A fractura do rádio distal é uma fractura óssea esponjosa de 2 a 75 px da superfície articular do rádio distal, e é normalmente encontrada em doentes idosos. No passado, certas opiniões acreditavam que a fractura do rádio distal não era gravemente afectada pela função através de um tratamento conservador, mesmo que a deformidade fosse óbvia, mas com o aprofundamento da compreensão da fractura do rádio distal e a melhoria dos requisitos de qualidade de vida, os clínicos são cada vez mais solicitados a reposicionar e reconstruir a fractura do rádio distal. No nosso departamento, de Março de 2008 a Março de 2011, 18 casos de fracturas do raio distal foram tratados com placas do tipo π, e os resultados foram satisfatórios aos 12 meses de seguimento pós-operatório.
1. dados e métodos
1.1 Informação geral
Havia 18 pacientes neste grupo, 5 homens e 13 mulheres; 11 do lado esquerdo e 7 do lado direito; o mais velho tinha 73 anos, o mais novo 44 anos e a média era de 58,4 anos; 3 foram feridos em acidentes de automóvel e 15 em quedas; de acordo com a tipagem Fernandez, 2 foram fracturas do tipo II (fractura de Barton dorsal), 13 foram fracturas do tipo III e 3 foram fracturas do tipo IV; o tempo mais curto entre a lesão e a cirurgia foi de 3 horas (1 caso de cirurgia de emergência) O tempo mais curto entre a lesão e a cirurgia foi de 3 horas (cirurgia de emergência em 1 caso), o mais longo foi de 24 dias, e a média foi de 6,3 dias; a enxertia óssea intra-operatória foi realizada em 11 casos.
1.2 Método cirúrgico
Anestesia do plexo braquial, compressão do torniquete, e uma incisão dorsal no raio distal. A fractura foi reposicionada, primeiro restaurando a superfície articular do raio distal, depois restaurando o comprimento do raio e o ângulo de inclinação palmar e o ângulo de desvio ulnar, com fixação temporária por pinos de Kirschner. Se houver um defeito ósseo, osso ilíaco ou osso aloenxerto podem ser implantados antes ou depois da fixação da placa. Uma aba fascial é colocada sobre a superfície da placa para fechar a incisão e uma faixa de drenagem de borracha é deixada na ferida (ver abaixo para radiografias pré e pós-operatórias).
Figura 1 Pré-operatório Figura 2 Pós-operatório
1.3 Gestão pós-operatória
Após a cirurgia, o pulso foi imobilizado numa tala ou cinta de gesso de braço curto. Durante este período, foram realizadas actividades passivas do pulso, e exercícios funcionais das articulações interfalangeal e metacarpofalangeal foram realizados o mais cedo possível.
2. resultados
Todos os 18 pacientes deste grupo foram acompanhados durante 12 meses após a cirurgia. Todas as fracturas cicatrizaram dentro de 3-5 meses, sem encurtamento no eixo radial e sem afrouxamento ou recolocação da placa articular em forma de π. A inclinação palmar pós-operatória variou de 8° a 17°, com uma média de 13,2°, e a inclinação ulnar variou de 16° a 26°, com uma média de 22,7°. A avaliação funcional do pulso foi baseada na pontuação do pulso Gartland e Werley. 11 casos eram excelentes, 6 casos eram bons e 1 caso era aceitável.
3. discussão
As fracturas do rádio distal são o tipo de fractura mais comum, representando aproximadamente 17% dos doentes com fracturas de emergência e as fracturas intra-articulares do rádio distal representam aproximadamente 5% das fracturas de todo o antebraço e 25% das fracturas do rádio distal. Devido à comumidade das fracturas do raio distal e à diversidade dos padrões de fractura, existem inúmeras formas de as classificar, resultando frequentemente em confusão no diagnóstico, tratamento e avaliação prognóstica.
Concordamos com Fernandez que as fracturas do rádio distal devem ser classificadas em cinco tipos de acordo com o mecanismo da lesão: as fracturas do tipo I são fracturas extra-articulares de flexão epifisária, tais como as fracturas de Colles ou de Smith; as fracturas do tipo II são fracturas intra-articulares, causadas por tensão de corte, e estas incluem as fracturas de Barton e as fracturas da haste radial; as fracturas do tipo III são intra-articulares causadas por perda compressiva As fracturas tipo III são fracturas intra-articulares e inserções ósseas epifisárias, incluindo fracturas articulares complexas e fracturas de Pilon radial; as fracturas tipo IV são fracturas de avulsão das ligações ligamentares que ocorrem nas fracturas-localizações do carpo radial; as fracturas tipo V resultam de lesões de alta velocidade, e as fracturas resultam frequentemente em cominuição extensiva da superfície articular e envolvimento da diáfise, espalhando-se mesmo até à ulna distal e ao osso cárpico.
A maioria das fracturas do raio distal do tipo I pode ser tratada com sucesso não operativamente; as fracturas de cisalhamento do raio distal do tipo II requerem geralmente incisão e fixação interna, particularmente as fracturas de Barton; as lesões por compressão do tipo III requerem cirurgia se houver danos intra-articulares graves ou encurtamento radial; as fracturas de avulsão do tipo IV estão frequentemente associadas ao deslocamento da articulação radial do carpo e por vezes só podem ser fixadas com pinos e suturas de corte; tipo V, devido à fragmentação da fractura O tipo V requer frequentemente uma combinação de penetração percutânea da agulha e fixação externa devido à gravidade da fractura e é difícil de curar. No nosso grupo de 18 pacientes, houve duas fracturas do tipo II (fracturas do Barton dorsal), 13 fracturas do tipo III (colapso e fragmentação grave do osso dorsal) e três fracturas do tipo IV (luxação dorsal da articulação carpal radial e fractura do bordo dorsal do rádio distal).
Ao realizar a fixação interna com uma placa incisional para fracturas cominutivas da extremidade distal do rádio, os cirurgiões defendem principalmente a colocação da placa no lado palmar do rádio, em primeiro lugar, porque a morfologia anatómica do lado palmar do rádio é mais plana do que a do lado dorsal, o que facilita a colocação da fixação interna; em segundo lugar, a abordagem palmar não afecta as estruturas ósseas e tendinosas da bainha, não entra na cavidade articular, o enxerto ósseo não penetra no tecido mole dorsal, é fácil de operar, tem poucas complicações pós-operatórias, permite um exercício funcional precoce e uma rápida recuperação funcional, etc. As vantagens são A abordagem palmar, contudo, requer o corte do músculo rotador anterior e também comporta o risco de tensão nervosa mediana.
Quando a fractura do raio distal é predominantemente dorsal, tem de ser utilizada a abordagem dorsal. Em comparação com a abordagem palmar, a abordagem radial dorsal envolve mais bainhas tendinosas e a placa é colocada logo abaixo do tendão. O tendão extensor do polegar tem muitas vezes de se sobrepor à placa, o que pode levar à tendinite e à degeneração tendinosa ou mesmo à ruptura quando o tendão esfrega contra a placa durante o movimento do pulso. Há também mais saliências ósseas no raio dorsal, que não são conducentes à colocação da placa.
A tuberosidade de Lister é frequentemente removida durante a cirurgia, o que perturba a estrutura do canal fibroso e não é conducente ao deslizamento tendinoso, resultando numa recuperação funcional prejudicada após a cirurgia. Nos últimos anos, a AO recomendou uma tala dorsal mais fina em forma de π, que foi concebida de acordo com a anatomia dorsal do raio distal e pode aderir melhor ao bloco de fractura do raio distal (incluindo o processo estilóide radial); a tala é coberta com uma aba fascial quando a incisão é fechada intra-operatoriamente, evitando assim a irritação friccional do tendão, o que elimina completamente as desvantagens da fixação interna dorsal. As características são resumidas como se segue.
(1) A placa de titânio em forma de π adapta-se à forma anatómica dorsal do rádio distal e adere geralmente bem à superfície óssea sem dar forma, especialmente na tuberosidade de Lister, que não necessita de ser aparada.
(ii) As lascas são delicadas e flexíveis e podem ser facilmente moldadas quando necessário.
(iii) O braço transversal tem quatro furos para pregos e pode ser fixado quer com parafusos quer com pinos de corte. A extremidade distal pode ser colocada nivelada com o lábio dorsal da superfície articular do raio, permitindo uma melhor fixação da superfície articular distal do raio na margem dorsal da fractura sem afectar o movimento articular.
Os dois braços longitudinais têm cinco orifícios de pregos cada um, cada um dos quais pode ser utilizado para fixação dos fragmentos da fractura, particularmente o processo estilóide radial. Os orifícios dos pregos de toda a placa são densos e o ângulo de inclinação dos parafusos em cada direcção é grande, o que facilita o ajuste da posição dos parafusos e todo o dispositivo forma uma estrutura semelhante a uma moldura após a fixação estar completa.
O diâmetro fino dos parafusos (2,5 mm) facilita a fixação de pequenos ossos perto da superfície articular.
(6) Menos obscurecimento da fractura e mais fácil de implantar após a fixação.
(vii) A pequena área de contacto com o osso protege o fluxo sanguíneo do osso e facilita a cura precoce da fractura.