[Resumo] Objectivo: Investigar a eficácia da utilização da fixação interna da placa em Y no tratamento das fracturas condilares do úmero. MÉTODOS: Os 12 casos de fractura do côndilo humeral foram tratados com fixação interna em forma de Y de acordo com a classificação AOASIF: 0 casos do tipo A3, 2 casos do tipo C1, 4 casos do tipo C2 e 6 casos do tipo C3. Resultados: 11-30 meses de seguimento, 6 casos foram excelentes, 4 casos foram bons e 2 casos foram aceitáveis de acordo com a avaliação de Cassebaum modificado, com uma taxa excelente de 88%.
Uma fractura do côndilo do úmero é uma fractura do úmero distal dentro de 2cm do côndilo interno e externo. Trata-se de uma fractura comum. Ocorre principalmente em adultos jovens e é frequentemente o resultado de uma lesão de alta energia e é mais difícil de gerir, especialmente para as fracturas intercondilianas do úmero C2-C3, onde o reposicionamento é mais difícil. Nos últimos anos, com o desenvolvimento da tecnologia ortopédica e a constante actualização dos materiais de fixação interna, o tratamento cirúrgico das fracturas do côndilo humeral tornou-se gradualmente uma tendência. O autor aplicou placa de titânio em Y para tratar 12 casos de fracturas intercondilianas do úmero desde 2005 e obteve resultados satisfatórios no tratamento.
1 Dados clínicos
1.1 Informação geral
Havia 12 casos neste grupo, 7 homens e 5 mulheres, com idades entre 19-45 anos, média de 34 anos, 3 casos eram abertos e os restantes eram fracturas fechadas. Causas de ferimentos: 7 casos de ferimentos por acidente de viação, 5 casos de ferimentos por queda, combinados com fracturas fechadas. A causa da lesão foi acidente de automóvel em 7 casos, lesão por queda em 5 casos, lesão combinada do nervo ulnar em 8 casos. Todos foram operados no prazo de 8 a 48 horas após o ferimento. As fracturas foram classificadas segundo a classificação AOASIF[1], com 2 casos de tipo C1, 4 casos de tipo C2 e 6 casos de tipo C3.
1.2 Método cirúrgico
Plexo braquial ou anestesia geral, recumbência lateral, com o membro afectado no topo, foi feita uma incisão longitudinal no meio do cotovelo posterior, com uma incisão em forma de “S” no bico do falcão, a pele, tecidos subcutâneos e fáscia foram incisados, a aba estava livre de ambos os lados para os epicôndilos mediais e laterais, o nervo ulnar foi encontrado entre os flexores do carpo ulnar, livre e protegido por uma membrana de borracha, e depois a fractura foi exposta. Em três casos, a fractura foi exposta usando um retalho lingual do músculo tríceps braquial, e em nove casos, a fractura foi exposta usando uma osteotomia de bico de falcão ulnar. Para as fracturas intercondilares, os côndilos mediais e laterais são primeiro reposicionados e fixados com pinos de Kirschner, de modo a que a fractura intercondilar se torne uma fractura supracondiliana, enquanto a crista dos côndilos mediais e laterais é reposicionada com a parte superior do côndilo e fixada temporariamente com pinos de Kirschner; o pequeno osso deslocado é reposicionado ou o defeito ósseo é preenchido, prestando atenção à manutenção do ângulo normal de 10 graus de ângulo de transporte e 45 graus de ângulo de inclinação anterior. Após um bom alinhamento, um parafuso de tensão oco de 5 cm ou um parafuso de osso esponjoso de 4 mm é aparafusado ao côndilo por fora para dentro, depois a placa em forma de “Y” é fixada de cabeça para baixo ao lado dorsal do úmero distal; a epífise e os côndilos humerais mediais e laterais são fixados, os pinos do corte são removidos conforme apropriado, o nervo ulnar é devolvido à sua posição original ou anterior (todos os 8 casos de lesão do nervo ulnar foram explorados e movidos para a frente) O nervo ulnar foi colocado na sua posição original ou anterior (todos os 8 casos de lesão do nervo ulnar foram explorados e avançaram).
1.3 Gestão pós-operatória
A drenagem foi colocada durante 24 horas e iniciaram-se as contracções musculares pós-operatórias com extensão do punho e actividades activas e passivas suaves.
1.4 Resultados
Todos os pacientes deste grupo foram acompanhados durante 2 a 10 meses, com uma média de 6 meses. Todas as fracturas cicatrizaram sem complicações tais como miosite ossificante, neurite ulnar retardada, falha de fixação interna, etc. De acordo com o sistema de pontuação Cassebaum modificado (excelente: 15 graus de extensão do cotovelo; 130 graus de flexão do cotovelo, sem sintomas na articulação do cotovelo; bom: 30 graus de extensão do cotovelo; 120 graus de flexão do cotovelo, ou sintomas subjectivos na articulação do cotovelo; aceitável: 40 graus de extensão do cotovelo (flexão do cotovelo 90-120 graus, com sintomas na articulação do cotovelo; pobre: extensão do cotovelo 40 graus, flexão do cotovelo <90 graus). Eficácia: 10 casos eram excelentes, 1 caso era bom, 1 caso podia ser, e 0 casos eram pobres, com uma excelente taxa de 96% e resultados satisfatórios.
2 Discussão
2.1 A necessidade e o momento da cirurgia
A superfície coronal do úmero distal é fina, e há fossa coronal e ninho de falcão à frente e atrás respectivamente, pelo que a fractura nesta área é fortemente cominutiva e difícil de tratar; especialmente a fractura cominutiva intercondiliana, devido aos diferentes tamanhos das peças ósseas partidas, há frequentemente rotação e deslocamento de separação, o que é difícil de tratar; se o reposicionamento e fixação forem deficientes, a estrutura e função da articulação do cotovelo será seriamente afectada na fase posterior, apenas para restaurar a integridade da superfície articular do úmero distal, reconstruir as colunas laterais interna e externa Só restabelecendo a integridade da superfície articular umeral distal e reconstruindo o triângulo equilátero formado pelas colunas medial e lateral e o tálus é que se pode restabelecer a estabilidade intrínseca da articulação e criar as condições para a recuperação funcional. O reposicionamento cirúrgico e uma forte fixação são necessários para satisfazer as necessidades do exercício funcional pós-operatório precoce, para maximizar a restauração da função do cotovelo e para reduzir a taxa de incapacidade[2]. Quanto mais cedo a cirurgia, melhor. A cirurgia deve ser realizada dentro de 6-8 horas, tanto quanto possível para evitar o inchaço do membro afectado, ou mesmo a formação de bolhas, atrasando o momento da cirurgia.
2.2 Selecção da abordagem cirúrgica
A aba “língua” do músculo triceps brachii pode ser aberta para revelar o músculo triceps brachii, embora possa evitar a osteotomia da mandíbula do falcão, mas os danos no músculo triceps brachii são grandes e insuficientes para o revelar, o que torna difícil o restabelecimento correcto e a fixação fiável da articulação, e o tempo de travagem é longo, o que não favorece o movimento precoce da articulação. A abordagem da osteotomia do falcão ulnar tem uma exposição adequada do úmero distal e é conducente a uma revisão directa e fixação de fracturas cominutivas. Devido ao método específico de osteotomia e fixação, a força de fixação é superior à tensão da sutura tendinosa, que pode suportar o movimento precoce da articulação, prevenir a rigidez articular e facilitar a recuperação da função articular. Portanto, o autor acredita que a abordagem da osteotomia do falcão-olho é a abordagem ideal para a fixação interna de fracturas intercondilianas do úmero.
2.3 Selecção de materiais de fixação interna
Há muitos métodos de fixação interna para fracturas intercondilares do úmero, e os materiais de fixação interna comummente utilizados incluem pinos de Kirschner, parafusos de tensão de banda de tensão e placas duplas [3]. A fixação tradicional do pino de Kirschner sofre de fixação deficiente, vagueio do pino, estabilidade deficiente, incapacidade de realizar exercícios funcionais precoces após a cirurgia, e mais tarde leva a complicações como a artrofibrose e a anquilose articular, o que limita a função da articulação do cotovelo [4]. Um único parafuso de tensão é difícil de fixar fracturas supracondilianas e tem pouca estabilidade; a placa dupla AO coloca uma placa reconstruída e uma placa tubular de 1/3 nos lados lateral e medial respectivamente, que expõe mais do côndilo medial, causa danos pesados e é propensa a danificar o nervo ulnar, e os parafusos de placa dupla são propensos ao fenómeno de “combate”. Os autores utilizaram uma placa em Y para o tratamento das fracturas condilares do úmero, o que evita as deficiências acima mencionadas e proporciona uma abordagem posterior simples, encurtando significativamente o tempo operatório, reduzindo os danos dos tecidos moles e facilitando a recuperação da função do cotovelo. A placa de liga de titânio é biocompatível, pode ser moldada à vontade, adapta-se à morfologia do úmero distal e adere bem; o desenho simétrico da placa em forma de Y facilita a distribuição uniforme de tensão no côndilo medial do úmero, tem forte resistência à torção, e a pequena distância do furo da placa permite a colocação de mais parafusos na epífise do que a placa dupla AO. No teste de extensão posterior, tanto a placa em Y como a placa lateral foram ligeiramente piores do que a placa dupla medial e lateral, mas a diferença não foi significativa; no teste de torção, a placa em Y e as placas duplas medial e lateral foram significativamente melhores do que a placa lateral, e a placa em Y foi ligeiramente melhor do que a placa dupla. Portanto, a fixação da placa em Y das fracturas supracondilianas e intercondilianas do úmero pode proporcionar estabilidade suficiente para fixar a intercondiliana, supracondiliana e até à haste umeral como uma única unidade e desempenhar um forte efeito de fixação. Isto permite uma deficiência funcional precoce da articulação do cotovelo para facilitar a recuperação funcional precoce.
2.4 Precauções
Deve-se ter o cuidado de proteger o nervo ulnar durante a exposição cirúrgica, e o nervo ulnar deve ser colocado para trás ou para a frente após a cirurgia, dependendo da situação entre a placa e o nervo para evitar a neurite ulnar. Qualquer pessoa com sintomas pré-operatórios de lesão do nervo ulnar e exploração intra-operatória do nervo ulnar com contusão deve ter o nervo ulnar movido para a frente após a cirurgia para facilitar a recuperação do nervo ulnar. Em dois casos de lesão do nervo ulnar neste grupo, o nervo ulnar foi rotineiramente deslocado anteriormente após a cirurgia e ambos recuperaram no prazo de 3 meses. A largura do transporte do úmero deve ser mantida, especialmente para as fracturas C3, removendo pequenos fragmentos ósseos intra-articulares que interferem com a fixação. O procedimento deve ser suave para minimizar o desbridamento dos tecidos moles e para evitar a formação de fibrose em torno da articulação nas fases posteriores, resultando na contractura do cotovelo. O exercício funcional precoce deve ser apropriado e pode basear-se em actividades activas, complementadas por actividades passivas, com a flexão do cotovelo como suporte e a extensão do cotovelo como suplemento, tendo em conta a rotação do antebraço. A extensão forçada e a flexão e o movimento forçado podem causar hemorragia e fibrose, aumentando a irritação da articulação e limitando o seu movimento.