sistémicos e tópicos, as directrizes recomendam primeiro avaliar o número de articulações envolvidas e administrar prednisona oral na dose de 0,5 mg/kg/dia/kg para 5-10 d com descontinuação imediata, ou 0,5 mg/kg/dia/kg para 2-5 d, seguido de uma redução gradual na dose e descontinuação a 7-10 d. A metilprednisolona também é uma opção. Se estiverem envolvidas 1 ou 2 grandes articulações, as injecções intra-articulares de glucocorticóides numa dose determinada pelo tamanho da articulação envolvida, combinadas com glucocorticoides ou AINEs ou colchicina oral, podem ser uma opção. As directrizes recomendam uma única injecção intramuscular de tretinoína 60mg seguida de prednisona oral ou prednisolona como uma opção alternativa. A injecção subcutânea da hormona adrenocorticotrópica (ACTH) por via intramuscular apenas para o tratamento da artrite gotosa e em pacientes capazes de tomar medicação oral não foi unanimemente aceite pelas directrizes. Em doentes com ataques graves de gota aguda, as directrizes recomendam a terapia combinada com regimes combinados, incluindo AINEs + colchicina, glicocorticóides + colchicina oral, glicocorticóides intra-articulares + colchicina ou AINEs ou glicocorticóides orais. Os doentes com ataques de gota aguda (definidos como <20% de melhoria na pontuação de VAS em 24h de tratamento medicamentoso ou <50% de melhoria na pontuação de VAS para ≥24h do tratamento) que não respondem adequadamente ao tratamento inicial precisam de ser reconsiderados para um diagnóstico de gota e tratamento considerado com uma mudança para outra terapia medicamentosa ou um inibidor da IL-1 (anakinra 100mg subcutaneamente uma vez por dia para 3 d), ou ou canakinumab 150mg subcutaneamente. Actualmente não há indicações para estes 2 biólogos para a gota. As directrizes recomendam que os pacientes em jejum com 1 ou 2 articulações envolvidas optem por injecções intra-articulares de glicocorticóides numa dose determinada pelo tamanho da articulação. As directrizes recomendam também metilprednisolona intramuscular ou intravenosa com uma dose inicial de 0,5 a 2 mg/kg ou ACTH subcutâneo de 25 a 40 UI. Após o início da terapia de redução do ácido úrico e o aumento da frequência de ataques de gota aguda, o fármaco preferido para a prevenção de recaídas é a colquicina com uma dose de 0,5 ou 0,6 mg, uma ou duas vezes por dia, na presença de insuficiência renal moderada a grave ou interacções medicamentosas. A dose é ainda mais reduzida. Pequenas doses de AINEs em combinação com inibidores de bomba de prótons ou outros supressores de úlceras pépticas também podem ser utilizadas como opção de primeira linha. Para pacientes intolerantes à colchicina e aos AINEs, com contra-indicações, ou ineficazes, as directrizes recomendam prednisona ou prednisolona (10mg/d) de baixa dose para a prevenção de crises de gota. Duração do tratamento: As directrizes recomendam, (1) pelo menos 6 meses; (2) 3 meses após atingir os valores-alvo de ácido úrico em doentes sem pedras de gota no exame físico; e (3) 6 meses após o desaparecimento de pedras de gota no exame físico e atingir os valores-alvo de ácido úrico em doentes com pedras de gota anteriores.